dm腎病替代治療

1、糖尿病腎病的替代治療,北京協(xié)和醫(yī)院李學(xué)旺,序論,據(jù)第二屆全國糖尿病五年防治協(xié)作研討會報告： 至94年7月，我國DM患病率已達(dá)4.6% (3.9%北京)，糖耐量低堿 (IGT) 患病率最高達(dá)6.39%，較81年提高了2.5倍，并且這一患病率仍有增高趨勢。 北京地區(qū)口服糖耐量 (OGTT) 調(diào)查結(jié)果 (1566人)所查出的DM及IGT患者中，1/3可診為早期糖尿病腎病，因糖尿病所致的終末期腎病

2、 (ESRD)接受替代治療者也逐年增加。,糖尿病腎病的發(fā)病率,以下所列為5種雜志10年的資料: 常規(guī)HD 1867 糖尿病腎病 39 2.09% CAPD 623 糖尿病腎病 27 4.23% CRF 2784 糖尿病腎病 89 3.20% 腎移

3、植 771 糖尿病腎病 6 0.78% 糖尿病 4809 糖尿病腎病 1083 22.52% 糖尿病腎病 690 CRF 64 6.09%,國外文獻(xiàn)報告糖尿病腎病的發(fā)病率,I 型糖尿病 33 - 40% II 型糖尿病 < 20%,國外文獻(xiàn)報告糖尿病

4、腎病的發(fā)病率,兩型糖尿病腎病人數(shù)相差不大幾乎每例患者均有GBM增厚，但臨床上出現(xiàn)500mg/dl 蛋白尿較少其發(fā)病率與病程有關(guān)， IDDM者 NIDDM者 5年內(nèi) 較低 5－10％ 20－25年 最高達(dá)40％ 20－35％ > 40年 逐年下降

5、 57%,糖尿病腎病的發(fā)病率,糖尿病是終末期腎病的 主要原因之一 糖尿病所致的終末期腎功能衰竭 在美國, 已成為各種病因之首 在歐洲和日本，它位于第二位,糖尿病的發(fā)病機理,代謝因素 遺傳因素 激素的作用: 胰島素 生長激素 胰升血糖素 前列腺素 腎小球加壓素 其他因素：

6、 吸煙 高血壓 飲食 用藥等,糖尿病腎病病理改變,彌漫性病變 毛細(xì)血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積。 結(jié)節(jié)性病變 基底膜及系膜區(qū)的擴張使周圍血管受壓閉塞、消失， 形成直徑20－200NM的致密樣結(jié)節(jié) 滲出性病變 鮑曼氏囊內(nèi)滴狀物或腎小球毛細(xì)血管周圍半月形纖維素瑁，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等物質(zhì)沉積而成。,,分期 結(jié)構(gòu)改變 血壓

7、 白蛋白分泌率 GFR Cr 出現(xiàn)時間 BUNI期 早期肥大 腎小球肥大 正常 可增加 150 正常 可維持到

8、 ME區(qū)擴張 升高 時增加 ml/min 數(shù)10年后III期早期腎病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME區(qū)更為擴張 臨床無蛋白尿 m

9、l/min 7年以后IV期臨床腎病 腎小球毛細(xì)血 明顯 >200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢閉鎖較多 升高 臨床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年V期 終末期腎 多數(shù)腎小球 明顯 減少

10、 <10 明顯 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年,,,,糖尿病腎病的分期,糖尿病腎病腎功能衰竭,進(jìn)入V期的即進(jìn)入了非可逆性的慢性腎衰竭 此期應(yīng)開始替代治療：透析與移植開始透析時間與成活有關(guān)，透析前的Scr濃度與生存時間有關(guān)早期Scr顯著升高

