腎臟替代治療的護(hù)理

1、腎臟替代治療的護(hù)理,馮倩倩 2016年8月,深州市醫(yī)院ICU,定義 原理 適應(yīng)癥 常用模式抗凝方式置換液 并發(fā)癥,護(hù)理監(jiān)測 報(bào)警處理英文簡譯采血說明置管的護(hù)理HP操作流程,目錄,腎臟替代治療定義,通過體外循環(huán)の血液凈化方式，連續(xù)，緩慢的 清除水、溶質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，置換組織間隙液 的一種血液凈化治療技術(shù)。

2、 Continuous 連續(xù)性 Renal 腎/ 腎功能 Replacement 替代 Therapy 治療 連續(xù)性腎替代治療----CRRT Continue blood purification

3、（CBP) 床旁血液濾過,把患者的血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的某些致病物質(zhì)（毒物），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。常用方式包括：HD、HP、CVVH、 血漿置換等,血液凈化,,,彌散（血液透析）,彌散：溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng) 到較低濃度區(qū)域，清除小分子物質(zhì)， 如尿素氮，肌酐，糖，電解質(zhì)，水。,原理（分子

4、轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）,對流（血液濾過）,對流：溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，清除物質(zhì) （中小分子），如細(xì)胞因子，炎性介質(zhì)， 化學(xué)藥物，膽紅素，維生素，尿素氮， 肌酐，糖，電解質(zhì)，水。,Convection------主要清除中分子物質(zhì),原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）,吸附,血液灌流的應(yīng)用原理，主要清除：內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，炎性介質(zhì) （大分子物質(zhì)）， 化學(xué)藥物，膽紅素，維生素及尿素氮，

5、 肌酐，糖（小分子物質(zhì)）。,,,,Ultrafiltration ／UF-----清除水,原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）,濾器介紹,,CBP適應(yīng)癥,一、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，致病性介質(zhì)危及生命 二、容量負(fù)荷過多：維持血液透析或急性腎功能衰竭 的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫，少尿而又需要大量補(bǔ)液， 慢性水腫，如腹水、腎性水腫 三、清除溶質(zhì)：急性腎衰伴有心血管功能障礙，腦水腫，高分解代謝 ，合并癥

6、 四、酸堿和電解質(zhì)紊亂：高或低鈉血癥，高或低鉀血癥 五、非腎臟疾?。篠IRS、ARDS、MODS、 急性壞死性胰腺炎，擠壓綜合征、心肺旁路、藥物或毒物中毒、肝性腦病 ，降溫、復(fù)溫。,CBP無絕對禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1、無法建立合適的血管通路2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。 患者出血方面的考慮：近48小時(shí)內(nèi)曾發(fā)生 大出血，手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)， 部分凝血活

7、酶時(shí)間（APTT）大于60S 或血小板計(jì)數(shù)小于60,,連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 CVVH continuous venovenous hemofiltration連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 CVVHDcontinuous venovenous hemodialysis 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CVVHDFcontinuous venovenous hemodiafiltration緩慢連續(xù)性超濾SCUFsl

8、ow continuous ultrafiltration,CBP常用模式,CBP常用治療模式比較,,抗凝,抗凝,常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經(jīng)動(dòng)脈管路，此后 5～15U/Kg/hr4個(gè)小時(shí)檢測一次APTT時(shí)間，使延長并達(dá)到正常值的兩倍左右CVVH：2只肝素+0.9%鹽水36ml =40ml（負(fù)荷量：3.2ml至8ml)維持量（60KG患者）：0.5至1mlHP：0.5支肝素+0.9%鹽水49ml以10

9、~20ml/h泵入。,枸櫞酸抗凝,枸櫞酸三鈉+3H2CO3 = 枸櫞酸+3 碳酸氫鈉枸櫞酸= 3H2CO3+H2O +3CO2 = 4H2O+ 6CO2置換液2L/h配枸櫞酸（青山牌）200ml/h不加SB每2小時(shí)濾器靜脈端采血一次，檢測游離鈣離子濃度維持在0.2~0.4mmol/L體內(nèi)代謝時(shí)間30min，生理性產(chǎn)物，無殘留不影響其他凝血因子,置換液,概念：超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液

