鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病72例

1、2006年3月第41卷第3期ChiⅡJOtorhinolaryngolHeadNeckSurgMarch2006Vol41No3鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病72例李娜張念凱田英陳敏【摘要】目的探討視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的療效。方法對大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療無效的外傷性視神經(jīng)病患者72例(73眼)，采用鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)治療。外傷至手術(shù)時間1～57d，其中≤3d15例，4—7d37例，8—10d9例，11—15d5例，

2、16～30d5例，30d1例。術(shù)前視力：光感以上18眼；無光感55眼。結(jié)果術(shù)后隨訪3個月一5年。73眼中46眼視力有不同程度的提高，總有效率6301％。原無光感的55眼中，31眼視力有提高，有效率5636％。有光感以上視力的18眼中，15眼視力有提高，有效率8333％。術(shù)后全部患者術(shù)腔上皮化，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩蝶竇入路視神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)路簡捷，損傷較小、療效確切，且不遺留面部瘢痕，容易為患者所接受。對傷后時間較長、大劑量激素治

3、療無效、視力損傷嚴(yán)重的患者，手術(shù)仍有挽救視力的可能。【關(guān)鍵詞】視神經(jīng)損傷；內(nèi)窺鏡檢查；外科手術(shù)Endoscopicopticnervedecompressionintraumaticopticneuropathy：analysisof72casesNaZHANGNiankai，TIAN，CHENMirLDepartmentofOtorhinolaryngology，AfiliatedHospitalofQingdaoUniversity

4、，Qingdao266003，ChimrCorrespondingauthor：LINaEmail：linamail@qingdaonewxcorn【Abstract】ObjectiveTeviewtheefectsofopticnervedecompressionbyendoscopictechniqueintraumaticopticneuropathyMethodsSeventytwopatients(73eyes)mtrauma

5、ticopticneuropathywhichweretreatedwithlargedoseofglucocorticoidbutineficaciouswereundergoneendoscopicopticnervedecompressionThedaysfrominjurytosurgerywere157dAmongthat，≤3d15cases，47d37cases，810d9cases，1115d5cases，1630d5c

6、ases，30d1casesThevisionofprooperation：withlightperceptionorhighergrades18eyes；withnolightperception55eyesResultsAllpatientswerefollowedupformorethan3monthsFourtysixof73eyeshadimprovementsinvisualacuity，thetotalefectivera

7、tewas6301％Thrityoneof55eyestllnolightperceptionhadraisesinvisualacuity(5636％)Fifteenof18eyestlllightperceptionorhighergradeshadimprovements(8333％)NocomplicationhadhappenedConclusionsEndoscopicopticnervedecompressionisana

8、ppropriatetechniqueforpatientstlltraumaticopticneuropathyEventhoughthepatienthasinjuredinlongertimeandhighdosesteroidtreatmenthasfailed，opticnervedecompressionmayimprovevisualacuity【Keywords】Opticnervediseases；Endoscopy；

9、Surgery，operative隨著交通事故的增多，近年來外傷性視神經(jīng)病的發(fā)生率有逐年增多的趨勢。其中95％以上為管內(nèi)段視神經(jīng)間接損傷J。此病視力損害嚴(yán)重，保守治療效果不佳。我科自1999年起收治外傷性視神經(jīng)病患者89例，其中行鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)72例，取得一定療效?，F(xiàn)報告如下。對象與方法一、臨床資料作者單位：266003青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科通訊作者：李娜，Email：hnamail@qingdaonewscom1臨床研

10、究72例(73眼)中，男64例(65眼)，女8例(8眼)；年齡9～51歲，小于18歲者11例，平均279歲。致傷原因：車禍撞傷39例，騎摩托車摔傷27例，暴力擊傷4例，高處墜落傷1例，漁竿戳傷1例。外傷至手術(shù)時間1～57d，其中≤3d15例，4～7d37例，8～10d9例，11～15d5例，16～30d5例，30d1例。就診時視力分別為008、004、001各1眼，30～60am指數(shù)4眼，眼前手動5眼，光感6眼，無光感55眼。左眼39例

11、，右眼31例，雙眼2例(1例僅行單側(cè)手術(shù)，另1例行雙側(cè)手術(shù))。全部患者眼瞼均有不同程度的腫脹和淤血，患眼瞳孔增大。1例伴角膜擦傷，1例伴玻璃體積血、晶體維普資訊咽喉頭頸外科雜志2006筮鲞筮期』QD里旦!塑垡：叢!：：者，視力幾乎不可能自行恢復(fù)。排除顱內(nèi)原因和視神經(jīng)撕脫傷的患者，均可考慮進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)治療。目前，外傷性視神經(jīng)病的主要治療手段為大劑量糖皮質(zhì)激素和視神經(jīng)減壓術(shù)，均有一定效果。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，鼻內(nèi)鏡下行視