11、，發(fā)生腎功能不全的，相同 水平的Scr的糖尿病者比非糖尿病者要嚴(yán)重患者當(dāng)其Scr > 6mg/dl 時可行透析治療,腹透是糖尿病ESRD的主要治療方法,能均衡有效地清除水、鈉 ，使血壓得到很好 的控制，可使減壓藥的使用量下降腹透無需動靜脈瘺，對心功能不全者有控制 和改善的作用腹透可使殘余腎功能得到一定的保護(hù)腹透可使患者的視力得到一定的保護(hù),糖尿病腎病CAPD的－,技術(shù)可行性腹透指征腹透方案透析液的選擇胰

12、島素的代謝及給藥方法療效合并癥,糖尿病腎病CAPD的技術(shù)可行性,糖尿病患者進(jìn)入ESRD時，將使HD或PD的技 術(shù)性問題更為復(fù)雜動靜脈瘺的制作更為困難，年通暢率： 糖尿病 76％ ； 非糖尿病 83％。PD的技術(shù)性沒有HD那么突出，成功性顯著高 于HD。,腹透管的通暢率 糖尿病 非糖尿病 1年

13、 76％ 80％ 2年 52％ 60％ 3年 30％ 47％與非DM者一樣，年齡是技術(shù)成功與否的因素 之一。 81例患者（22－72歲）因IDDM行PD，2年技術(shù)成功率 50歲的50例僅為63%,,,糖尿病腎病ESRD的腹透指征,當(dāng)患者的Scr>4mg/dl后，疾病

14、常迅速進(jìn)展，此時患者全身合并癥更為普遍也更加嚴(yán)重，上述合并癥嚴(yán)重影響糖尿病腎病ESRD的預(yù)后，為此它的替代療法應(yīng)早于非糖尿病者，透析指針征為：,1. Scr ≥ 5-6mg/dl2. Ccr < 15ml/min3. 不存在腹透禁忌癥,糖尿病腎病ESRD的腹透方案,糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉(zhuǎn)運功能無明顯區(qū)別 TambolameWV，通過對136例CAPD者進(jìn)行分析報道：糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉(zhuǎn)

15、運功能無明顯區(qū)別糖尿病ESRD腹透者在60個月內(nèi)，腹膜轉(zhuǎn)運功能仍處于穩(wěn)定水平,糖尿病腎病ESRD的－腹透方案,腹腔給胰島素有可能造成腹膜硬化從而影響 腹膜功能Selgas指出，腹透3年約7％的患者腹膜超濾功 能受到影響，在7－8年后，可升高到12－33％ 在停透一個月后，腹膜功能仍可恢復(fù)。,糖尿病腎病ESRD的腹透方案,患者血糖控制在300mg%以下時

16、 PET － 可以反映其腹膜轉(zhuǎn)運功能 高轉(zhuǎn)運 使用IPD，NIPD 高于平均 適用CAPD、CCPD 低于平均 低轉(zhuǎn)運 建議其改變替代治療方式,,,糖尿病腎病ESRD腹透時透析液的選擇,透析液的選擇： 1）葡萄糖透析液 2）木糖醇 3）甘

17、油 4）葡聚糖 5）氨基酸透析液,糖尿病腎病ESRD腹透時透析液的選擇,糖尿病腎病ESRD腹透時仍選用葡萄糖透析液這一選擇 有可能加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂。 降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日 使用量不超過2升，加大胰島素用量，則可在一 定程度上控制糖及脂代謝紊亂。,糖尿病腎病ESRD腹透時 胰島素的給

18、藥途徑及方法,控制血糖的方式有 1.單獨使用RI 2.單用口服降糖藥 3. RI＋口服降糖藥 4.飲食控制,糖尿病腎病ESRD腹透時 胰島素的給藥途徑及方法,推薦使用正規(guī)胰島素 (RI)控制血糖腹透者RI控制血糖方式 1.腹腔內(nèi)給藥(IP) (通過腹膜內(nèi)給藥者占54%) 2.皮下注射 (Sb) (通過皮下注射給藥者占36%)

