肺腫瘤

1、2024/3/30,1,呼吸系統(tǒng)第十二節(jié) 肺 腫 瘤,2024/3/30,2,,2024/3/30,3,細(xì)支氣管肺泡癌---空泡征,肺癌—血管連接或血管集束征,胸膜凹陷征—病理證實(shí)為結(jié)核球,2024/3/30,4,學(xué)習(xí)要點(diǎn),本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點(diǎn)：⒈掌握肺癌的大體分型、組織學(xué)類型 ⒉掌握中心型肺癌、周圍型肺癌、彌漫型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn) ⒊掌握肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn) ⒋熟悉肺良性腫瘤的影

2、像學(xué)表現(xiàn),2024/3/30,5,肺部腫瘤分類 １原發(fā)性 primary： 良性 benign 錯構(gòu)瘤 支氣管腺瘤 平滑肌瘤 等 惡性 malignant：98%為原發(fā)性支氣管肺癌。 癌 carcinoma 最多見 肉瘤 sarcoma 罕見

3、2 轉(zhuǎn)移性 metastasis:,2024/3/30,6,,肺的良性腫瘤 錯構(gòu)瘤 支氣管腺瘤 其他良性腫瘤,肺腫瘤之一,2024/3/30,7,錯 構(gòu) 瘤 錯構(gòu)瘤(hamartoma)不屬于真性腫瘤，而是腫瘤樣病變，系中、內(nèi)兩胚層發(fā)育異

4、常而形成。 一 病理與臨床：根據(jù)發(fā)生的部位，以肺段為界，錯構(gòu)瘤分為周圍型及中央型。周圍型較多見，在肺內(nèi)形成結(jié)節(jié)或腫塊。中央型阻塞支氣管引起阻塞性肺炎和肺不張。組織學(xué)周圍型主要由軟骨組織構(gòu)成并混雜有纖維結(jié)締組織、平滑肌和脂肪等組織。中央型則以脂肪成分較多。,2024/3/30,8,周圍型錯構(gòu)瘤較小時無任何癥狀因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。較大腫瘤偶爾可引起咳痰、咯血，并引起氣短等壓迫癥狀。 中央型錯構(gòu)瘤主要臨床表現(xiàn)為阻塞性肺炎

5、而引起的咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛。從臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均類似肺內(nèi)炎癥，較小的中央型錯構(gòu)瘤很少有臨床表現(xiàn)。,2024/3/30,9,影像表現(xiàn)：周圍型平片見肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或較大腫塊。邊緣清楚無明顯分葉。部分病灶內(nèi)有鈣化，典型者呈爆米花樣。中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不張 。 周圍型錯構(gòu)瘤CT表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑多在2 5mm以下，少數(shù)可大于50mm。瘤體內(nèi)有斑點(diǎn)或爆米花狀鈣化，部分病變內(nèi)有脂肪密度。CT值為-90

6、～-40HU。多數(shù)病灶邊緣清晰光滑，也可輕度凹凸不平或不規(guī)則狀。 CT增強(qiáng)絕大多數(shù)病灶無明顯強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)掃描時間一密度曲線無上升性改變。,2024/3/30,10,中央型錯構(gòu)瘤 CT 顯示相應(yīng)支氣管腔內(nèi)的腫瘤結(jié)節(jié)，邊緣光滑清楚。結(jié)節(jié)附著處的支氣管壁無增厚，肺段支氣管的錯構(gòu)瘤僅表現(xiàn)為支氣管截?cái)?。病變支氣管遠(yuǎn)端肺組織呈阻塞性肺炎或肺不張。 螺旋 CT多平面重建可從支氣管長軸方向顯示病變與支氣管的關(guān)系。,2024/3/30,11,2024/

7、3/30,12,肺錯構(gòu)瘤,2024/3/30,13,三 鑒別診斷： 周圍型錯構(gòu)瘤邊緣光滑，清楚，有鈣化及脂肪密度可與周圍型肺癌區(qū)別，尤其是脂肪密度有重要診斷意義。而無鈣化及脂肪的錯構(gòu)瘤有時不易與肺癌區(qū)別，需經(jīng)皮穿刺活檢確診。中央型錯構(gòu)瘤需要與中央型肺癌鑒別，錯構(gòu)瘤無肺門腫塊，無淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與一般肺癌易鑒別，但不易與早期肺癌區(qū)別，往往需經(jīng)支氣管鏡活檢。,2024/3/30,14,支氣管腺瘤

