實(shí)驗(yàn)課糖尿病課件

1、糖 尿 病 Diabetes Mellitus,三峽大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科王 薇,一、概 念 及 概 況,胰島素是由胰腺β細(xì)胞分泌的，體內(nèi)唯一有降低血糖作用的激素糖尿?。╠iabetes mellitus)是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、以及水和電解質(zhì)代謝的紊亂。久病可引起多系統(tǒng)臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織的功能不

2、全和衰竭。,,,,二、糖 尿 病 的 分 型,,（一）1 型 糖 尿 病,指由于胰島β細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：免疫介導(dǎo)1型糖尿?。喊卑l(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機(jī)制參與發(fā)病的1型糖尿病，后者又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）。特發(fā)型1型糖尿?。菏窃谀承┤朔N（如美國(guó)黑人及南亞印度人）所見(jiàn)的特殊類(lèi)型。,,（二）2型糖尿病,指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主伴

3、胰島素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改變表明其異質(zhì)性，其發(fā)病可能包含多種病因。,,（三）特殊類(lèi)型糖尿病,線粒體基因突變糖尿?。耗赶颠z傳、起病早、常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害、病程中常最終需用胰島素治療青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）：發(fā)病年齡小于25歲；無(wú)酮癥傾向，進(jìn)展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律,胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)感染不常見(jiàn)的免疫

4、介導(dǎo)糖尿病伴糖尿病的其他遺傳綜合征,（四）妊娠糖尿?。℅DM）,指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為妊娠糖尿病。,三、病因和發(fā)病機(jī)制,（一）1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制－6個(gè)階段,1、遺傳易感性：2個(gè)糖尿病易感基因HLA－DQ和DR編碼基因。2、啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)：在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)。,

5、3、免疫學(xué)異常：出現(xiàn)自身抗體。 ICA：陽(yáng)性率80%，持續(xù)時(shí)間短。 IAA：陽(yáng)性率40-50%，特異性低 GAD：陽(yáng)性率60-96%，特異，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。4、進(jìn)行性胰島β細(xì)胞功能喪失5、臨床糖尿病：殘存β細(xì)胞<10%。6、胰島β細(xì)胞完全被破壞。,,（二）2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制－4個(gè)階段,1、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。 環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2、胰島素抵抗及胰島素分泌

6、異常： 胰島素抵抗 高胰島素血癥 血糖升高 胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時(shí)相 分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3、糖耐量減低（IGT）/空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）4、臨床糖尿病,,,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,四、臨 床 表 現(xiàn),代謝紊亂癥狀群： 三多一少：多飲、多尿、多食和消瘦 皮膚瘙癢，外陰瘙癢 視力模糊并發(fā)癥或伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致無(wú)癥狀

7、，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高,,五、并 發(fā) 癥,（一）急 性 并 發(fā) 癥,1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、 乳酸酸中毒2、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染 真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死、肺結(jié)核,,（二）慢 性 并 發(fā) 癥,1、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、眼部其它病變5、糖尿病足,1、大血管病變： 動(dòng)脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化（下肢疼

8、痛、感覺(jué)異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導(dǎo)致截肢）。,2、微血管病變： 管腔直徑小于100微米以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌,糖尿病腎?。好?xì)血管間腎小球硬化癥，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 3種病理類(lèi)型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性 彌漫性腎小球硬化：無(wú)特異性，最常見(jiàn)

9、 對(duì)腎功能影響最大 滲出性病變：無(wú)特異性 糖尿病腎病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）,糖尿病腎病的分期,I期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但運(yùn)動(dòng)后升高III期：早期腎病 UAER 20-200μg/min（正常200μg/min，即>300mg/24h， 相當(dāng)于尿蛋白總

10、量>0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。,糖尿病視網(wǎng)膜病變：10年以上出現(xiàn) 失明的常見(jiàn)原因－視網(wǎng)膜脫離 背景性或非增殖性病變 增殖性病變糖尿病心肌病：心肌廣泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起,3、神經(jīng)病變：周?chē)窠?jīng)病變：對(duì)稱性，肢端感覺(jué)異常：手、襪套狀分布，麻木、針刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺(jué)過(guò)敏、靜

11、息痛。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：肌無(wú)力、肌萎縮（手、足、大腿?。?、癱瘓。腦神經(jīng)病變：少見(jiàn)動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、排汗異常等。,4、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等5、糖尿病足：足部感染、潰瘍、深層組織破壞。,,,六、實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,（一）尿糖測(cè)定：受腎糖閾( >8.88 mmol/L )的影響。（二）血葡萄糖測(cè)定：診斷主要依據(jù) 血漿、血清血糖

