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文檔簡介
1、乳腺影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科李堅,五、乳腺惡性腫瘤,,乳腺癌臨床,年齡:40-60歲, 中國1/5 <35歲臨床癥狀腫塊:不可移動腫塊, 皮膚桔皮樣,皺縮疼痛乳頭回縮、乳頭溢液血管擴(kuò)張皮膚僵硬淋巴結(jié)腫大,,,乳腺癌危險因素,BRCA1 、BRCA2 基因突變?nèi)橄侔?、卵巢癌、子宮癌家族史或個人史曾穿刺提示不典型導(dǎo)管增生、不典型小葉增生,原位小葉癌曾有胸部放射治療史初潮提早(小于12歲)或絕經(jīng)
2、期延遲(大于55歲),,,,導(dǎo)管癌管狀癌髓樣癌粘液癌乳頭狀癌篩狀癌小葉癌炎性乳癌男性乳癌Paget’s病葉狀腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌,,,乳腺癌X線表現(xiàn),毛刺或分葉腫塊,等-高密度,境界不清鈣化:成簇微小砂粒樣鈣化皮膚增厚乳頭回縮、漏斗征血供增加病灶周水腫呈不規(guī)則的透亮環(huán)慧星尾征結(jié)構(gòu)紊亂乳腺后間隙消失腋窩淋巴結(jié)腫大,(一)腫塊或結(jié)節(jié)影1、密度:腫塊多為高密度,即高于腺體密度,密度越高,越應(yīng)懷疑
3、惡性。這是由于癌細(xì)胞的浸潤使單位體積的細(xì)胞數(shù)增加、癌細(xì)胞中DNA含量較正常高以及周圍組織的水腫。,2、大?。喝橄侔┑哪[塊X線測量大小多較臨床捫診小1-4倍。這是由于癌性腫塊的周圍常合并有炎性浸潤、水腫、癌瘤擴(kuò)展浸潤或毛刺等。,3、邊緣:腫塊邊緣可見觸角或分葉,亦可較光滑整齊。若癌周結(jié)締組織因反應(yīng)性充血、炎性滲出或水腫,可在腫塊周圍形成不規(guī)則透亮環(huán),稱“暈征”。,浸潤性導(dǎo)管癌(脂肪型乳腺),,,腫塊:浸潤性導(dǎo)管癌(致密型乳腺),,,女,3
4、4歲,發(fā)現(xiàn)左乳腫物4天。,女,54歲,發(fā)現(xiàn)右乳腫物1月,BreastCarcinoma,51歲患者,無臨床癥狀,,,,61歲患者,右側(cè)乳腺可觸及腫塊,,,毛刺,毛刺,(二)惡性鈣化 乳腺癌鈣化是瘤灶局部營養(yǎng)不良而壞死,壞死區(qū)內(nèi)磷酸鈣的鈣鹽沉著。 1、大?。衡}化顆粒直徑均小于0.5mm。2、形狀:呈泥沙樣、桿狀或團(tuán)簇狀。鈣化形態(tài)與鈣化所發(fā)生部位的空間形態(tài)有關(guān)。 泥沙型(針尖狀)鈣化均出現(xiàn)在腺泡內(nèi)、乳導(dǎo)管腔內(nèi) 小桿狀
5、及小叉狀鈣化均發(fā)生在乳導(dǎo)管腔內(nèi) 團(tuán)簇狀鈣化多位于壞死區(qū),3、數(shù)目:鈣化顆粒數(shù)目多,從幾個至上百個不等。若在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)微細(xì)鈣化數(shù)量增加,應(yīng)高度懷疑惡性。4、密度:密度低而不均勻。5、分布:惡性鈣化多為成簇分布,即在1平方厘米內(nèi)有10枚以上鈣化,聚集成堆。常分布在腫塊內(nèi)部、外部或腫塊內(nèi)部及外部兼有。有時未見腫塊僅見惡性鈣化,因此惡性鈣化灶可為乳腺癌唯一惡性X線征象。,惡性鈣化,鈣化,乳腺癌泥沙樣鈣化,,團(tuán)簇狀鈣化,左乳浸潤性
6、導(dǎo)管癌。,泥沙樣鈣化,左乳單純癌伴壞死。,泥沙樣鈣化,右乳浸潤性導(dǎo)管癌。,桿狀鈣化,左乳浸潤性導(dǎo)管癌。,團(tuán)簇鈣化,(三)皮膚增厚:系由于淋巴回流障礙,基底層細(xì)胞增生,炎細(xì)胞大量滲出,膠質(zhì)沉積引起。除乳暈外,一般乳房皮膚厚度不超3mm,乳根部不超過5mm。乳癌引起的皮膚增厚進(jìn)展快,短期復(fù)查,變化明顯。,皮膚增厚:49歲患者,左側(cè)乳腺紅腫2周,08/04/2008,06/25/2008,08/26/2008,,,皮膚增厚,右乳浸潤性導(dǎo)管癌
7、。,皮膚增厚,右乳浸潤性導(dǎo)管癌,侵及周圍軟組織及乳頭。,右乳浸潤性導(dǎo)管癌,(四)乳頭內(nèi)陷:形成漏斗征,即乳頭陷入乳暈形成外寬內(nèi)窄的三角形致密影,底座在乳暈上,尖指向乳腺深部,形似漏斗狀。惡性漏斗征乳頭乳暈變形明顯,乳暈附近皮膚增厚,乳暈后導(dǎo)管區(qū)增寬,可見索帶狀致密影連接內(nèi)陷的乳頭與乳內(nèi)病灶。常伴有惡性鈣化。,右乳浸潤性導(dǎo)管癌伴派杰氏病,漏斗征,右乳浸潤性導(dǎo)管癌。,漏斗征,乳頭回縮:左乳浸潤性導(dǎo)管癌: “漏斗征”,(五)血供增加:腫瘤及周
