（中醫(yī)資料）附子為百藥之長(zhǎng)上——附子用法述略

1、壺天漫筆34收稿日期:20040810作者簡(jiǎn)介:張存悌(1947)男遼寧沈陽(yáng)人主任醫(yī)師學(xué)士研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腫瘤和疑難病癥。附子為百藥之長(zhǎng)(上)———附子用法述略張存悌(沈陽(yáng)抗癌止痛研究所遼寧沈陽(yáng)110011)關(guān)鍵詞:附子應(yīng)用劑量醫(yī)話中圖分類號(hào):R249176文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):10001719(2004)11095802附子被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火要藥明張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為“藥中四維”。古稱禮義廉恥為國(guó)之四維言為立國(guó)安邦

2、之要藥中四維即治病保命要藥?；鹕衽舍t(yī)家祝味菊則稱附子“為百藥之長(zhǎng)”一語(yǔ)道盡附子重要性。但附子大熱藥性峻烈而且有毒應(yīng)用起來(lái)不無(wú)顧忌本文擬對(duì)附子的應(yīng)用作一探討。1應(yīng)用指征仲景為善用附子第一人《傷寒論》中用附子者有20方37條《金匱要略》中用附子有11方16條。其用附子的指征主要是“少陰病脈微細(xì)但欲寐”強(qiáng)調(diào)了脈、神兩點(diǎn)此為附子應(yīng)用綱領(lǐng)后世演繹出的一切用藥指征概未離此。此外仲景還強(qiáng)調(diào)了“小便色白”亦是少陰病特點(diǎn)《傷寒論》:“若小便色白者少陰病形

3、悉具?！眳怯挚舍屧?“凡陽(yáng)證似陰外寒而內(nèi)必?zé)峁市”阊喾碴幾C似陽(yáng)者格陽(yáng)之證也上熱下寒故小便清白但以小便赤白為據(jù)以此推之萬(wàn)不失一?！蹦暇┲嗅t(yī)學(xué)院黃煌先生長(zhǎng)期研究《傷寒論》總結(jié)出“附子證”和“附子脈”頗感切當(dāng):①精神萎靡嗜臥欲寐②畏寒四肢厥冷尤其下半身、膝以下清冷③附子脈———脈微弱(脈形極細(xì)按之若有若無(wú))沉伏(重按至骨方能按到)細(xì)弱(脈細(xì)如絲無(wú)力)或脈突然浮大而空軟無(wú)力。筆者以“微”(脈微細(xì))、“萎”(精神萎靡)、“畏”(畏寒)3字概括之

4、。當(dāng)代傷寒名家陳慎吾(1897—1972)先生認(rèn)為腎陽(yáng)虛以尺脈微為鑒定要點(diǎn)。臨床實(shí)際并非如此簡(jiǎn)單絕非都是單純的“陰象”“陰色”而可能陰陽(yáng)錯(cuò)雜寒熱混淆真假難辨。這就需要鑒別真假寒熱陰證陽(yáng)證此乃應(yīng)用附子的看門功夫“火神派首領(lǐng)”鄭欽安所謂“功夫全在陰陽(yáng)上打算”一語(yǔ)道盡其義。他在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分皻J安用藥金針”中說(shuō):“予考究多年用藥有一點(diǎn)真機(jī)與眾不同。無(wú)論一切上中下諸病不同男婦老幼但見(jiàn)舌青滿口津液脈息無(wú)神其人安靜唇口淡白口不渴即渴而喜熱飲二便自利

5、者即外現(xiàn)大熱身疼頭痛目腫口瘡一切諸癥一概不究用藥專在這先天立極真種子上治之百發(fā)百中。若見(jiàn)舌苔干黃津液枯槁口渴飲冷脈息有神其人煩躁即身冷如冰一概不究專在這先天立極之元陰上求之百發(fā)百中?！痹颇蠀桥搴饪偨Y(jié)了陰陽(yáng)辨證十六字訣頗切實(shí)用:陰證———身重惡寒目瞑嗜臥聲低息短少氣懶言。兼見(jiàn)口潤(rùn)不渴或喜熱飲口氣不蒸手。陽(yáng)證———身輕惡熱張目不眠聲音洪亮口臭氣粗。兼見(jiàn)煩渴喜冷飲口氣蒸手。其中“兼見(jiàn)口潤(rùn)不渴或喜熱飲口氣不蒸手”與“兼見(jiàn)煩渴喜冷飲口氣蒸手”亦十

6、分重要吳佩衡有時(shí)即是根據(jù)“渴喜熱飲”或“口氣不蒸手”之癥而斷為陰證投用附子而起大癥切切不可小瞧。上海徐小圃先生亦善用附子其用附子指征是:神疲面色白肢清脈軟尿清便溏。臨床只需抓住一二主證即可放手使用。尤其小便清長(zhǎng)者常重用附子如小便量少者則改用肉桂。他指出:陽(yáng)虛證端倪既露變幻最速如疑懼附子辛熱舉棋不定必待少陰證悉具而后用往往貽噬臍莫及之悔。筆者認(rèn)為這一點(diǎn)提示十分重要值得玩味。四川范中林先生尤其重視舌象凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡舌體胖或有齒痕舌苔白