8、 一 病理與臨床 ： 支氣管腺瘤可發(fā)生在主支氣管、肺葉或 肺段支氣管內(nèi)。 組織學(xué)主要分為粘液表皮樣瘤和囊腺瘤。 以30～50歲多見。主要臨床表現(xiàn)為咳 嗽、咯血、胸痛，病程較長。,2024/3/30,15,二 影像表現(xiàn)： X線見支氣管阻塞引起的肺炎或肺不張。 C T見相應(yīng)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉樣影，

9、 邊緣光滑清楚。支氣管阻塞可引起肺不張或 阻塞性肺炎。遠(yuǎn)端還可發(fā)生阻塞性支氣管擴(kuò) 張，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)粘液栓塞形成分支狀或 柱狀的液性密度影，支氣管粘液栓塞的橫斷 面呈結(jié)節(jié)狀影。,2024/3/30,16,,,女性 26歲，胸部常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)異常3天。,2024/3/30,17,鑒別診斷： 支氣管腺瘤與中央型肺癌的管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤的CT 表現(xiàn)相似，定性診

10、斷困難。多需行支氣管鏡檢活檢。,2024/3/30,18,肺內(nèi)其他良性腫瘤 肺內(nèi)其他良性腫瘤均罕見。包括脂肪瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。腫瘤可發(fā)生在大支氣管或肺內(nèi)。位于支氣管內(nèi)的有咳嗽、咯血、發(fā)熱及胸痛等癥狀。肺內(nèi)腫瘤一般無明確臨床表現(xiàn)，較大的腫瘤可引起胸悶、氣短等腫瘤壓迫癥狀。,2024/3/30,19,發(fā)生在較大支氣管內(nèi)的腫瘤引起阻塞性改變。CT顯示支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)及相關(guān)影像；肺內(nèi)腫瘤呈孤立結(jié)節(jié)病灶，軟骨瘤

11、可發(fā)生鈣化。肺內(nèi)良性腫瘤需與周圍型肺癌相鑒別，肺癌的邊緣模糊、分葉征、胸膜凹陷征及生長速度快，可資鑒別。大支氣管內(nèi)的腫瘤與中央型肺癌鑒別困難，需行支氣管鏡檢查。,2024/3/30,20,肺 癌 肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。 X線平片是肺癌首選的檢查方法。 CT用于鑒別診斷及分期，也是確診的重要方法。 MRI用于肺癌對胸壁及縱隔等結(jié)構(gòu)

12、侵犯的診斷。,肺腫瘤之二,2024/3/30,21,一 病理與臨床 1．組織學(xué)類型：根據(jù)光/電鏡觀察，結(jié)合免疫組織化標(biāo)記，按照組織發(fā)生和分化情況，可將肺癌分為： (1)來自支氣管表面上皮的癌 ： 包括鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌和大細(xì)胞癌。 (2)來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌：包括高分化的類癌 中分化的不典型類癌和低分化的小細(xì)胞癌。 (3)來自細(xì)

13、支氣管clara細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞的細(xì)支氣管肺泡癌。,2024/3/30,22,非小細(xì)胞肺癌——占肺癌的80%： 鱗癌：占40%，中心型為主，生長慢，轉(zhuǎn)移晚， 中心易壞死，80%為男性——吸煙并發(fā)癥。 腺癌：占30%。周圍型多，女性發(fā)病率高于男性。 轉(zhuǎn)移早。細(xì)支氣管肺泡癌為其亞型。 復(fù)合癌：腺鱗癌。罕見。 大細(xì)胞未分化癌：少見，外圍型。易早轉(zhuǎn)移

14、。,2024/3/30,23,2．大體病理類型： (1)中央型肺癌：根據(jù)其生長方式分以下三種： ①管內(nèi)型： ②管壁型： ③管外型： (2)周圍型肺癌： 主要為細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌， 肺上溝瘤是指發(fā)生于肺尖部的周圍型肺癌， 并與臟層胸膜接觸，又稱為肺尖癌。 (3)彌漫型肺癌： 多為細(xì)支氣管肺泡癌。 原發(fā)病灶

15、 不明確而沿支氣管或淋巴管蔓延的肺癌。癌 組織若主要沿肺泡壁蔓延則呈肺炎樣；若主 要沿淋巴管蔓延則為小結(jié)節(jié)或粟粒狀。,2024/3/30,24,3 早期肺癌和進(jìn)展期肺癌： 早期中央型肺癌：腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)、 或支氣管壁內(nèi)浸潤生長，未侵及周圍 肺實(shí)質(zhì)，并且無轉(zhuǎn)移者。病理上分為