19、3.兩種方式的聯(lián)合(IP+Sb) (10%為皮下注射和IP聯(lián)合),CAPD時胰島素的代謝及給藥方法,生理情況下，由胰島β－細(xì)胞分泌的內(nèi)源性胰 島素，通過門脈進(jìn)入肝臟.進(jìn)入肝臟的胰島素約50％在肝內(nèi)滅活，其余進(jìn)入體循環(huán)，迅速從血液中清除，半衰期只有10分鐘或更短。正常情況下血胰島素高峰出現(xiàn)在葡萄糖負(fù)荷后40分鐘.,CAPD時胰島素的代謝及給藥方法,腹腔給胰島素通過滲透作用被吸收。有兩個途徑：由臟層腹膜吸收后進(jìn)入門脈，經(jīng)肝臟后進(jìn)入

20、外周血；另一則是直接由肝被膜吸收。腹腔內(nèi)給藥15分鐘內(nèi)，即可在外周血監(jiān)測出胰島素的吸收主要依賴于跨腹膜濃度差，透析液滲透壓的改變以及糖尿病時腹膜超微結(jié)構(gòu)的改變對吸收并無影響 胰島素注入腹腔后，30-40分鐘可達(dá)血峰值濃度,CAPD時胰島素的代謝及給藥方法,與腹透液均勻混合后注入腹腔，90 - 120分鐘 可達(dá)峰值。腹腔內(nèi)胰島素可被持續(xù)吸收至少6小時, 8小時后可達(dá)50%。糖尿病CAPD時，多主張將所需胰島素分次從

21、腹腔途徑給藥。由于吸收率僅為27－50％，胰島素需藥量可達(dá)皮下的2－3倍或更多。,腹透液中胰島素調(diào)整方法,血糖濃度 (mg%) 胰島素變化空腹 餐后1小時 基礎(chǔ)量±(u/1000ml)80-140 120-180 - 40 80 -2 240

22、 +4,,,,*進(jìn)餐與進(jìn)腹透液同步，或進(jìn)餐前20－30分鐘進(jìn)腹透液。,開始腹透時推薦胰島素（正規(guī)RI）用量表,組數(shù) 透析液 皮下RI均分量 透析液額外RI量 實際給入RI量,1 1.5%2L 10U 2 - 4U 12 - 14U2 2.5%2L 10U

23、 4 - 8U 14 - 18U3 1.5%2L 10U 2 - 4U 12 - 14U4 4.25%2L 10U 8 - 12U 10 - 22U,,,,CAPD時胰島素的代謝及給藥方

24、法,在每次換液前5－10分鐘測血糖濃度血糖應(yīng)持續(xù)監(jiān)測一周，以后每周監(jiān)測一次 每日使用量為50－200ULowa Lutheran中心推薦的方法： PD3次X2升/每日 第一次用原每日所需量；第二次為首次量的0.8; 第三次若用1.5%的葡萄糖為首次的0.3，若2.5%或4.25%則為0.5;開始透析時，每2小時測一次血糖，后每次換液前1小時測血糖。穩(wěn)定后每月測定腹血糖一次。同時測糖化血紅蛋白，維持其穩(wěn)定或較透析前降

25、低10％,糖尿病腎病ESRD腹透時－ 胰島素的給藥途徑及方法,Sb+IP兩者合用的方式，在如下情況時選用：1. 原皮下給藥方式不變，加IP內(nèi)給胰島素以對抗透析 液中葡萄糖.2. 白天用皮下，晚上用IP（中長效），以改善夜間血 糖控制不良，或避免夜間RI量過大，發(fā)生低血糖 反應(yīng)。,糖尿病腎病ESRD腹透時 胰島素的給藥途徑及方法,胰島素的用量: 在IP時比Sb時會明顯增加，除對抗透析液中

26、葡萄糖外,尚有約50％吸附在管路中浪費，故其總量為Sb的1.5-3.0倍。另有報道IP方式能對脂代謝造成不好的影響 HDL水平下降，LDL/HDL比值升高少數(shù)報告以IP方式給胰島素可造成肝被膜下脂肪 變形或壞死,糖尿病腎病ESRD腹透時的-效果,血壓的控制 相當(dāng)一部分病人在開始CAPD后,可以脫離降壓藥物, 并維持?jǐn)?shù)年. 心血管合并癥是糖尿病的主要死因，透析治療者的 56－83％因此而死亡。心功能的改變

