執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析外科部分ppt課件

1、臨床類病歷分析試題答題紙姓名：___________ 單位:___________________準(zhǔn)考證號：___________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------題組號: __________ 題號:

2、_______醫(yī)師（ ）助理醫(yī)師（ ） （請在本人考試級別后括號內(nèi)劃“√”）得分：________ 考官簽名：_______ _______ _________答題：（請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進一步檢查四、治療原則

3、 考試中心印制,1,重點要注意三點：診斷、診斷依據(jù)和進一步檢查?！　?.診斷：一定要寫全，要主次有序。　　2.診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序 對應(yīng)列出。（相關(guān)病史、誘因、癥狀、體征、輔助檢查）　　3.鑒別診斷：圍繞著病變的部位及特征寫出

4、幾種疾病，一般有三、四種?！　?.進一步檢查：從確診、病情變化和排除三個方面展開?！　　　?.治療：重點寫治療原則，不用涉及具體劑量。 一定要把最重要的寫在最前面，因為它一定是分值最高的。,2,一、胸部閉合性損傷,（一）肋骨骨折 [診斷依據(jù)] 1、明確的外傷史； 2、局部固定部位疼痛、活動及變動體位時加劇 3、胸部畸形、反常呼吸運動、連枷胸（多根多處肋骨骨折） 4、胸部X線片

5、顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位 [鑒別診斷] 胸壁軟組織挫傷 [進一步檢查] 診斷明確，一般不需 [治療原則] 1、鎮(zhèn)痛 2、固定胸廓（寬膠布條、多頭胸帶、支架、鋼絲） 3、清理呼吸道分泌物 4、防止并發(fā)癥,3,（二）氣胸,一、胸部閉合性損傷,4,（三）血胸[診斷依據(jù)] 1、失血、呼吸困難表現(xiàn) 2、氣管、心臟健側(cè)移位；肋間隙飽滿，叩診實音。 3、胸片：肋膈角消失（少量）；胸腔積液（多量）

6、；液氣平面（血氣胸）。[鑒別診斷] 1、胸壁軟組織挫傷 2、氣胸 3、心包堵塞[進一步檢查] 血常規(guī)、中心靜脈壓、凝血機制、胸部CT[治療原則] 1、防止休克 2、止血，必要時手術(shù) 3、胸腔閉式引流,一、胸部閉合性損傷,5,［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp 80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦狀，呼

7、吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率　148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。,6,［分析］一、診斷及診斷

8、依據(jù)(8分)　(一)診斷 ：1.張力性氣胸 2.休克 3.多根肋骨骨折　(二)診斷依據(jù) 1、外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)　　1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）　　2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差

9、縮小等　　3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)　　4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)三、進一步檢查(4分)　　1.立即胸穿，閉式引流 　2.胸片正側(cè)位　　3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等四、治療原則(3分)　　1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2　　2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查　　3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓,7,二、休克,,8,肛門、直腸良性疾病 [診斷

10、依據(jù)] 1、內(nèi)痔：無痛性血便、便帶鮮血、靜脈樣團塊 2、外痔：肛門疼痛、便鮮血、肛門口觸痛腫物 3、肛裂、疼痛（便時和便后）、便秘和出血、肛裂三聯(lián)征（前哨 痔、潰瘍、肛乳頭水腫） 4、肛瘺：間歇少量膿血黏液、直腸肛管周圍膿腫病史 5、直腸肛管周圍膿腫：肛周持續(xù)性跳痛、坐臥不安 [鑒別診斷] 1、良性疾?。簬追N之間鑒別； 2、惡性疾?。褐蹦c癌[進一步檢查] 1、直腸鏡

11、 2、局部穿刺（膿腫） 3、瘺管造影[治療原則] 根據(jù)疾病種類、程度選用一般治療、手術(shù)治療或注射治療,9,膽石病、膽道感染[診斷依據(jù)]1、膽囊炎：飽餐或進食油膩食物后誘發(fā)、右上腹部疼痛陣發(fā)加劇、疼痛向后肩部 放射、墨菲征陽性2、膽石癥：飽餐或進食油膩食物后誘發(fā)、陣發(fā)性右上腹絞痛、B超強回聲光團影3、膽總管結(jié)石：夏柯三聯(lián)征（腹痛、寒顫高熱、黃疸）4、急性梗阻性化膿性膽管炎：雷諾五聯(lián)征：夏柯三聯(lián)征、休克表現(xiàn)、精神

12、癥狀(如 神情淡漠、昏迷)[鑒別診斷] 1、膽道疾病之間的相互鑒別； 2、胃十二指腸潰瘍或穿孔； 3、急性胰腺炎 4、胰腺癌； 5、黃疸性肝炎[進一步檢查] 1、復(fù)查血、尿常規(guī) 2、B超 3、血尿淀粉酶測定 4 、X線片[治療原則] 1、手術(shù)治療（切除膽囊、膽總管切開引流） 2、非手術(shù)治療：禁食、抗炎、解痙止痛等,10,［病例摘要］ 男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒

13、戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。 既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。 查體：T39℃，P88次/分，BP100/

14、70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素24.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L。,11,［分析］一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 　　1.膽總管結(jié)石 　 2．并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