16、 原位癌、腔內(nèi)型和管壁繼發(fā)性。 早期周圍型肺癌：是指瘤體直徑為2cm 或以 下、并且無轉(zhuǎn)移者。 進(jìn)展期肺癌：包括中、晚期肺癌，腫瘤體積 較大，或有轉(zhuǎn)移。,2024/3/30,25,4 肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位有肺門及縱隔淋巴結(jié)；肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移為單或多發(fā)結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移致胸腔積液和胸膜

17、結(jié)節(jié)；胸壁轉(zhuǎn)移引起腫塊及肋骨破壞；心包轉(zhuǎn)移積液。還可轉(zhuǎn)移到腦、骨和肝臟等部位。 支氣管肺癌表現(xiàn)為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。間斷性痰中有血絲是本病最重要的臨床表現(xiàn)或早期肺癌的唯一表現(xiàn)。中央型肺癌的臨床癥狀較周圍型明顯出現(xiàn)的早。部分周圍型肺癌無任何臨床表現(xiàn)而在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。,2024/3/30,26,肺癌轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。 胸膜 、肋骨或其他部位的骨轉(zhuǎn)移 …

18、 腫瘤侵犯上腔靜脈引起上腔靜脈阻塞綜合征。 侵犯喉返神經(jīng)… 腫大淋巴結(jié)壓迫食管… 腦轉(zhuǎn)移引起頭… 肺上溝瘤可引起… 侵犯臂叢神經(jīng) 、迷走神經(jīng) ， 侵犯交感神經(jīng)，Horner綜合征… 小細(xì)胞癌可有內(nèi)分泌癥狀如cushng綜合征、

19、 甲狀腺功能亢進(jìn)等。,2024/3/30,27,㈠ 中心型肺癌【影像學(xué)表現(xiàn)】X 線：肺門增大、密度增高和肺門區(qū)腫塊局限性肺氣腫、阻塞性肺不張CT：支氣管壁增厚、管腔變窄、閉塞肺門腫塊，常伴阻塞性肺炎或肺不張，典型者呈“S”縱隔結(jié)構(gòu)受侵，血管受壓、移位、變窄、閉塞縱隔淋巴結(jié)增大等轉(zhuǎn)移征象,2024/3/30,28,進(jìn)展期出現(xiàn)支氣管阻塞征象： ①阻塞性肺氣腫：局限性肺葉段的過度充氣狀態(tài)。此種情況往往維持時間很短，故較難

20、見到。 ②阻塞性支氣管擴(kuò)張；肺葉或肺段范圍內(nèi)的帶狀及條狀陰影，呈手套狀密度增高影時稱為“手套征”。 ③阻塞性肺炎：滲出不易吸收或吸收后短期復(fù)發(fā)為特點(diǎn)。 ④阻塞性肺不張：右上葉肺不張時，肺葉體積縮小并上移，其下緣與下凸的肺門腫塊相連，形成橫置s狀稱橫“s”征。其他的不張肺葉往往與肺門腫塊同時存在。使肺門影密度增高增寬或有腫塊突出 。,2024/3/30,29,2024/3/30,30,2024/3/30,31,2024/3/3

21、0,32,2024/3/30,33,2024/3/30,34,右下葉中央型肺癌（圖）,2024/3/30,35,增強(qiáng)掃描：右肺門腫塊有強(qiáng)化,右下葉中央型肺癌（圖）,2024/3/30,36,冠狀位重建：右下葉支氣管狹窄，周圍有腫塊,右下葉中央型肺癌（圖）,2024/3/30,37,a 肺窗， b縱隔窗： 左上葉肺不張,b,左上葉中央型肺癌（圖）,2024/3/30,38,中央型肺癌CT表現(xiàn),圖A、B肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚(↑)，縱

22、隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大(↑) 。圖C支氣管內(nèi)腫塊阻塞并左下肺不張,,,,A,B,C,,2024/3/30,39,支氣管狹窄,管壁增厚,阻塞性肺不張,2024/3/30,40,左上葉中央型肺癌雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移,2024/3/30,41,2024/3/30,42,2024/3/30,43,2024/3/30,44,CT檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)。支氣管管壁 增厚、管腔狹窄或阻塞。 肺門腫塊邊 緣較為光滑清楚，可有淺分葉。