27、 減輕了嚴(yán)重心腦血管癥負(fù)擔(dān)，繼而改善其功能.,81例糖尿病CAPD治療48個月服用降壓藥的人數(shù) 92％－－33％臥位收縮壓 175±25－－135±25 舒張壓 95±18－－ 85±12立位收縮壓 160±17－－127±17患者服用降壓藥的劑量有所下降,糖尿病腎病ESR

28、D腹透時的效果,殘余腎功能的保護(hù)使腎臟免于缺血及再灌注的損傷避免了血透管路系統(tǒng)濾器等一系列合成物對機體 的直接刺激無補體的激活及細(xì)胞因子的產(chǎn)生腎功能的喪失速度較血透緩慢CAPD能使殘余腎功能在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定 （18至60個月不等）,糖尿病腎病ESRD腹透時的效果,外周神經(jīng)病變 外周神經(jīng)病變在腹透后能穩(wěn)定相當(dāng)?shù)臅r間視力 CAPD可穩(wěn)定視網(wǎng)膜病變，能保持甚至改善視力 血透眼底出血發(fā)生率為平均3.4個病人月

29、一次,而CAPD 為30.3個病人月CAPD對糖尿病周圍神經(jīng)病變無明顯治療作用 70至84年，10位作者報告216例糖尿病PD者，心肌梗塞、 腦血管病的周圍血管病的發(fā)生率分別為6.5%，2.8%和5.6%,糖尿病腎病ESRD腹透時的效果,糖尿病行CAPD者1年，2年的累積存活率 IDDM者92％和75％ NIDDM者90％和75％危險系數(shù)與實驗室指標(biāo)相似的糖尿病ESRD者 累積存活率

30、 1年 2年 3年 CAPD 82％ 64％ 52％ HD 78％ 52％ 35％CAPD療效優(yōu)于HD,糖尿病腎病ESRD腹透時的合并癥,感染DM與感染發(fā)生率無關(guān)，胰島素的作用方式 可以影響感染率兩種給藥方式的感染率發(fā)生率無顯著差異,糖尿病與非糖尿病患者CAPD時腹膜炎發(fā)生率比較,作

31、者 年代 研究病人數(shù) 腹膜炎發(fā)生率 ( 糖尿病/非糖尿病) (1次/病人月) Khanua 1983 37/173 20.3/18 T

32、orouto 1983 89/419 10.9/11.2 Nolph 1983 31/105 7.0/8.1 Rottembourg 1983 31/

33、 12.2/ Grofberg 1983 26/24 6/6 Madden 1982 14/27 3.7/3.2 Slingeneyer 1981

34、 22/57 13/18.7,,,,糖尿病腎病ESRD腹透時的合并癥,胃腸道反應(yīng)可影響患者食欲多有外周神經(jīng)病變，甚至腸麻痹，尤其老年多見發(fā)生腸畏道癥狀，發(fā)生惡心嘔吐，甚至腸運動逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)問題低白蛋白血癥及營養(yǎng)不良,糖尿病腎病ESRD腹透時的合并癥,充分透析是治療營養(yǎng)不良的 主要方式， 必要時用鼻飼，胃腸高營

35、養(yǎng) 方式供給營養(yǎng)要素,糖尿病患者的HD治療,血透是治療糖尿病ESRD的主要手段，盡管在技術(shù)上有一定的困難.但大多數(shù)患者仍采取這種治療方式， 但與非糖尿病人比較，仍有許多不同之處。糖尿病人由于動脈硬化，使動靜脈內(nèi)瘺制作更為復(fù)雜，且不易成熟，有文獻(xiàn)報告瘺的成熟時間顯著延長，甚至要6個月才完全成熟。糖尿病人的高血糖也給治療帶來許多麻煩。由于血糖升高，患者在透析間期飲水較多，體重增長多，不得不在下次透析時更