8、圍見粗大的引流靜脈血管迂曲擴(kuò)張,沿腫塊周圍見呈放射狀或排筆狀密集分布的血管影,或見細(xì)小血管叢。患側(cè)乳腺靜脈影管徑較健側(cè)增粗,雙側(cè)血管橫徑比大于1:1.4時提示血管增粗由惡性病變所致。血運(yùn)有明顯增加者,代表癌細(xì)胞分化差,轉(zhuǎn)移機(jī)會較多。,血管增粗且雜亂,右乳浸潤性導(dǎo)管癌侵及周圍組織,排筆狀血管,(六)導(dǎo)管征:是指乳暈后導(dǎo)管索狀增粗。正常導(dǎo)管X線上不顯示。癌變時,導(dǎo)管管腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓,可致導(dǎo)管擴(kuò)張并向周圍浸潤,形成扭曲且邊緣不規(guī)則的粗大索條狀
9、影,可伴惡性鈣化。若侵及大導(dǎo)管,可在乳頭與腫塊間出現(xiàn)粗大導(dǎo)管相,即“癌橋”形成。,右乳浸潤性小葉癌,,。,癌橋形成。左乳單純癌,(七)牛角征:指乳房懸韌帶增厚。正常乳房懸韌帶不顯影或呈細(xì)鋸齒狀。當(dāng)Cooper’s韌帶受癌腫浸潤后,在腺體與皮膚之間形成牛角形致密影。病理上由癌床、炎性性細(xì)胞滲出、纖維組織增生形成。由乳腺癌引起的牛角征較致密,易合并鈣化。,懸韌帶增粗-----牛角征,左乳浸潤性導(dǎo)管癌。,牛角征,懸韌帶增厚。,左乳浸潤性導(dǎo)
10、管癌,侵及周圍組織,牛角征,(八)塔尖征:系淋巴管癌栓形成。癌栓形成時,當(dāng)癌細(xì)胞沿淋巴管擴(kuò)散形成癌栓,淋巴管擴(kuò)張在腫塊周圍產(chǎn)生細(xì)條狀致密影。發(fā)生于乳腺頂尖部的粗大淋巴管形成筆直的細(xì)線樣致密影,形似塔尖。,,,右乳低分化腺癌。,塔尖征,(九)腋窩淋巴結(jié)腫大:是指淋巴結(jié)直徑大于1cm。乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,淋巴結(jié)增大常為多發(fā),呈球形或不規(guī)則分葉狀,部分可融合成團(tuán),直徑約1.0-2.1cm,平均1.5cm,密度均勻致密,無低密度脂肪中心
11、,境界可模糊不清。隱匿性乳腺癌,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可先于乳腺腫塊出現(xiàn)。,,,癌腫浸潤淋巴結(jié),透亮脂肪中心消失,呈實(shí)心,左乳浸潤性導(dǎo)管癌,左腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其內(nèi)脂肪中心消失,左乳浸潤性導(dǎo)管癌,左腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,腫大淋巴結(jié),左乳浸潤性導(dǎo)管癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,動態(tài)增強(qiáng)曲線,Normal,Progressive (monophasic),Plateau (biphasic),Washout,,,六、乳腺報告的書寫,,BI-RADS (B
12、reast imaging reporting and data system)分級診斷報告,BI-RADS是1992年由美國放射學(xué)會(ACR)提出并推薦采用的“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”,其后經(jīng)3次修訂,至2003年不僅被應(yīng)用于指導(dǎo)乳腺X線診斷(第4版),也被擴(kuò)展應(yīng)用于乳腺超聲和MRI診斷。BI-RADS分0-6級。目的是對乳腺作為一個整體器官的所有影像學(xué)正常與異常情況的診斷報告進(jìn)行規(guī)范,使用統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語、標(biāo)準(zhǔn)的診斷歸類及檢查程序。
13、,,,,,乳腺成分描述脂肪型、散在纖維腺體、不均勻致密、完全致密,,,腫塊邊緣------清楚/銳利、欠清、毛刺,腫塊—兩個體位可見,致密影---一個體位,結(jié)構(gòu)扭曲----系正常結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲伴無明確腫塊。包括放射狀毛刺、局灶回縮、實(shí)質(zhì)邊緣扭曲。,,局灶不對稱(無法某形態(tài)來描述),兩個體位可見,但無邊界,,不定形,模糊的微鈣化,,粗糙、不均勻的微鈣化,,細(xì)小、多形性、分支微鈣化,,,良性鈣化:較粗糙,圓形,邊緣光滑,,異常:腫塊、結(jié)