23、 其密度均勻，有的腫塊內(nèi)有鈣化，多為肺癌發(fā)生 前的肺門淋巴結(jié)原有的鈣化，吸煙所致鱗癌病灶 內(nèi)可有沙礫狀鈣化。 增強(qiáng)掃描可見肺不張內(nèi)的腫塊輪廓，其密度 較不張的肺低。,2024/3/30,45,增強(qiáng)掃描還能顯示不張肺內(nèi)的“粘液支氣管 征”: 肺不張內(nèi)有條狀或結(jié)節(jié)狀低密度影，為支 氣管內(nèi)潴留之粘液，因不增強(qiáng)而呈低密度，周 圍不張的肺組織增強(qiáng)較明顯。

24、 阻塞性支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為柱狀或帶狀高密 度影從肺門向肺野方向分布，近端相互靠近， 形似手套。 阻塞性支氣管擴(kuò)張常合并炎癥或輕度肺不 張。,2024/3/30,46,阻塞性肺炎,2024/3/30,47,2024/3/30,48,2024/3/30,49,胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。可為單或多組腫大。亦可相互融合成較大腫塊。增強(qiáng)檢查淋巴結(jié)強(qiáng)化不如血管明顯可資鑒別。從淋巴引流途徑看

25、，左下肺癌可以轉(zhuǎn)移到右肺門淋巴結(jié)，而右下肺癌一般不可能轉(zhuǎn)移到左肺門。 胸腔積液多為胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，其量多少不等。 CT增強(qiáng)可顯示腫瘤對血管（如肺動、靜脈，上腔靜脈）受侵犯的程度。,2024/3/30,50,MR用于分辨掩蓋于阻塞性肺不張內(nèi)的肺門腫塊。 T2WI 不張肺信號強(qiáng)度高于腫塊。 增強(qiáng)檢查，T1WI不張肺增強(qiáng)比腫瘤明顯。 MR

26、有助于腫瘤與放療后肺纖維化的鑒別， 肺癌為長T1長T2而肺纖維化在T1和T2信號均較低。 MRI有助于肺癌的分期， 易于發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)檢查易確定胸壁受侵情況。 MR血管成像是判斷胸部血管受侵的重要方法。,2024/3/30,51,左上葉中央型肺癌 --上葉不張,2024/3/30,52,肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2024/3/30,53,（二）周

27、圍型肺癌： 早期周圍型肺癌平片表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影， 其內(nèi)可有小的透光區(qū)，稱為空泡征?？梢姺秩~ 征，邊緣毛糙、模糊，胸膜凹陷征。 進(jìn)展期特點(diǎn)： ①腫瘤密度多較均勻。較大 腫瘤內(nèi)易發(fā)生壞死液化形成空洞。肺癌空洞的 特點(diǎn)為洞壁多較厚而不均，內(nèi)緣凹凸不平，可 形成壁結(jié)節(jié)，洞內(nèi)少見液平；少數(shù)為薄壁空 洞

28、?？斩葱苑伟┮憎[癌多見。 ②多數(shù)肺癌的邊緣呈凹凸不平的分葉狀輪 廓．稱為分葉征。,2024/3/30,54,腫瘤肺門側(cè)的凹陷稱為臍凹征或癌臍，為癌的供血血管進(jìn)出部位。多數(shù)腫瘤邊緣毛糙，有毛刺，或模糊，此征象以腺癌多見，部分肺癌邊緣清楚而無毛刺。 ③腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張。瘤體內(nèi)的瘢痕組織牽拉鄰近的臟層胸膜引起胸膜凹陷征，表現(xiàn)為腫瘤與胸膜間的線形或幕狀影，也可為星狀影。胸膜凹陷

29、征以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見。腫瘤侵犯鄰近胸膜引起局部胸膜增厚。,2024/3/30,55,④轉(zhuǎn)移則表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫粟粒結(jié)節(jié)陰影。癌性淋巴管炎為局部的網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀陰影。其他X線所見為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)及心包積液等。 骨轉(zhuǎn)移可引起胸椎及肋骨破壞． 肺尖癌較常引起第1～3胸椎及肋骨的破壞 。,2024/3/30,56,早期周圍型肺癌需HRCT 檢查： ① 空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小的