12、較全血血糖高15%。 靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.0 mmol/L 血糖儀：毛細(xì)血管全血。（三）葡萄糖耐量試驗(yàn)： OGTT: 成人口服75克葡萄糖，120分鐘后 取血測(cè)定血糖水平（四）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA） 測(cè)定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。FA反映 2-3周血糖水平。,（五）胰島β細(xì)胞功能－胰島

13、素和C肽測(cè)定 空腹胰島素5-20mU/L 胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為正常的5-10倍，3-4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。2型糖尿病患者高峰延遲。 C肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能。,七、診斷及鑒別診斷,（一）糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)（1999 WHO）,T2DM的自然進(jìn)程,（二）鑒 別 診 斷,1、尿糖陽(yáng)性的鑒別診斷： ○腎糖閾降低 ○甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

14、 ○胃大部切除術(shù)后 ○彌漫性肝病 ○應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多 ○非葡萄糖糖尿2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿病,1、2型糖尿病的鑒別,1型糖尿病 2型糖尿病起病年齡 青少年發(fā)病40歲起病方式 多急劇，少數(shù)緩起

15、 緩慢而隱襲癥狀 常典型，消瘦 不典型或無(wú)癥狀，肥胖急性并發(fā)癥 自發(fā)性酮癥傾向 酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 微血管病變?yōu)橹?大血管病變?yōu)橹?胰島素及C肽 低下或缺乏

16、 峰值延遲或不足自身抗體 多陽(yáng)性 常為陰性胰島素治療反應(yīng) 依賴外源性胰島素 生存不依賴胰島素，應(yīng)用 生存，對(duì)胰島素敏感 時(shí)對(duì)胰島素抵抗,八、糖尿病的治療,原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝

17、紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和藥物治療。,,[一]飲食治療：基礎(chǔ)治療措施，長(zhǎng)期嚴(yán)格堅(jiān)持 1. 總熱量：理想體重×25-40kcal 理想體重（kg）＝身高（cm）－105 2. 碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g. 蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動(dòng)物蛋白1/3以上。 產(chǎn)熱4kcal/g。

18、脂肪：占30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,糖尿病的飲食治療,降低血糖為目標(biāo)的治療飲食治療模型,,糧食、豆類(lèi)等40％,,,,油、鹽、糖等 10％,肉、魚(yú)、蛋、奶等 20％,蔬菜、水果等 30％,[二]口服藥物治療（一）胰島素促泌劑 1、磺脲類(lèi)降糖機(jī)理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性用藥原則：從小劑量開(kāi)始。適應(yīng)證：

19、2型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無(wú)顯效，與胰島素合用。禁忌證：1型糖尿??；2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酸中毒、肝腎功能不全、合并妊娠以及大手術(shù)等應(yīng)激情況。原發(fā)失效和繼發(fā)失效,副作用：低血糖；消化道反應(yīng)、肝功能損害、白 細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等,2、非磺脲類(lèi)：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,（二）雙胍類(lèi)：二甲雙胍 1、作用機(jī)制： 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；

20、 抑制糖異生及糖元分解； 血糖正常時(shí)無(wú)降糖作用，不引起低血糖。 2、適應(yīng)證：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病 3、禁忌證：缺血缺氧性疾病患者－乳酸中毒 4、副作用：胃腸道反應(yīng)；過(guò)敏反應(yīng)； 促進(jìn)無(wú)氧糖酵解－產(chǎn)生乳酸。,（三）α葡萄糖苷酶抑制劑 1、機(jī)理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶 2、適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐

21、 后血糖升高者。 3、禁忌證：胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦女、 兒童。 4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣增多。 5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血 糖時(shí)，直接應(yīng)用葡萄糖。,（四）噻唑烷二酮（TZD）類(lèi)藥物 1、機(jī)制：增加靶組織對(duì)胰島素的敏感性 2、適應(yīng)證：2型糖尿病尤其胰島素抵抗患者。 3、副作用：肝臟損害、水鈉潴留、膀胱癌。,[

22、三]胰島素治療 1、適應(yīng)證： 1型糖尿?。?糖尿病急性并發(fā)癥； 合并重癥感染、心腦血管意外； 嚴(yán)重微血管病變； 手術(shù)； 妊娠和分娩； 降糖藥治療無(wú)顯效； 繼發(fā)性糖尿病。,2、胰島素（Insulin）制劑類(lèi)型 速效（短效、正規(guī)）、中效、長(zhǎng)效胰島素

23、 類(lèi)型 起效 高峰 持續(xù) RI 0.5 h 2-4h 6-8h NPH 1-3h 6-12h 18-26h PZI 3-8h 14-24h 28-36h,3、胰島素不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)：心慌、出汗、饑餓感、精神癥狀、昏迷過(guò)