15、　(二)診斷依據(jù) 　　1、有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 2、反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 　 3、DBIL(直膽)及WBC升高二、鑒別診斷　　1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻　　2.膽道下端腫瘤三、進一步檢查(4分)　　1.B超、CT　 　2.血尿常規(guī)和凝血功能檢查四、治療原則(3分)　　1.抗感染措施 　　 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流,12,急腹癥,1

16、3,［病例摘要］ 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時 于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。

17、25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；灒耗蛉焉?±), Hb 90g/L, WBC

18、 10.8×109/LB超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。,14,［分析］一、診斷及診斷依據(jù)　(一)診斷 ：1.異位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 　(二)診斷依據(jù) 　　1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 2.有突發(fā)下腹痛，急性失血和休克表現(xiàn) 　　 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 　　 4.B超

19、可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 　　 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 三、進一步檢查　　1. 血B-HCG 2 陰道后穹窿穿刺 　　　　 3.術(shù)前常規(guī)檢查 四、治療原則　　1.輸液，必要時輸血，抗休克 　　 2.開腹探查：清洗腹腔，左輸卵管切除,15,消化系統(tǒng)腫瘤,16,七、腹部閉合性損傷 [診斷依據(jù)] 1、

20、腎損傷：腰部損傷、血尿 2、肝破裂：右腹部外傷、腹膜刺激征、移動性濁音 3、脾破裂：左腹部外傷、全腹痛、腹腔內(nèi)出血 4、腸破裂：腹中部外傷、腹膜刺激征、穿刺淡黃色液體 [鑒別診斷] 1、單純腹壁損傷 2、實質(zhì)性和空腔臟器損傷鑒別 3、有無其他部位臟器或部位的損傷 [進一步檢查] X線片、B超、CT、診斷性腹腔穿刺 [治療原則] 1、嚴(yán)密觀察病情，建立輸液通道，抗休克、抗感染、做好術(shù)前準(zhǔn)備

21、 2、剖腹探查術(shù),17,八、腹外疝 [診斷依據(jù)] 1、斜疝：下腹腫物壓痛、不能還納、可進入陰囊 、壓迫內(nèi)環(huán)不 再突出 2、直疝：老年男性、下腹腫物、疝內(nèi)容物不進入陰囊 [鑒別診斷] 1、脂肪瘤（柔軟、實質(zhì)包塊、不能換納）、 2、鞘膜積液 （透光試驗） 3、精索靜脈曲張 （外表形態(tài)、觀察壓迫）[進一步檢查] 1、根據(jù)局部鑒別需要：活檢、透光試驗

22、 2、共存疾病檢查：前列腺肥大、慢性咳嗽等[治療原則] 1、非手術(shù)治療：嬰幼兒及年老體弱伴嚴(yán)重疾?。?2、手術(shù)治療：無張力疝修補術(shù),18,九、艾滋病 [診斷依據(jù)] 1、相關(guān)病史：同性戀、婚外性接觸史、靜脈藥癮史 2、各種合并癥的癥狀，常以發(fā)熱為首發(fā) 3、實驗室檢查：抗HIV(+) [鑒別診斷] 主要區(qū)別艾滋病的急性期、無癥狀期和AIDS期 [進一步檢查] CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)、CD4/CD8、

23、血常規(guī)、血生化檢查（轉(zhuǎn)氨酶、 腎功能） [治療原則] 抗病毒治療,19,十、尿路梗阻 [診斷依據(jù)] 1、腎、輸尿管結(jié)石：與活動有關(guān)的疼痛和血尿 2、膀胱結(jié)石：排尿中斷伴膀胱刺激征 3、尿道結(jié)石：排尿困難、點滴狀排尿伴尿痛 [鑒別診斷] 主要與腫瘤鑒別（無痛性血尿） [進一步檢查] KUB平片、IVU、B超、腎功能、尿常規(guī) [治療原則] 視具體病例選擇藥物排石（小于0.6cn）、體外

24、沖擊波碎石、手術(shù)取石,20,四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位,21,十二、閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫） [診斷依據(jù)] 1、頭部外傷史 2、有中間清醒期 3、進行性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 4、X線頭顱平片顯示骨折線經(jīng)過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇 5、CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的凸透鏡形高密度占位 [鑒別診斷] 急性硬腦膜下血腫 [進一步檢查] 定時復(fù)查頭顱CT [治療原則] 1、非手術(shù)治療：無進行性意識障礙和

25、顱內(nèi)壓增高 2、手術(shù)治療：進行性意識障礙和顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)壓大于27千帕；血腫 體積幕上大于40ml,幕下大于10ml。,22,十三、婦科腫瘤,,23,十四、軟組織急性化膿性感染 [診斷依據(jù)] 1、患部紅、腫、熱、痛及其發(fā)生、發(fā)展情況 2、體檢局部紅腫、皮溫升高、壓痛、硬結(jié)、紅痛條狀物、局部波動感等 [鑒別診斷] 癤、癰、急性蜂窩織炎、膿腫、丹毒、急性淋巴管炎之間相互的鑒別 [進一步檢查] 血常規(guī)、診斷