30、透光區(qū)．約2mm左右。含氣支氣管像或細(xì)支氣管像是結(jié)節(jié)內(nèi)的纖細(xì)條狀含氣影 。這兩種征象多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。2cm左右的肺癌若有鈣化則多呈斑點(diǎn)狀，一般認(rèn)為是在肉芽腫基礎(chǔ)上發(fā)生的瘢痕癌。 ②肺癌邊緣毛糙為常見征象，表現(xiàn)為邊緣細(xì)小的毛刺。分葉征較多見。 ③胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影，以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見。 ④有的可見血管與腫瘤相連（血管連接）頗具特征性。,2024/3/30

31、,57,⑤增強(qiáng)掃描CT值比平掃增加20～100Hu以上，一般不小于20HU。肺癌多表現(xiàn)為完全強(qiáng)化。 動態(tài) CT 增強(qiáng)掃描中，肺癌的時間——密度曲線呈逐漸上升形態(tài)。 多平面重建便于膈上、縱隔旁及肺尖部腫瘤的定位。冠狀及矢狀面重建有助于正確定位。 三維立體成像可顯示胸膜凹陷征、分葉征及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系 。,2024/3/30,58,進(jìn)展期肺癌多數(shù)密度均勻。腫瘤空洞的洞壁厚薄不均，多有壁結(jié)節(jié)。外

32、緣多有分葉，系腫瘤各部生長速度不同所致。 多數(shù)腫瘤邊緣毛糙、毛刺或模糊。 腫瘤內(nèi)鈣化發(fā)生率約6％～7％，明顯高于平片的顯示率。 肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移形成邊緣光滑的結(jié)節(jié)或粟粒影。 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移形成癌性淋巴管炎，表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、小結(jié)節(jié)及細(xì)線或網(wǎng)狀影。 胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液。,2024/3/30,59,肺上溝瘤易引起胸椎及肋骨破壞。CT對以上征象的顯示較平片清楚。

33、 MR三維成像有助于肺內(nèi)結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確定位。如對肺上溝瘤的定位,冠狀及矢狀面用于判定臂叢神經(jīng)受侵，橫斷面用于檢查脊椎受侵及腫瘤向椎間孔擴(kuò)散的形態(tài)。使用MR 對比增強(qiáng)檢查與CT增強(qiáng)的作用相似， 惡性腫瘤強(qiáng)化較迅速，信號均勻。MR有助于判斷肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和肺血管受侵。,2024/3/30,60,2024/3/30,61,a 后前位， b 側(cè)位 右下肺腫塊，有分葉，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎,右肺周圍型肺癌（圖）,2024/3/30,6

34、2,周圍型肺癌分 葉征,2024/3/30,63,左上肺周圍型肺癌—短毛刺征雙上肺結(jié)核男81歲,2024/3/30,64,癌性空洞,2024/3/30,65,右周圍型肺癌—右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移男43歲,2024/3/30,66,左肺癌，左4、7后肋骨轉(zhuǎn)移及縱隔轉(zhuǎn)移女60歲,2024/3/30,67,肋骨破壞,,2024/3/30,68,2024/3/30,69,右肺實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣毛糙,右肺周圍型肺癌（圖）,2024/3/30,

35、70,左胸壁下方可見磨玻璃密度結(jié)節(jié),左肺周圍型肺癌（圖）,2024/3/30,71,分葉征,腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成,,2024/3/30,72,分葉特征,2024/3/30,73,空泡征,空泡征:：指腫塊內(nèi)1～3mm的低密度區(qū)，多見于直徑1~3，是早期周圍型肺癌的重要征象。發(fā)生率肺泡癌>腺癌>鱗癌。與支氣管氣象的區(qū)別在于支氣管扭曲變形甚至閉塞。,,2024/3/30

36、,74,胸膜凹陷征,胸膜凹陷征：為腫瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)收縮牽引胸膜所致帳幕狀改變，以和X線方向不同而呈線形、V形或Y形，完全橫斷時可呈星形。出現(xiàn)率：肺泡癌>腺癌>鱗癌>未分化癌。,2024/3/30,75,毛刺征,毛刺征：腫塊邊緣不同程度棘狀或毛刺樣突起,僅見于腫塊和肺實(shí)質(zhì)交界面,2024/3/30,76,右肺可見混合密度結(jié)節(jié)，邊緣毛糙,右肺周圍型肺癌（圖）,2024/3/30,77,血管集束征――指鄰近血管向結(jié)節(jié)聚攏，