24、敏：皮膚瘙癢、皮疹。脂肪營(yíng)養(yǎng)不良水腫視力模糊,空腹高血糖,夜間胰島素不足黎明現(xiàn)象Somogyi效應(yīng),糖尿病酮癥酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA,一、誘發(fā)因素,1型糖尿病患者有自發(fā)傾向。2型糖尿病患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當(dāng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。,二、酮癥酸中毒的病理生理,（一）酸中毒 脂肪動(dòng)員和分解 脂肪酸 酮體 酮體包括：乙酰乙酸、β羥丁酸

25、和丙酮 酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（二）嚴(yán)重失水 ●血糖升高，滲透性利尿 ●腎、肺排出酮體帶走水分 ●酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失 ●厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少,（三）電解質(zhì)平衡紊亂 K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失血鉀：由于酸中毒情況下K由細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外， 以及血液濃縮，導(dǎo)致血鉀不低，甚至升高。低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應(yīng)用，使細(xì)胞

26、 外鉀進(jìn)入胞內(nèi)，引起嚴(yán)重低血鉀,（四）周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 失水導(dǎo)致的血容量減少和酸中毒導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。（五）中樞神經(jīng)功能障礙 失水、循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫。,三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),1、多尿，極度煩渴、乏力2、惡心、嘔吐、食欲減退3、深大呼吸、呼氣中爛蘋(píng)果味（丙酮）4、脫

27、水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷5、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。6、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性 2、血糖：16.7-33.3 mmol/L 血酮體升高 血pH值<7.35 CO2結(jié)合力下降 血WBC升高,五、酮癥酸中毒的防治,（一）補(bǔ)液：首要、關(guān)鍵措施 補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度，通常按體重10

28、%計(jì)算 液體選擇：生理鹽水，血糖下降至13.9mmol/L后，改 用5%葡萄糖；休克者，可考慮使用膠體溶液 速度：最初2小時(shí)內(nèi)：1000-2000ml 8小時(shí)內(nèi)：補(bǔ)液總量的2/3（3000－4000ml） 24小時(shí)內(nèi)：完成補(bǔ)液總量（4000－8000ml）,（二）胰島素治療,小劑量胰島素治療：0.1U/kg.h （5-6U/h） 血清胰島

29、素濃度維持在100-200μU/ml 有效抑制脂肪分解和酮體生成的最大 效應(yīng)，而促進(jìn)K離子轉(zhuǎn)運(yùn)的作用較弱。給藥方式： 持續(xù)靜脈滴注－－最常用 間歇靜脈注射，間歇肌肉注射首次負(fù)荷量：10-20U，靜脈注射。血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L為宜，不宜過(guò)快。,（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),嚴(yán)重酸中毒危害：胰島素不敏感，外周血管擴(kuò)張，

30、 抑制心肌收縮，誘發(fā)心率失常常規(guī)補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。如有尿（>40ml/h），治療 開(kāi)始就補(bǔ)鉀。慎重補(bǔ)堿：pH > 7.1，無(wú)需補(bǔ)堿。 pH < 7.1，補(bǔ)堿，5%NaHCO3，將pH值升 至7.2既可。補(bǔ)堿過(guò)快，CO2彌撒入腦，而HCO3彌撒力較弱，加重腦細(xì)胞酸中毒，引起腦水腫。,（四）去除誘因，對(duì)癥治療,1、去除誘

31、因：感染最常見(jiàn)。2、對(duì)癥治療： 休克 心衰及心率失常 腎功能衰竭：主要死亡原因 腦水腫 胃腸道表現(xiàn)：嘔吐,高滲性非酮癥糖尿病昏迷Hyperosmolar nonketotic diabetic coma,內(nèi)科急癥多見(jiàn)于老年人，50-70歲2/3患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史死亡率高，40%以上。,一、誘因：感染、胰腺炎、胃腸炎、

32、腦血管意外、腎 臟疾患、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻 滯劑等。二、發(fā)病原因：未闡明三、臨床表現(xiàn) 多尿、多飲、食欲減退 精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、抽搐、昏迷。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：>33.3mmol/L（600mg/L）血鈉：升高，超過(guò)155mmol/L血漿滲透壓升高：超過(guò)350mmol/L 2×（Na＋K）＋Glu + BUN血漿有效滲透

33、壓：超過(guò)320mmol/L 2×（Na＋K）＋Glu尿酮體：陰性五、診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,六、治療：與酮癥酸中毒相似1、補(bǔ)液：嚴(yán)重失水，超過(guò)體重的12%。 液體選擇：生理鹽水，同時(shí)胃管注水。 0.45%鹽水：血漿滲透壓下降過(guò)快， 引起腦水腫以及溶血的危險(xiǎn)。 膠體溶液：休克時(shí)可使用。 血糖 &l