7、膩、灰膩、白滑者即舌無(wú)熱象者均為附子或四逆湯的使用指征不失為一大特色。黃煌先生提出臨床難以辨認(rèn)附子證時(shí)考察一下病人體質(zhì)是有價(jià)值的。據(jù)此筆者從神色形態(tài)及平素感覺(jué)入手歸納了判斷陰寒體質(zhì)與陽(yáng)熱體質(zhì)的綱領(lǐng):①陰寒體質(zhì):神———精神萎靡目光無(wú)神面帶倦容。色———面色晦黯或黯黃無(wú)光澤。形———形體偏胖肌肉偏松或有浮腫。態(tài)———喜靜厭動(dòng)容易疲倦但欲寐。平素表現(xiàn)———畏寒喜溫四肢發(fā)涼或腰以下涼冷。大便偏溏小便清長(zhǎng)。口和或喜熱飲。②陽(yáng)熱體質(zhì):神———亢奮

8、、易煩躁焦慮失眠多夢(mèng)。色———面色潮紅或紅黑有油光目睛充血、多眵唇紅。形———偏瘦體格較強(qiáng)健。態(tài)———亢奮、好動(dòng)。平素感覺(jué)———口干口苦喜涼惡熱喜冷飲。皮膚常有瘡癤。便干小便短赤。惲鐵樵先生對(duì)傷寒理論有許多獨(dú)特見(jiàn)解尤對(duì)少陰寒化證運(yùn)用附子積累了很多經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為少陰寒化證急用附子的關(guān)鍵在于掌握辨證要點(diǎn)和時(shí)機(jī)對(duì)附子的應(yīng)用提出了3條辨證依據(jù)。①辨脈:以“脈硬有汗”為特征。少陰寒化證是心腎陽(yáng)虛寒邪偏盛通常以“脈微細(xì)”或“脈沉而微細(xì)”為主要脈象。而

9、“脈硬”是指脈緊與太陽(yáng)病寒邪在表脈緊無(wú)汗相反脈緊有汗多伴有惡寒、蜷臥、四肢厥逆、下利清谷等癥。仲景云:“病人脈陰陽(yáng)俱緊反汗出者亡陽(yáng)859第31卷第11期2004年11月遼寧中醫(yī)雜志LIAONINGJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEVol.31No.11Nov.2004?19952005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.Ltd.Allrightsreserved.也?！币虼恕懊}

10、硬有汗”是少陰亡陽(yáng)危證較“脈微細(xì)”為甚應(yīng)急用附子回陽(yáng)救逆。②辨舌:以“舌色干枯”為特征。少陰寒化證津液不傷表現(xiàn)為“口中和”。舌色干枯如荔枝殼色紫棕如劫津狀是腎陽(yáng)虛衰津不上承所致。正如《傷寒本旨》所云:“(舌)干燥者陽(yáng)虛不能化津上潤(rùn)也?！倍顷?yáng)證熱盛津液受劫的舌色干絳故可用附子溫陽(yáng)化津。③辨汗:以“肌膚津潤(rùn)”為特征少陰寒化證肌膚津潤(rùn)汗出是陰盛陽(yáng)衰虛陽(yáng)外越之象。若大汗淋漓發(fā)潤(rùn)膚涼是陽(yáng)氣將脫之危候不易挽回。只有在汗出津潤(rùn)而頭發(fā)不濕的情況下急下

11、附子回陽(yáng)固脫方有生機(jī)。惲鐵樵認(rèn)為少陰證附子固然可以挽回然限于脈不亂、面不腫、氣不急、汗不潤(rùn)發(fā)之際。四癥見(jiàn)其一者即屬難治有其二則預(yù)后不良。他將亡陽(yáng)過(guò)程分為四個(gè)階段:第一、腕背與手背先冷此為亡陽(yáng)之征兆第二、手腕膚涼全手皆涼此為亡陽(yáng)之證用附子最有效第三、四肢逆冷冷過(guò)肘膝此為亡陽(yáng)危侯急進(jìn)附子猶可轉(zhuǎn)機(jī)第四體溫外散肌膚冷渙汗出此時(shí)陽(yáng)氣已絕再用附子難以挽回。筆者認(rèn)為這些經(jīng)驗(yàn)十分寶貴。以上各家各有見(jiàn)地綜合一下筆者覺(jué)得還是從神色形態(tài)口嗜二便舌脈等方面歸納