37、?？梢姸喔?xì)小血管向結(jié)節(jié)聚集。其本質(zhì)仍是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺結(jié)構(gòu)包括血管，形成可見的血管分布改變。血管聚集征和腫塊遠(yuǎn)側(cè)血管擴(kuò)張征并非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結(jié)核瘤中出現(xiàn)率相似。,2024/3/30,78,棘狀突起(spiculate protuberance)，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見于肺癌，因而，其檢出的

38、重要性可見一斑，但難點(diǎn)是準(zhǔn)確認(rèn)識；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。,2024/3/30,79,,棘狀突起,,2024/3/30,80,凹臍現(xiàn)象,2024/3/30,81,毛刺征，胸膜凹陷征,2024/3/30,82,周圍型肺癌-鱗癌,2024/3/30,83,周圍型肺癌-腺癌,,2024/3/30,84,2024/3/30,85,肺上溝癌,2024/3/30,86,肺上溝瘤,2024/3/3

39、0,87,,2024/3/30,88,,,3個月后,2024/3/30,89,,1年后,2024/3/30,90,2年后,2024/3/30,91,3．彌漫性肺癌： X線：兩肺多發(fā)彌漫結(jié)節(jié)或斑片影及肺葉段 的實(shí)變，中、下肺較多。 CT對細(xì)微病灶的顯示優(yōu)于x線 。肺葉段的實(shí) 變在CT上可見空氣支氣管征，含氣支氣管不規(guī) 則狹窄、扭曲及僵硬感。病灶內(nèi)可見大小不一 的氣體密度，病理基

40、礎(chǔ)為被腫瘤細(xì)胞包圍的細(xì)支 氣管及肺泡內(nèi)殘存的氣體 。 CT增強(qiáng)檢查時在肺葉及肺段實(shí)變病變中出現(xiàn) 血管強(qiáng)化的影像，稱為“血管造影征”,2024/3/30,92,2024/3/30,93,細(xì)支氣管肺泡癌,2024/3/30,94,肺泡細(xì)胞癌（alveolar Cell Ca.）-兩肺彌漫分布，為廣泛型,2024/3/30,95,表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，也可為斑片影。分布不均勻，以中、下野

41、的病灶居多，少數(shù)可表現(xiàn)為慢性彌漫性肺間質(zhì)病變，呈網(wǎng)格狀紋理,2024/3/30,96,2024/3/30,97,三 鑒別診斷：中央型肺癌的阻塞性肺炎平片易誤 為肺炎或肺結(jié)核。CT可清楚顯示支氣管腔的 狹窄與阻塞及有無肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。 中央型肺癌的肺不張應(yīng)與結(jié)核及慢性肺 炎的肺葉實(shí)變區(qū)別。結(jié)核性常見支氣管擴(kuò)張、 鈣化，衛(wèi)星灶，無肺門腫塊 。

42、 中央型肺癌需與支氣管結(jié)核鑒別。肺癌 的支氣管狹窄局限，后者的狹窄范圍較長。 肺門腫塊是診斷肺癌的重要依據(jù)。,2024/3/30,98,CT對于早期周圍型肺癌的診斷有重要意義，有助于肺癌與其他肺內(nèi)≤2cm孤立結(jié)節(jié)的鑒別。肺癌特點(diǎn)：空泡征 、分葉征，邊緣毛糙，血管連 接和胸膜凹陷等。結(jié)核球特點(diǎn)：邊緣光滑清晰，淺或無分葉，多有 點(diǎn)或

43、斑片狀鈣化及衛(wèi)星灶。錯構(gòu)瘤： 邊緣光滑清晰，淺或無分葉，病變內(nèi) 有脂肪及鈣化。 病人的年齡、癥狀及以往影像資料對鑒別診斷十分重要。中老年人如果以往正常，肺內(nèi)新出現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)，應(yīng)首先考慮肺癌。,2024/3/30,99,增強(qiáng)檢查用于平掃難以確診的病例。 CT診斷為良性病變的病人如不手術(shù)，必須密切觀察2年以上。 CT監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺活檢對肺癌診斷的敏感性高達(dá)93％～96％, 是定

