2018執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析部分

1、第一站 病例分析部分,,病 例 分 析,主講老師,耿老師,2018年實踐技能考試介紹,第一步：把握本系統(tǒng)大綱要求；第二步：掌握答題公式（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則）；第三步：按照綜合筆試要求學(xué)習(xí)，尤其應(yīng)把各系統(tǒng)疾病的診斷公式牢記于心；第四步：考題練習(xí)，把握命題思路和答題要求,病例分析學(xué)習(xí)步驟,病 例 分 析答 題 技 巧,1.答題時間合理分配 2.嚴(yán)格按照答題格式:標(biāo)序號和豎排 3.字跡工整

2、4.診斷要全 （認(rèn)真看題，查找陽性體征！抓住疾病的主要特點：如病變的急慢性、部位、分級、分度、分期等★★★★★）5. 鑒別診斷只要寫出3-5種病名，說明理由（簡單明了即可，點到為止）；6.進(jìn)一步檢查從確診、病情變化和排除三個方面展開。7. 治療原則的書寫 原則就是原則，不用太具體（1.寫病因治療，如發(fā)熱就抗感染退熱、腫瘤就手術(shù)或化療；2.寫一般治療或者說是支持治療，如加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息；3.對癥治療，如止咳或止痛治療）。,各

3、系統(tǒng)答題公式,1、肺炎（1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼+高熱+咳鐵銹色痰+叩診濁音+X線片狀影（2）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效（3）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼煽動+三凹征陽性）（4）金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影 2、結(jié)核病---低熱、盜汗（1）肺結(jié)核=青年+咯血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫減弱/消失+叩診實

4、音/呼吸音消失（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+心界向倆側(cè)擴(kuò)大+心音遙遠(yuǎn)+頸靜脈怒張）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實質(zhì)變薄并有破壞（非大綱要求）,呼吸系統(tǒng)疾?。ㄔ\斷公式）共同癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱,3、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+肺氣腫體征（桶狀胸）

5、4、肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦/體重下降5、肺心病=咳痰喘+頸靜脈怒張/肝頸靜脈回流征陽性+下肢水腫6、支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標(biāo)（PO2 PCO2)8、胸部閉合性損傷----胸部外傷史（1）張力性氣胸=胸外傷史+呼吸困難+廣泛皮下氣腫（握雪感）+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線

6、肋隔角消失+弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音/感9、X線肋膈角消失=胸腔積液10、支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史+咳膿痰+咳血11、肺膿腫=咳膿臭血+高熱+X線片/CT顯示液平12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱,1、一般常規(guī)檢查(1)胸部X片、胸部CT （2）血常規(guī)、電解質(zhì) （3）肝腎功能 2、特殊檢查 （1）PPD 、血沉、痰找結(jié)核桿菌 （2）痰培養(yǎng)+藥敏試驗

7、 （3）肺功能 （4）血氣分析 （5）纖維支氣管鏡、胸腔鏡 （6）痰液脫落細(xì)胞檢查 （7）淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢 （8）超聲心動圖、心電圖 （9）胸腔穿刺、胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查。,二、呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查,1、一般治療：休息，將強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧2、對癥治療/藥物治療⑴抗感染：使用光譜抗生素或者聯(lián)合用⑵抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程⑶抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物⑷控制咯血：垂體后葉素⑸

8、解痙、止咳、平喘、化痰⑹糾正酸堿平衡失調(diào)3、特殊治療⑴呼吸支持：具備呼吸通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，充分氧療⑵通暢呼吸道：靜脈點滴糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑⑶腫瘤（肺癌)：手術(shù)治療后配合化療、放療、免疫治療及中醫(yī)中藥治療⑷隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報制度,三、治 療 原 則,男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天?；颊哂?0余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“

9、抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷延1個月左右。近2年自覺活動耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時服用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。 查體：T36.7°C ，P92次/分，R21次/分，B

10、P120/80mmHg，神志清楚，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，無杵狀指。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血氣分析pH7.33，PaCO25

11、4mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。（以下病例要求一樣）,實戰(zhàn)練習(xí),一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻塞性肺氣腫”）2.II型呼吸衰竭 3.失代償性呼吸性酸中毒 （二）診斷依據(jù)（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。長期大

12、量吸煙史。 2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，抗感染及對癥治療有效。近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化，呼吸困難加重。 3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。 4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。二、鑒別診斷 （4分） 1.支氣管哮喘 2.心力衰竭 3.支氣管擴(kuò)張 4.支氣管肺癌,三、進(jìn)一步檢查 （4分） 1.胸部X線片（正側(cè)位）。 2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片格

