（中醫(yī)資料）附子為百藥之長(zhǎng)下——附子用法述略

1、壺天漫筆35收稿日期:20041019作者簡(jiǎn)介:張存悌(1947)男遼寧沈陽(yáng)人主任醫(yī)師學(xué)士研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腫瘤和疑難病癥。附子為百藥之長(zhǎng)(下)———附子用法述略張存悌(沈陽(yáng)抗癌止痛研究所遼寧沈陽(yáng)110011)關(guān)鍵詞:附子用法醫(yī)話中圖分類號(hào):R249176文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):10001719(2004)121049023常用配伍四逆湯是以附子為主的代表方劑附子與干姜、甘草配伍其生物堿發(fā)生化學(xué)變化毒性大大降低。此是附子的最重要配伍又

2、稱“仲景附子配伍法”?？蓟鹕衽芍T家如吳佩衡、范中林等用附子時(shí)最常見(jiàn)的配方就是四逆湯吳佩衡更經(jīng)常加入肉桂稱為“回陽(yáng)飲”。唐孫思邈在《千金要方》中創(chuàng)溫脾湯將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐功在溫補(bǔ)脾陽(yáng)攻下冷積這是對(duì)張仲景大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎療效很好。宋陳自明《婦人良方大全》中的參附湯為回陽(yáng)固脫的代表方劑是搶救心力衰竭的主方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯被后世立為益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的主方。近年來(lái)中藥新劑型不斷涌

3、現(xiàn)以附子為主的新制劑就有參附注射液(紅參、附子)、參附青注射液(紅參、附子、青皮)、芪附注射液(黃芪、附子)、四逆湯注射液(附子、干姜、炙甘草)等。張景岳依“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之旨創(chuàng)右歸飲、右歸丸將附子、肉桂與熟地、枸杞、山茱萸等相伍被推為調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的代表方劑。明陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)》中立回陽(yáng)救逆湯方中既有回陽(yáng)救逆的附子、干姜、肉桂又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草還有麝香增強(qiáng)了溫通開(kāi)竅作用。王清任所創(chuàng)的急救回陽(yáng)湯將附

4、子、干姜與桃仁、紅花配伍誠(chéng)為回陽(yáng)救逆法與活血化瘀法組方的典范為治療心衰、挽救生命開(kāi)拓了一條新路。高手能把附子馴服得俯首聽(tīng)命用它的退陰回陽(yáng)之功起死回生之力追復(fù)散失之元陽(yáng)收到立桿見(jiàn)影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙他說(shuō):“我用附子可任我指使要它走哪條經(jīng)就走哪條經(jīng)要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在于藥物的配伍與監(jiān)制引經(jīng)與佐使?！逼涑Ｒ?jiàn)配伍如附子加磁石溫陽(yáng)加潛鎮(zhèn)是其最常見(jiàn)配伍十有七八既具強(qiáng)壯之功又能抑制虛性興奮附子加棗仁興奮加鎮(zhèn)靜辛通加酸收能調(diào)

5、節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂治心動(dòng)過(guò)速、早搏有效附子加知母辛熱加甘寒有溫潤(rùn)作用可治熱性病心陽(yáng)不振而兼口渴欲飲者。更奇者他還把石膏與附子同時(shí)使用一以清熱一以扶陽(yáng)使其各行其道。對(duì)濕溫傷寒(腸傷寒)癥見(jiàn)高熱、神昏舌黑唇黑也用附子但與地黃配伍。很顯然這些配伍都是仲景從未用過(guò)的頗有創(chuàng)見(jiàn)。姜春華先生亦善用附子認(rèn)為許多慢性疑難雜病尤其是慢性炎癥用常法清熱解毒不效原因在于久病體虛而濕熱火毒不解。他從仲景烏梅丸、苡附敗醬散諸方寒溫并用得到啟發(fā)打破常規(guī)溫清并