44、性診斷的可靠方法。 彌漫型肺癌的多發(fā)斑片影及肺葉、段實(shí)變影與肺炎鑒別困難，經(jīng)抗感染治療不吸收，淋巴結(jié)腫大，均有助于肺癌的診斷。 反復(fù)痰檢或支氣管灌洗細(xì)胞學(xué)檢查均有助確診。,2024/3/30,100,肺 轉(zhuǎn) 移 瘤 肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，根據(jù)肺外惡性腫瘤病人 尸檢統(tǒng)計(jì)，肺轉(zhuǎn)移占20％～54％。 頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā) 惡性腫瘤均易轉(zhuǎn)移到肺部。

45、 轉(zhuǎn)移途徑分血行、 淋巴道轉(zhuǎn)移和腫瘤直接侵犯。,肺腫瘤之三,2024/3/30,101,2024/3/30,102,2024/3/30,103,肺部轉(zhuǎn)移瘤： 1 特點(diǎn)：體征多與癥狀；下肺多于上肺； 外圍多于中心。 2 血行轉(zhuǎn)移：孤立性結(jié)節(jié)——勿誤為原發(fā)，鑒別甚 難。注意找原發(fā)灶；多發(fā)團(tuán)塊或粟粒轉(zhuǎn)移。 邊緣光整者多

46、，少見空洞，少見鈣骨化。 3 淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——縱隔淋巴結(jié)腫大； 淋巴道轉(zhuǎn)移——逆行淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 為肺門向外放射狀分布的條索影沿條索狀影 可見串珠狀小點(diǎn)影，肺外帶紋理呈網(wǎng)狀。,2024/3/30,104,一 病理與臨床： 肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最常見。腫瘤 細(xì)胞到毛細(xì)血管后浸潤并穿過血管壁

47、，在周圍間 質(zhì)及肺泡內(nèi)生長，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。 淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺血管床，繼而 穿過血管壁侵入周圍淋巴管在其內(nèi)增殖，形成多 發(fā)小結(jié)節(jié)，并通過淋巴管在肺內(nèi)播散。 直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬?、胸壁及縱隔的 惡性腫瘤。多數(shù)先有原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，少數(shù)缺乏 原發(fā)腫瘤表現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移瘤多無癥狀，偶有咳嗽、 胸悶、咯血和胸痛等。 明顯的

48、轉(zhuǎn)移灶與極輕的癥狀不相符為其特點(diǎn)。,2024/3/30,105,二 影像表現(xiàn)： 血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊，自粟 粒狀至10cm不等；多為球形；中下肺野為主， 邊緣清晰，密度多均勻，亦可有鈣化。 也可為單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊。其內(nèi)可有空洞。 小結(jié)節(jié)及粟粒轉(zhuǎn)移多來源于甲狀腺癌、肝癌 胰腺癌及絨毛膜上皮癌；較大轉(zhuǎn)移灶見于腎癌、 結(jié)腸癌、骨

49、肉瘤及精原細(xì)胞瘤等。 成骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可有鈣化。 結(jié)節(jié)伴發(fā)出血時有略高密度影環(huán)繞呈“暈輪 征”，病變邊緣模糊。,2024/3/30,106,轉(zhuǎn)移灶有鈣化者多來源于前列腺癌、骨肉瘤或軟骨肉瘤 。 轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)空洞者僅占4%，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。肉瘤轉(zhuǎn)移也可伴有空洞，常合并氣胸。 動態(tài)觀察絨癌及骨肉瘤轉(zhuǎn)移灶倍增時間可≤30天，而甲狀腺癌等轉(zhuǎn)移灶可較長時間

50、無變化。 部分轉(zhuǎn)移灶化療后可消散。 粟粒狀轉(zhuǎn)移類似粟粒型肺結(jié)核，但結(jié)節(jié)大小不均。HRCT顯示結(jié)節(jié)位于小葉中心、小葉間隔、支氣管血管束及胸膜附近 。,2024/3/30,107,淋巴轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為網(wǎng)及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)影。多見于中、下肺野，可見K氏B線。 淋巴道轉(zhuǎn)移在HRCT圖像上有典型表現(xiàn)。可見支氣管血管束增粗并有結(jié)節(jié)，小葉間隔增粗呈串珠狀，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，并有胸膜下結(jié)節(jié)。病變以中下肺野多見。常合并胸腔積液。

51、約半數(shù)病人有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。 縱隔、胸膜、胸壁的肺內(nèi)直接侵犯表現(xiàn)為原 發(fā)腫瘤鄰近的肺內(nèi)腫塊。,2024/3/30,108,,雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（圖）,2024/3/30,109,宮頸鱗癌肺轉(zhuǎn)移,2024/3/30,110,雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（圖）,2024/3/30,111,腎癌，右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖）,2024/3/30,112,腎上腺癌肺轉(zhuǎn)移,2024/3/30,113,2024/3/30,114,癌性淋巴管炎,2024