13、蘭染色。 3.肝腎功能、電解質(zhì)。 4.心電圖、超聲心動圖。 5.復(fù)查血氣分析、肺功能檢查。 四、治療原則（5分） 1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。 2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。 3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。 4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。必要時無創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。 5.積極治療并發(fā)癥。 6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以及支氣管舒張劑

14、。 7.健康教育。,1、急、慢性胃炎=飲食刺激物+上腹部隱痛、腹脹+嘔吐+嘔吐后腹痛減輕2、胃食管反流病=燒心、反酸、反食+喉部異物感3、消化性潰瘍病 胃潰瘍=慢性規(guī)律行上腹痛（餐后痛）+嘔血黑便 十二指腸潰瘍=上腹饑餓痛（餐后4小時以上)或夜間痛+嘔血黑便 嘔血黑便=上消化道出血4、細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+粘液膿血便+腹痛+里急后重5、潰瘍性結(jié)腸炎=粘液膿血便+抗生素?zé)o效+左下腹痛+鋇灌腸可見小

15、龕影6、幽門梗阻=嘔吐宿食+振水音,消化系統(tǒng)疾?。ㄔ\斷公式）共同癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,7、急性胰腺炎（輕型）=暴飲暴食/慢性膽道病史+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測急性胰腺炎（重型）=水腫（輕）型癥狀+腹膜刺激征+腰肋部或周臍紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血鈣＜2.0mmol/L+ 血糖＞10mmol/L8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+門脈高壓癥體征（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)） 肝硬化、脾功能亢進(jìn)和

16、腹水為一組疾病9、食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血（嘔血）+既往肝病史10、膽囊炎=右上腹部疼痛陣發(fā)性加重+疼痛向后肩部放射+飽餐或進(jìn)油膩食物后誘發(fā)+墨菲式征陽性+白細(xì)胞增高/發(fā)熱11、膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+B超強(qiáng)回聲光團(tuán)影+飽餐或進(jìn)油膩食物后誘發(fā)12、膽總管結(jié)石=夏柯三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）13、急?；毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎祝?夏柯三聯(lián)征+休克表現(xiàn)+精神癥狀（如神情淡漠、昏迷）五聯(lián)征,14、急腹癥⑴闌尾炎=轉(zhuǎn)移

17、性右下腹痛+麥?zhǔn)近c壓痛+白細(xì)胞升高⑵腸梗阻=腹部吐、閉、脹、痛+X線液平病因：機(jī)械性（器質(zhì)性、糞塊和腫瘤）+ 動力性（麻痹、痙攣）血運(yùn)：單純性和絞窄性（血運(yùn)障礙、腸壁顏色發(fā)黑）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）和低位（回腸末端、結(jié)腸，吐物糞臭味）⑶消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹部劇痛+腹膜刺激征+膈下游離氣體治療：修補(bǔ)術(shù)為主要方法。⑷輸卵管妊娠破裂（異位妊娠）=下腹劇痛（宮頸舉痛）+HCG(+)尿妊娠試

18、驗陽性+停經(jīng)、陰道流血+頭暈并暈倒⑸卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=突發(fā)下腹腹痛+囊性腫物+體位變化 卵巢囊腫破裂=突發(fā)下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎體征/移動性濁音陽性⑹急性盆腔炎=下腹劇痛+陰道濃性分泌物+白細(xì)胞增高⑺腹膜炎（腹膜刺激征）=板狀腹+壓痛、反跳痛,14、消化系統(tǒng)腫瘤---消瘦/體重下降⑴胃癌=老年人+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變+上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大+糞便隱血陽性+黑便+龕影⑵食管癌=進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）

19、+胸骨后燒灼樣疼痛（早期）+進(jìn)食哽咽感（早期）⑶肝癌=劍突下脹痛+發(fā)熱、消瘦+AFP﹥400+肝大質(zhì)硬+B超占位性改變⑷直腸癌=直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形⑸胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌）=老年人+消瘦+無痛進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢⑹結(jié)腸癌=老年人+消瘦+排便習(xí)慣性改變+CEA↑+腹部腫塊（左，潰瘍型；右，腫塊型）,15、肛門、直腸良性病變⑴內(nèi)痔=無痛性血便+便鮮血+靜脈樣團(tuán)塊⑵外痔=肛門疼痛+便