12、更有條理。2劑量張仲景用附子生者用于回陽(yáng)救逆炮者用于溫經(jīng)扶陽(yáng)、散寒除濕。考仲景附子用量一般用1枚中等量2枚最多則用3枚。按1枚20～25g計(jì)算也不過(guò)80g左右。四川王渭川先生認(rèn)為:“熟附片必用至60g方有療效。”火神派諸家用附子多為大劑量祝味菊用附子少則12～15g多則30g。吳佩衡、范中林、劉民叔、陸鑄之等一般都在30克以上尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人多至100g、200g、300g最多用至450g筆者先前作過(guò)介紹。其附子用量確有過(guò)

13、人膽識(shí)至今在云南等地仍有一定影響據(jù)云南楚雄州中醫(yī)院王慕尼先生介紹:“目前云南習(xí)用附子往往是大劑量(100～250g)且煎煮時(shí)間達(dá)四五小時(shí)?！钡跄侥岜救藚s“與此相反”行醫(yī)迄今近五十年每用附子都基本上是小劑量(10～20g)冷水快速煨臨床證明有省藥、省時(shí)間、高效、速效、安全之諸多好處。其理由是考仲景運(yùn)用附子最大劑量是“附子三枚”按1枚20～25g計(jì)算也不過(guò)80g左右中等量2枚一般量是1枚(《長(zhǎng)江醫(yī)話》)。編輯:李立收稿日期:2004030

14、3作者簡(jiǎn)介:高松(1957)男遼寧大連人副主任藥師主要從事中醫(yī)藥教學(xué)與研究。薟草與金挖耳的鑒別高松1李欣海2宋曉靜3(11大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院遼寧大連11662221大連市中山區(qū)醫(yī)院遼寧大連11601331鞍山市第二人民醫(yī)院遼寧鞍山114014)關(guān)鍵詞:薟草金耳草鑒定中圖分類號(hào):R284文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):10001719(2004)11095901薟草為常用中藥具有祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)清熱解毒的作用。中國(guó)藥典規(guī)定正品為菊科植物薟Siegesbe

15、ckiaientalisL.腺梗薟S.pubescensMakino毛梗薟S.glabrescensMakino的地上部分。最近我市發(fā)現(xiàn)薟草的偽品在銷售。經(jīng)專家對(duì)原植物鑒定為同科植物金挖耳Carpesiumdivarica2tumSieb.etZucc.的地上部分。據(jù)《中藥大辭典》記載金挖耳的功能為清熱解毒主要治療感冒、頭痛、咽喉腫痛等癥可單獨(dú)為藥不能作為薟草使用。因此筆者從植物形態(tài)和藥材的形狀特征二方面介紹如下。1植物形態(tài)金挖耳:多年

16、生草本高30～100cm全株被白色柔毛莖直立節(jié)略膨大葉互生?；~花前枯萎莖生葉大卵狀長(zhǎng)圓形長(zhǎng)10～15cm寬5～7cm邊緣具鋸齒上表面深綠色具基部膨大成球狀的柔毛下表面淡綠色具白色短柔毛具葉柄莖上部葉漸小近無(wú)柄。頭狀花序單生于莖頂或分枝頂端下垂徑約1～116cm苞葉3～5片披針形其中有兩片較大總苞片卵狀球形總苞片4層外層長(zhǎng)披針形內(nèi)層卵圓狀披針形膜質(zhì)花黃色全部管狀外面幾層為雌性中央為兩性。瘦果線形。腺梗薟:莖上部分枝全株被開展的白色長(zhǎng)柔

17、毛和糙毛。葉對(duì)生主脈三出圓錐花序總花梗長(zhǎng)密被黑褐或黑色具腺柄毛和長(zhǎng)柔毛總苞兩層葉質(zhì)背部密生紫褐色頭狀具柄腺毛外層線狀匙形具舌狀花和管狀花。瘦果倒卵形4棱。毛梗薟:花梗和分枝的上部不具腺毛而被短柔毛葉邊緣有規(guī)則的鋸齒。2藥材特征金挖耳:干燥的全草莖較長(zhǎng)30～70cm幼嫩處被白色柔毛灰綠色或暗棕色斷面黃白色髓部寬大白色多中空。葉互生葉片多皺縮破碎暗綠色完整的葉經(jīng)水泡后展開呈長(zhǎng)卵圓形邊緣具不整齊的鋸齒。枝頂或分枝常帶有頭狀花序下垂苞葉殘留或破

18、碎總苞球形或卵狀球形4層膜質(zhì):管狀花暗褐色或暗棕色。味澀。薟草:莖略呈方形節(jié)明顯略膨大。葉對(duì)生葉片兩面被白色柔毛尤以葉脈多主脈三出。總苞兩層葉質(zhì)外層線狀匙形背部密生紫褐色頭狀具柄腺毛具黃色的頭狀花序。味微苦。編輯:李興宜959第31卷第11期2004年11月遼寧中醫(yī)雜志LIAONINGJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEVol.31No.11Nov.2004?19952005TsinghuaTongfa