12、神經(jīng)減壓術(shù)已為許多術(shù)者所推崇。史劍波等報道14例鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)手術(shù)，其中視力改善者9例。Kountakis等報告大劑量糖皮質(zhì)激素治療無效的23例外傷性視力障礙患者中，17例采用鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)并糖皮質(zhì)激素治療，14例(82％)視力有改善，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素加手術(shù)的方法明顯優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療。本組患者來我院就診前，大部分在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用了大劑量糖皮質(zhì)激素與神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，部分腦外傷嚴(yán)重患者還同時加用了脫水藥物，因視力無改善方轉(zhuǎn)入我院

13、。入院后在進(jìn)行術(shù)前檢查與術(shù)前準(zhǔn)備期間，亦給予大劑量糖皮質(zhì)激素及脫水藥物沖擊治療(1～3d)，全部患者未見明顯視力改善，而部分患者在術(shù)后第1天即出現(xiàn)瞳孔變化，術(shù)后第2天即可觀察到視力改善情況，表明視神經(jīng)減壓術(shù)療效確切。有學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)損傷一旦確定，手術(shù)時間盡早為好，但對傷后時間較長者，亦不能放棄爭取視功能改善的機(jī)會J。Levin等對一組大宗病例的臨床研究表明，受傷至手術(shù)的間隔時間并不影響療效。本組1例患者，傷后57d手術(shù)，視力仍有較大程度

14、改善(術(shù)前無光感，術(shù)后3個月視力為03)。筆者也曾統(tǒng)訛3例施行視神經(jīng)減壓的外傷性視神經(jīng)病患者的視力恢復(fù)情況，沒有觀察到傷后時間與術(shù)后療效的確切關(guān)系J。由于多數(shù)患者伴有腦外傷，傷后處于昏迷狀態(tài)，醒后發(fā)現(xiàn)視力喪失時多已數(shù)日之后，很難追問外傷后視力的真實情況；又因患者家屬和初診醫(yī)師對顱腦外傷更為關(guān)注，所以重癥患者的視力障礙往往發(fā)現(xiàn)較晚。一般認(rèn)為，術(shù)前有殘余視力者，通常可獲得較好的治療效果，而無光感患者，手術(shù)減壓多無效J。但亦有學(xué)者觀察到傷后立

15、即失明者在接受手術(shù)后，有相當(dāng)一部分患者獲得復(fù)明J。本組1例患者，傷后無光感已9d，期間輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療均無改善，而在術(shù)后第1天瞳孔出現(xiàn)微弱的直接對光反射，術(shù)后3個月恢復(fù)至06。提示對較長時間無光感、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療無效的患者，施行視神經(jīng)減壓術(shù)仍有挽救視力的可能。因此，我們主張一旦確診為外傷性視神經(jīng)病，只要患者條件允許，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。由于視神經(jīng)管的走行有一定的變異性，術(shù)前細(xì)致閱片，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)視神經(jīng)管及其周圍的結(jié)構(gòu)十分重

16、要。我們觀察到，蝶上篩房和前床突氣化是外傷性視神經(jīng)病的常見解剖異常。本組病例中有15例視神經(jīng)管位于蝶上篩房內(nèi)，約占21％，與劉清明等的研究結(jié)果相似。本組病例中有2例視神經(jīng)管走行方向為自眶尖向前向內(nèi)向下走行，此時先辨認(rèn)眶尖尤為重要。我們體會到，術(shù)中先暴露眶尖，然后自眶尖向內(nèi)沿視神經(jīng)走行方向磨開視神經(jīng)管更為準(zhǔn)確與安全。使用金剛石磨鉆可避免副損傷，使手術(shù)更為精確。由于該術(shù)式創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少，療效確切，且不遺留面部瘢痕，其適應(yīng)證可進(jìn)一步拓

17、寬，也更容易為患者所接受。本組病例中，雖在術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，但有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變，其中1例死亡，提示對外傷性視神經(jīng)病患者，不應(yīng)忽視顱腦損傷的情況。參考文獻(xiàn)1宋維賢，孫華不同入路視神經(jīng)管減壓開放術(shù)療效分析眼科，2002，11：2862882陸雯視神經(jīng)管開放減壓術(shù)治療顱腦損傷伴發(fā)的管內(nèi)段視神經(jīng)間接損傷眼科，1997，6：46473史劍波，許庚，李源，等經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)的初步報告中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：225227

18、4KountakisSE，MaillardAA，E1一HaraziSM，eta1EndoscopicopticnervedecompressionfortraumaticbhndnessOtolaryngolHeadNeckStrrg，2000，123：34375陳幗燕，史劍波，薛尚才經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，l1：3193216LevinLA，BeckRW，JosephMP，eta1The

19、treatmentoftraumaticopticneuropathy：theintemationalopticnervetraumastudyOphthalmology，1999，106：1268—12777李娜，張念凱，袁先道，等鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)及VEP應(yīng)用價值中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，l1：165—166，1698史劍波，許庚，徐錦堂外傷性視神經(jīng)損傷的手術(shù)時機(jī)與療效的相關(guān)性研究臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15：34