14、構(gòu)扭曲、局灶不對稱、鈣化應(yīng)描述病變大小及位置,,,BIRADS-0級,0級:指采用此檢查不能全面評價病變,需要進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查診斷。例如:1) 有乳頭溢液、不對稱性增厚、皮膚及乳頭改變等的臨床表現(xiàn),超聲無征象者。2) 臨床捫及腫塊,年齡>20歲,首選超聲檢查有可疑征象或無特征,需行乳腺X線檢查。3)&
15、#160; 超聲檢查及X線檢查均無特征,需鑒別乳腺癌保乳術(shù)后形成的疤痕與復(fù)發(fā)病灶時,推薦MRI檢查。4) 確定治療前需最后評估者。,,,BIRADS-I級,1級:乳腺影像檢查顯示乳腺結(jié)構(gòu)清楚而沒有病變顯示,可以有把握判斷為未見異?;蛘?。在我國通常診斷的所謂的乳腺囊性增生癥、小葉增生、腺?。ńy(tǒng)稱為纖維囊性改變或結(jié)構(gòu)不良),乳內(nèi)
16、淋巴結(jié)、腋前份淋巴結(jié)顯示低密度的淋巴結(jié)或者中央低密度均視為正常淋巴結(jié),根據(jù)BI-RADS的描述均歸于此類。如果臨床捫及腫塊,并有局限性不對稱性改變,盡管最后診斷為硬化性腺病,亦不能歸入此類,可能歸入3級或4a級。,,,BIRADS-II級,2級:可以肯定的乳腺良性腫塊(纖維脂肪腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫)、肯定的良性鈣化(如環(huán)狀鈣化、邊界清楚的短條狀鈣化、粗的斑點(diǎn)狀鈣化、稀疏的大小較單一的圓點(diǎn)狀鈣化、新月形的沉積性鈣
17、化等)、多次復(fù)查圖像變化不大的乳腺結(jié)節(jié),年齡<40歲的纖維腺瘤或首次檢查年齡<25歲的纖維腺瘤、手術(shù)后結(jié)構(gòu)欠規(guī)則但多次復(fù)查圖像無變化的、乳腺假體均屬此類。建議每年一次的隨訪觀察。,,BIRADS-III級,3級:幾乎為肯定良性,必須強(qiáng)調(diào)的是,此類并非是不確定的類型,但是對于乳腺X線攝影來說,它的惡性幾率小于2%(亦即幾乎都是良性的)。例如:1) 年齡<
18、;40歲的實(shí)性橢圓形、邊界清、縱橫比<1的腫塊,良性可能,惡性的危險性<2%。2) 考慮纖維瘤可能性大:實(shí)性腫塊呈橢圓形、邊界清、縱橫比<1。,,3) 經(jīng)過連續(xù)2至3年的復(fù)查可將原先的3級(可能良性)改為2級(良性)。4) 多發(fā)性復(fù)雜囊腫
19、或簇狀小囊腫。5) 瘤樣增生結(jié)節(jié)(屬不確定一類)。該級別的病例建議短期隨訪(3-6個月)及其他檢查。,,,,,,BIRADS-IV級,4級:用來表述需要介入處理但惡性度較低的病變,惡性的危險性3~94%。4a:實(shí)性腫塊有非良性表現(xiàn)(1-2項(xiàng)),需要病理學(xué)檢查。其病理報告不期待是惡性的,在良性的活檢或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果后常規(guī)隨訪6月是合適的。此類包括一些可捫及的、部分邊緣清楚的
20、實(shí)體性腫塊,如提示纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜性囊腫或可疑膿腫。,,4b:包括中等擬似惡性的病變。放射診斷和病理結(jié)果的相關(guān)性接近一致。在此情形下,良性隨訪取決于這種一致性。部分邊界清楚,部分邊界模糊的腫塊可能是纖維腺瘤或脂肪壞死是可被接受的,但是,乳頭狀瘤則需要切除活檢。4c: 表示中等稍強(qiáng)擬似惡性的病變,尚不具備象V級那樣的典型惡性特點(diǎn)。此類中包括例如邊界不清、不規(guī)則形的實(shí)體性腫塊或者新出現(xiàn)的微細(xì)的多形性成簇鈣化。此類病理結(jié)果往往是惡性的
21、。,,,BIRADS-V級,5級:用來表述幾乎肯定是乳腺癌的病變。具有95%的惡性可能性。帶毛刺不規(guī)則形密度增高的腫塊、段或線樣分布的細(xì)條狀鈣化,或者不規(guī)則形帶毛刺的腫塊且其伴隨不規(guī)則形和多形性鈣化是歸于5級。建議手術(shù)活檢。規(guī)范的活檢而沒有發(fā)現(xiàn)典型惡性的病變歸于IV級。,,高度惡性可能,BIRADS-VI級,6級:是新增加的分級類型,這一分級用在病理活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價上。主要是評價先前活檢后的影像改變,或
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