36、多的超濾，從而造成血壓下降。由于尿毒癥患者的胰島素受體較少, 而透 析后隨著毒素的用量，則導(dǎo)致低血糖發(fā)作。于有糖尿病存在，患者的飲食以及蛋白質(zhì)的控制較非糖尿病 患者更為困難。代謝對患者的影響也更為嚴(yán)重。,接受HD的糖尿病患者死亡率與非死亡率比較,1.年齡，死亡者年齡較大，60歲以上及46－60歲者比較， 其1，2， 3，4，5年的成活率分別為>60歲者，72，45，43，43，30，而 46－60歲者為80，66，

37、57，50，50。2.在進(jìn)入透析階段是否很好控制飲食及接受其他綜合治療，凡是不 能很好控制飲食者其BUN較高。3.血糖及血K＋的水平，要使血糖在120－300mg/dl之間以免使患者 有口渴感。4.體重增長太多將在血透中就有較大的超濾量，從而誘發(fā)透析低血 壓的發(fā)作。死亡組在透析中有更多的低血壓發(fā)生率（57％vs 30%)5.高血壓及心血管合并癥.,表3 糖尿病HD者生存與非生存臨床及實驗室數(shù)據(jù)比較

38、 存活到接受 未存活到接受 非糖尿病 腎移植 腎移植 病人透析開始前實驗室指標(biāo)BUN mg/dl 73.6±17.6

39、 73.1±23.3 78.8±18.0Scr mg/dl 9.4±2.0 9.9±2.0 12.1±2.4K+ meg/l 4.98±0.46 5.20±0.54

40、 4.98±0.44臨床資料透前收縮壓 154.4±13.8 147.8±22.8 138.8±13.0透前舒張壓 85.0±7.2 87.2±13.3 81.2±8.7需超濾量(kg/透后)

41、 1.552±0.606 1.589±0.940 1.174±0.484透前Rbc壓積(%) 22.8±2.4 22.6±3.4 23.8±2.7透析低血壓發(fā)生率 30.3±22.6 41.5±29.8

42、 30.7±24.6高血壓的發(fā)生率 56.8±19.9 44.5±35.2 36.2±23.7,,,,表4 HD患者死亡分析 死于心肌梗塞 死于感染 HD死亡 成活 年齡

43、 38.3±10.5 30.8±7.6 40.7±14.2 32.9±6.4男:女 3/1 2/2 3/0 37/19病人數(shù) 4

44、 4 3 56BUN mg/dl 62.3±17.4 67.2±3.4 89.0±5.4 73.6±17.6Scr mg/dl 10.3±1.5 9.4±2.9 10.2

45、±1.7 9.4±2.0K+ 4.9±0.4 5.3±0.5 5.4±0.8 5.0±0.9血糖 295±74 342±152 432±166 31

46、1±71低血壓發(fā)生率 49.3±32.0 15.9±25.0 57.3±26.0 30.3±22.6超濾/透析 1.161±0.486 1.198±0.96 2.718±0.316 1.552±0.606,,,,表5 糖尿病與非糖尿病患者接受不同治療者累積存活率治療類型

47、 病人數(shù) 每年累積存活率 平均年齡 0 1 2 3 4 5非糖尿病病人透析

48、 中心透析 1259 87 74 64 57 55 54家庭透析 148 94 86 75 64

49、 64 64CAPD 94 88 82 75 75 75 56IPD 57 7

50、2 48 37 19 19 59第一次移植腎臟活體省 358 95 93 93 91 91 28尸體腎

51、 383 89 85 81 80 74 39各種類型綜合 1783 88 80 71 68 67 4

52、8糖尿病病人透析中心透析 540 83 64 55 49 41 50家庭透析 40 90 63 56 5

53、6 56 56CAPD pl;’ 56 73 55 55 33 48IPD 47

54、 55 41 23 16 16 53第一次移植病人活體腎 234 94 91 89 85 85 35尸體腎

55、 212 88 83 80 73 68 37第一次移植腎臟活體腎 234 81 78 76 71

56、 67 35 尸體腎 212 70 65 61 53 49 37各種類型綜合 945 84 73