6、用補(bǔ)瀉兼施體病同治亦為善用附子大家。何紹奇先生用附子時(shí)多加生姜30g蜂蜜50g可以減低毒性。半夏、附子同用的機(jī)會(huì)很多但歷來(lái)有不同意見(jiàn)。近代習(xí)慣及當(dāng)今教材多認(rèn)為半夏附子相反而不能配伍應(yīng)用。蓋其源起于烏頭反半夏、栝樓、貝母、白芨、白蘞之說(shuō)為古代“十八反”之一。但并沒(méi)說(shuō)半夏、栝樓等反附子。川烏系附子的母頭但這是兩味藥說(shuō)附子也反半夏、栝樓等便是“株連”了。何況烏頭半夏同用在醫(yī)圣張仲景已開(kāi)先例?！督饏T要略》治虛寒腹痛的附子粳米湯由附子、半夏、粳米

7、、甘草、大棗組成。葉橘泉教授評(píng)附子粳米湯謂半夏“去胃之積水”該方之妙就在“附子半夏相伍”“二者缺一效即不佳”。半夏附子配用歷有記載如《千金方》之半夏湯、附子五積散《證治準(zhǔn)繩》之小半夏湯《張氏醫(yī)通》之附子散等等均是半、附同用。姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過(guò)半夏反附子之說(shuō)。另?yè)?jù)陳馥馨統(tǒng)計(jì)在《普濟(jì)方》和《全國(guó)中藥成藥處方集》中含十八反組對(duì)的共411方以半夏配附子方數(shù)最多達(dá)163方可見(jiàn)其配伍應(yīng)用的普遍性了。4附子煎法吳佩衡用附

8、子必久煎3小時(shí)后先嘗半小時(shí)后9401第31卷第11期2004年11月遼寧中醫(yī)雜志LIAONINGJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEVol.31No.11Nov.2004?19952005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.Ltd.Allrightsreserved.不麻口才與它藥同煎服之。他用附子特點(diǎn)有三:一是用炮制附子二是與干姜、上肉桂(研末泡水沖入)配伍使用三是久煎(大劑量

9、煎3小時(shí)以上)。四川龔志賢:“附子重在煮透煮至入口不麻就無(wú)毒性反應(yīng)了。余用制附片30g以上者必須先先煮一小時(shí)用量在60g者必須先煮2小時(shí)以上以入口不麻為度?！眲⒚袷?“炮用附子先煎一時(shí)生用附子先煎三時(shí)必依時(shí)煎足否則發(fā)麻令人不安?！痹趶?qiáng)調(diào)運(yùn)用附子治痿的同時(shí)提出絕不容有陰凝寒涼之藥摻雜其間認(rèn)為“已成痿辟足者再以清涼為治即可礙陽(yáng)明運(yùn)化之機(jī)致生氣日促痿疾難愈矣?！贝髣┝坑酶阶颖仨毾燃?～3小時(shí)以上再入它藥同煎這已經(jīng)成為多數(shù)醫(yī)家共識(shí)。實(shí)驗(yàn)證明附子

10、經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后烏頭堿水解為烏頭原堿其毒性顯著降低。有資料表明附子經(jīng)加熱處理后毒性僅為原來(lái)的1200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。(見(jiàn)呂蘭薰等《常用中藥藥理》)。但也有人提出異議四川萬(wàn)縣地區(qū)楊德全稱:歷代本草都認(rèn)為附子有毒內(nèi)服需制后久煎否則容易中毒。余遵前賢所言凡用附子必先煎1小時(shí)以上“但所獲效果極差”如曾治一少陰陰盛陽(yáng)衰證急投四逆湯癥情依然如故。余苦苦暝思《傷寒論》四逆湯方后注云:“上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服?！敝倬懊魇舅?/p>

11、由3升熬至1升二合表明時(shí)間不長(zhǎng)并末先煎。遂以原方2劑諸藥同煎015小時(shí)藥后效如桴鼓。因此使用制附子小劑量(15～20g)不需先煎久煎與它藥同煎30min即可經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用“未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象而且療效較好?！碑?dāng)然大劑量使用時(shí)仍以先煎久煎為好(《中醫(yī)雜志》1987年12期)。云南王慕尼先生也認(rèn)為:附子煎法仲景雖未明訓(xùn)但聯(lián)系整個(gè)《傷寒雜病論》262方用今天的話說(shuō)也就是配合他藥同時(shí)水煎。凡是大劑量用附子者都是垂危至極的病人在這緊急情況下再煮四五小時(shí)又

