膽道梗阻的影像學(xué)診斷(2)

1、膽道梗阻的影像學(xué)診斷,附一醫(yī)院規(guī)培生 林川,,膽管梗阻是指膽管排出道的任何一段因膽管腔內(nèi)病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢甚至完全堵塞的膽管機(jī)械性梗阻。,膽道梗阻常見病因,先天變異膽道結(jié)石惡性腫瘤炎癥,膽胰管疾病的影像學(xué)診斷,常規(guī)超聲CTPTC（經(jīng)皮肝穿膽管造影）：有創(chuàng)檢查ERCP（逆行膽胰管造影）：有創(chuàng)檢查 MRI-MRCP 綜合CT、PTC、ERCP 優(yōu)

2、點(diǎn)：無創(chuàng),CT,ERCP,PTC,超聲,,MRCP: 磁共振胰膽管成像,MRCP成像的原理,是利用膽汁和胰液含有大量自由水，其顯著長于周圍組織的T2弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，采用重T2加權(quán)突出顯示前者的信號(hào)，并通過MIP(最大信號(hào)強(qiáng)度投影)獲得類似ERCP或PTC的圖像，從而達(dá)到類似造影的效果,膽系的正常解剖,膽系：膽囊及膽道組成膽囊：底、體、頸及膽囊管組成膽道：肝管、肝總管、膽總管組成,左肝管：長2.5cm，與肝總管夾角900右肝管：長2

3、－3cm，與肝總管夾角1500肝總管：長3－4cm，直徑約0.4cm膽總管：長4－8cm，直徑約0.6-0.8cm，正常直徑應(yīng)小于1cm十二指腸壁內(nèi)段：2／3在腸壁內(nèi)單獨(dú)穿行1／3與主胰管匯合,正常MRCP表現(xiàn),影像對(duì)膽道梗阻的診斷意義,判斷有無梗阻：膽管有無擴(kuò)張；梗阻部位的確定：高位、中位及低位；梗阻原因的鑒別：程度、形態(tài)及部位；,梗阻形態(tài)的鑒別,枯枝狀：肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條 狀，由近到遠(yuǎn)

4、逐漸變細(xì)；殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn) 端突然變細(xì)；軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張， 其走行柔和、迂曲，形似軟藤。,枯樹征,66歲膽總管結(jié)石,殘根征,軟藤征,良性梗阻：膽管中度以下擴(kuò)張，多呈枯枝狀或殘根狀；惡性梗阻：膽管中度以上擴(kuò)張，多呈軟藤狀；,膽道梗阻常見疾病,膽管囊狀擴(kuò)張癥,先天性膽管壁發(fā)育不良，膽管不同程度阻塞，膽管內(nèi)壓增高，膽管擴(kuò)張。目前常

5、用的、并被大多數(shù)學(xué)者接受的分型，根據(jù)囊腫的位置和形態(tài)分型：I型 膽總管囊腫（80~90%）II型 膽總管憩室III型 壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出IV型 多發(fā)性肝內(nèi)外膽管囊腫V型 肝內(nèi)多發(fā)性囊腫，又稱Caroli病，肝外膽管無擴(kuò)張。,先 天 變 異,,,肝內(nèi)膽管、肝總管及膽總管明顯擴(kuò)張，膽總管下段逐漸變窄，先天性變異？,先 天 變 異,先天性膽管囊腫,膽石癥,主要由膽汁淤滯和膽道感染等因素引起，臨床主要表現(xiàn)右上腹痛，有膽道梗阻時(shí)，可

6、出現(xiàn)黃疸。結(jié)石常多發(fā)，以膽囊結(jié)石多見。,膽石癥,膽管結(jié)石常合并膽管梗阻,,膽總管結(jié)石，伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊結(jié)石，膽囊壁鈣化。,膽 系 結(jié) 石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,伴發(fā)炎 癥,膽系腫瘤,惡性腫瘤多見發(fā)生肝門部 膽總管下端多見 浸潤性增生性生長, 形成軟組織腫塊, 長T1稍長T2,惡性腫瘤的軟組織腫塊延期強(qiáng)化，膽管呈不規(guī)則環(huán)狀增厚 腫瘤以上部位膽管軟藤樣擴(kuò)張 腫瘤部位膽管不規(guī)則狹窄呈偏心性錐狀

7、 鼠尾狀或截?cái)酄?侵犯周圍組織,膽管癌,起源于膽管上皮，年齡一般在50歲以上，臨床主要表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性黃疸和體重下降。 分型：外周型：起源于肝內(nèi)膽管； 肝門型：起源于左右肝管匯合處； 肝外型：起源于肝總管或膽總管。,MRCP示：左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管未見顯影；膽囊不大；胰管未見擴(kuò)張。,截?cái)嗾?,,,,,,,1. 膽總管占位，考慮膽管癌；2. 左肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮

8、膽管細(xì)胞癌；,胰腺癌,臨床上多見于40歲以上男性，早期無癥狀。發(fā)生在胰頭部位直接侵犯或壓迫膽總管，可出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。,71歲女性,MRCP提示雙管征，梗阻端位于胰頭水平。,雙管證：膽管擴(kuò)張＋ 胰管擴(kuò)張,可疑胰頭癌，壺腹癌時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)膽總管一致性擴(kuò)張，突然截?cái)?。單純擴(kuò)張膽管突然中斷，交界點(diǎn)在胰頭區(qū)，胰頭癌可能性大，伴有胰管擴(kuò)張或雙軌征為胰頭癌。,膽道損傷,多由外傷和醫(yī)源性損傷所致，MRCP能滿意顯示損傷的位置、范圍及程度。為臨床手術(shù)提供比較

9、直觀的影像資料。同時(shí)也可做為術(shù)后療效的隨訪。,膽囊術(shù)后改變,47歲女，膽道術(shù)后9月。,,,60歲女性,,,,肝II、IV段交界區(qū)異常信號(hào)、增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化，伴鄰近膽管擴(kuò)張，考慮膽管細(xì)胞癌可能。 肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張，考慮先天性膽管擴(kuò)張（IV型）并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝V段為著。,良惡性膽道梗阻的鑒別診斷,肝內(nèi)膽管無或輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張不一致，肝內(nèi)輕、肝外重，多見于良性阻塞，阻塞段膽管管徑逐漸同心變小，移行距離>10mm，均見于良