52、/3/30,115,2024/3/30,116,ＣＴ對發(fā)現(xiàn)肺部早期轉(zhuǎn)移灶非常敏感， ２ｍｍ的小結(jié)節(jié)即可及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。 較明顯的轉(zhuǎn)移瘤平片即可明確診斷。 孤立性結(jié)節(jié)則需結(jié)合原發(fā)灶考慮。原發(fā)灶 不明而又考慮肺內(nèi)病灶為轉(zhuǎn)移瘤時應(yīng)結(jié)合 臨床詳查各臟器。,2024/3/30,117,三 鑒別診斷：肺轉(zhuǎn)移瘤需與肺結(jié)核、肺炎、真菌病、膠原病、塵肺、結(jié)節(jié)病等鑒別。肺結(jié)核是最需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別的疾病。急性粟粒型肺結(jié)

53、核結(jié)節(jié)的大小、密度、分布均勻，血行轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)大小及分布可不均勻。多發(fā)的肺結(jié)核球有時需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，肺結(jié)核無衛(wèi)星灶時鑒別困難，需結(jié)合臨床及化驗(yàn)診斷。淋巴道轉(zhuǎn)移的支氣管血管束均勻增粗需與間質(zhì)性肺水腫鑒別，而血行轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)狀增粗很少見于肺水腫及肺纖維化。支氣管血管束及小葉間隔結(jié)節(jié)狀增粗需與結(jié)節(jié)病、塵肺區(qū)別，后者常有小葉結(jié)構(gòu)扭曲變形等間質(zhì)纖維化改變。,2024/3/30,118,總體而言，中心型肺癌主要表現(xiàn)為三阻塞現(xiàn)象，周圍型肺癌則主要表現(xiàn)為腫塊

54、。細(xì)支氣管肺泡癌的表現(xiàn)差別較大，只要想到了，鑒別并不太困難。多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤診斷并不困難，肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷始終是個難題，但隨著設(shè)備的先進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累，大部分已經(jīng)能夠及時的確診。C T 導(dǎo)引下穿刺活檢是很有價值的。,2024/3/30,119,肺 其 它 惡 性 腫 瘤 一 肌原性肉瘤 二 血管外皮細(xì)胞瘤

55、 三 卡波濟(jì)肉瘤,肺腫瘤之四,2024/3/30,120,,(一)肌原性肉瘤 肺原發(fā)性肉瘤很少見，包括平滑肌肉瘤、纖維平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤及癌肉瘤等。 臨床上較大的肉瘤可有咳嗽、痰中帶血、氣短，胸痛等癥狀．與肺癌的臨床表現(xiàn)相似。 影像表現(xiàn)：常為較大腫塊，邊緣光滑或輕度凹凸不平，邊界清晰。鈣化少見。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化多不均勻，有壞死區(qū)。腫瘤生長速度較快?？珊喜⒎伍T縱隔淋巴結(jié)腫

56、大和胸腔積液。,2024/3/30,121,(二)血管外皮細(xì)胞瘤 肺內(nèi)腫塊，與支氣管及血管無關(guān)。 組織學(xué)改變?yōu)榇罅康难芮幌都皥A 形和梭形細(xì)胞。病人可無臨床癥狀，或 有咳嗽、咯血及胸痛。 X線：邊緣清晰的結(jié)節(jié)或腫塊影。,2024/3/30,122,(三)卡波濟(jì)肉瘤Kaposi sarcoma 通常見于艾滋病(

57、AIDS)病人，本病全身播散常累及胸部。常伴有粘膜或皮膚腫瘤?？ú?jì)肉瘤的肺改變通常為多發(fā)結(jié)節(jié)，可侵及支氣管和胸膜。 組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤沿淋巴管分布，腫瘤由不典型梭形細(xì)胞構(gòu)成，并有小的裂隙樣血管腔，其內(nèi)含有吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和紅細(xì)胞。,2024/3/30,123,,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血和呼吸困難。 AlDS病人卡波濟(jì)肉瘤的肺部影像學(xué)表現(xiàn)分為兩種形態(tài)，即兩肺分布的邊界不清的多發(fā)結(jié)節(jié)影及模糊的線狀和網(wǎng)織結(jié)節(jié)影。