12、怎能救急王慕尼經(jīng)驗(yàn)是附子的劑量以年齡分4個(gè)等級(jí)2～5歲用5g6～9歲用10g10～15歲(及60歲以上)用15g16歲以上成人用20g。凡用附子的方劑附子均與其他藥同時(shí)下鍋加冷水用中火煎煮15～20min后即可服第1次以后2、3、4次的煎服法依然同上為了急救方便可先服粉劑繼服湯劑加粉劑。具體步驟:將附片用細(xì)砂炒炮研細(xì)粉備用。凡遇身涼脈絕的垂危病人急將附片粉5g開(kāi)水沖服與此同時(shí)另用復(fù)方煎劑回陽(yáng)固脫益氣救急這是治療急證的有效方法(《長(zhǎng)江醫(yī)話

13、》“附子煎藥方法談”)。5注意事項(xiàng)研究已知附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用但其毒性甚大其毒性主要是對(duì)神經(jīng)與心臟的損害。中毒時(shí)間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn)長(zhǎng)者1～2小時(shí)左右。開(kāi)始見(jiàn)口唇、舌及肢體發(fā)麻繼之惡心嘔吐煩躁不安進(jìn)而昏迷四肢及頸部肌肉痙攣呼吸急促肢冷脈弱血壓及體溫下降心律不齊多發(fā)性室性早搏嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過(guò)量及飲用附子(包括烏頭)酒制劑等。511怎

14、樣避免附子中毒有人提出:①必須用炮制過(guò)的附子禁用生品②嚴(yán)格掌握適應(yīng)證不可隨意使用含有附子的單驗(yàn)方(特別是含有烏頭的中成藥)③嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí)用18～27g溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣時(shí)用9～18g用于寒熱夾雜、蟲(chóng)積寒聚時(shí)用6～9g。④大劑量用附子必須先水煎1～3h以上再入它藥同煎。實(shí)驗(yàn)證明附子經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后烏頭堿水解為烏頭原堿其毒性顯著降低。有資料表明附子經(jīng)加熱處理后毒性僅為原來(lái)的1200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮

15、后不被破壞(見(jiàn)呂蘭薰等《常用中藥藥理》陜西科技出版社1979年12月版)。512使用附子的“五禁”和藥后“三問(wèn)”由潘青海先生提出以便準(zhǔn)確掌握附子的使用。五禁———面赤舌紅苔黃燥譫狂心煩亂尿短赤脈數(shù)實(shí)。這5種臨床表現(xiàn)為陽(yáng)熱實(shí)證絕對(duì)不能用附子。但臨證要與假熱證區(qū)別如面紅如妝語(yǔ)言重復(fù)而低微脈浮大無(wú)根等這些是虛陽(yáng)上越證亦稱戴陽(yáng)癥可以用附子引火歸原。三問(wèn)是:服后睡眠、小便、動(dòng)靜三方面的變化如三癥亢進(jìn)則附子減量或停用。即病人服用附子后睡眠安然尿量增

16、多活動(dòng)自如而無(wú)躁動(dòng)不安狀為正常反應(yīng)。反之則應(yīng)考慮為附子的禁用病證。這“五禁”和藥后“三問(wèn)”確實(shí)具有指導(dǎo)價(jià)值。513附子中毒解救方法①用高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃②以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者(心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯)用阿托品對(duì)異位心律失常(室早、室速)明顯者則應(yīng)用利多卡因如兩者皆有可同用之③電擊轉(zhuǎn)復(fù)④相應(yīng)對(duì)癥治療⑤中藥解救方為:金銀花30g綠豆100g生甘草60g水煎內(nèi)服或蜂蜜內(nèi)服每次120g必要時(shí)可服至500g。編輯:李立歡迎您使用本刊電子郵箱