10、（電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分）。根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)：電解質(zhì)，堿基堿基常用：碳酸氫鹽，乳酸鹽，醋酸鹽碳酸氫鈉應(yīng)單獨(dú)加入，避免與鈣、鎂形成沉淀,碳酸氫鹽直接提供HCO3-，HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶，(兩者也不能從同一靜脈通路輸注) 常用配方：5%碳酸氫鈉 125ml/h 青山置換液 2000ml/h 氯化鉀根據(jù)體內(nèi)鉀情況,并發(fā)癥,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

11、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)管導(dǎo)致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路斷開、 抗凝血?jiǎng)┎槐匾牟∪艘后w清除/增加生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失,嚴(yán)密觀察病情變化,生命體征的監(jiān)護(hù),病情觀察,出血的預(yù)防和監(jiān)測,預(yù)防感染,體溫的觀察理,心理護(hù)理,處基礎(chǔ)護(hù)理,血糖、血?dú)?、電解質(zhì)檢測,液體平衡管理,每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根

12、據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握,,,血管通路的護(hù)理,操作時(shí)注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口,治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血,每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血,保持置管的局部清潔干燥，減少感染機(jī)會(huì),壓力監(jiān)測 —— 實(shí)時(shí)監(jiān)測的壓力,壓力監(jiān)測 —— 實(shí)時(shí)監(jiān)測的壓力,報(bào)警分類,綠燈亮 機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮,液體泵的停止

13、而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),治療的中斷,另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止,體外循環(huán)的中斷,黃燈亮,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因,常用英語,Blood flow 血流速Substituate 置換液Dialys

14、os 透析液Heparin肝素Bolus 大丸劑（單次給藥）Pressure壓力Arterial動(dòng)脈的Venous靜脈的Treatment治療 preparation預(yù)備 準(zhǔn)備Parameter參數(shù) 系數(shù) 參量Volume量,Key 鍵 Low / high 低/高Scale天平 UF 超濾Arterial動(dòng)脈的 Venae靜脈的TMP跨膜壓 Air 空氣

15、Fil過濾/Filtr過濾液Filter 過濾器Balance平衡/結(jié)算Change交換Pump泵Anticougulation抗凝劑,Treatment 治療設(shè)置,Bay change置換液袋 blood flow Heparin administration更換肝素泵 Balance data

16、 平衡數(shù)據(jù)（天平開關(guān)）suringe change更換注射器 Alarm limits menu 報(bào)警極限設(shè)置

17、pressure graphics壓力圖表 sub bolus （All pressures ) 圖形示壓力 Events 事件,英文簡譯,,Treatment Parameters 治療參

18、數(shù),Substituate置換液速度 Blood flow血流量Temperature 置換液溫度 Ultratiltration超濾率 UF goal 超濾目標(biāo)

19、 Cont heparin adm 連續(xù)肝素用量,治療小結(jié),Balance脫水量substitute volume置換液容積dialysate volume透析液容積sub bolus volume單詞注射給藥容積UF volume超濾容積heparin bolus volume 首

20、次肝素劑量cont heparin volume 連續(xù)肝素容量treatment time 治療時(shí)間filter life濾器使用壽命,操作中英文提示簡譯,,關(guān)于采血的相關(guān)說明,,,,費(fèi)森治療的模式設(shè)置為 CVVH預(yù)沖液體準(zhǔn)備是在CVVH預(yù)沖備液的基礎(chǔ)上多準(zhǔn)備2000~3000ml空鹽水灌流器在使用前要排空保存液沖洗灌流器時(shí)注意無菌斷開灌流器時(shí)要迅速、無菌,練習(xí)題,腎臟替代治療的定義及適應(yīng)癥是什么？CRRT的工作原理及常