20、鮮血+肛門口觸痛腫物⑶肛裂=疼痛、便秘和出血⑷肛瘺=間歇少量膿血黏液+直腸肛管周圍膿腫病史⑸直腸肛管周圍膿腫=肛周持續(xù)性跳痛+坐臥不安16、腹部閉合性損傷---腹部外傷史腎損傷=腰部損傷+血尿肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動性濁音脾破裂=左腹部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺淡黃色液體17、腹外疝斜疝=小兒+下腹腫物壓痛+不能還納+進(jìn)入陰囊直疝=老年男性+下腹腫物+疝內(nèi)容物不進(jìn)入陰囊

21、,1.常規(guī)化驗檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析 等，2.糞便檢查:常規(guī)、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲3.影像檢查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡5.Hp檢測6.腹腔穿刺7.淋巴結(jié)活檢或肝活檢(病理檢測)8.實驗室檢查: (1)血尿淀粉酶、脂肪酶---胰腺炎 (2) AFP. CEA. CA19-9糖鏈抗原---腫瘤 (3)肝炎病毒相關(guān)性檢查

22、 (4)血R -hCG.陰道后穿窿穿刺---宮外孕 （5)血清膽紅素檢測、凝血功能檢查---膽管,消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查,一般治療：注意飲食/禁食，生活指導(dǎo).避免精神緊張。對癥治療：退熱，解痙止痛病因治療：消化道潰瘍：應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑和抑制胃酸分泌的藥物。首選PPI類抑酸藥，可加用粘膜保護(hù)劑，如有幽門桿菌可加用抗生素，三聯(lián)療法或者四聯(lián)療法，PPI+膠體鉍聯(lián)合兩中抗生素。(2)應(yīng)用廣普抗生索抗感染.(3)抗休克(4

23、)梗阻/腹膜炎：禁食，胃腸減壓(5)維持水電解質(zhì)酸堿平衡 （6）肝硬化治療：抗纖維化，門脈高壓的手術(shù)治療，包括分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)等，消化道出血，自發(fā)性腹膜炎，肝性腦病，肝腎綜合征等并發(fā)癥的治療 (7)膽道疾病治療：急診開腹探查，行膽囊切除術(shù)。膽總管切開取石，T管引流。(8)重癥胰腺炎:加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持水電平衡，抗生素的使用，減少胰液的分泌，抑制胰酶活性等綜合征治療，手術(shù)治療常用壞死組織清除加引流術(shù)。四。急

24、腹癥手術(shù)治療:切除或修補(bǔ)或解除梗阻。五。腫瘤(1）手術(shù)切除根治 (2)化療+化療，免疫治療十中醫(yī)中藥治療 (3)肝癌治療療： A、姑息性治療，如肝動脈栓塞。無水酒精注射。射頻、激光等。 B、綜合治療，如補(bǔ)充維生索、白蛋白、保肝、退熱，中醫(yī)中藥等。,消化系統(tǒng)治療原則,女性患者，30歲，G2P1。間斷上腹痛2年，早晨6點突發(fā)劍突下撕裂樣痛，伴全腹痛。上午11：

25、30分就診。近2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。早晨起床漱口時突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、出大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。 查體：P 90次／分，BP 112／86mmHg，Hb100g/L。急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿其他未見異常

26、。（總分:22分，考試時間15分鐘）,實戰(zhàn)練習(xí),一、診斷及診斷依據(jù)(9分)1.診斷：（1）消化性潰瘍穿孔 （2）急性彌漫性腹膜炎 （3）失血性貧血（？）2.診斷依據(jù)： （1）急性彌漫性腹膜炎：腹膜炎體征（板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音），突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛。 （2）消化性潰瘍穿孔(十二指腸潰瘍穿孔) ：不規(guī)律上腹痛史及近期加重史 （3）失血性貧血（？）：

27、 Hb100g/L二、鑒別診斷(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分) 1.急性膽囊炎----右上腹絞痛，墨菲征陽性 2.急性胰腺炎----持續(xù)性上腹部疼痛 3.急性闌尾炎--轉(zhuǎn)移性右下腹痛) 4.異位妊娠 ---下腹舉痛，一側(cè)隱痛或酸脹感，一側(cè)撕裂樣痛,三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出其中2項得5分)1.立位腹部平片---診斷穿孔，可見膈下游離氣體。確診2.B超---除外膽囊炎和異位妊娠3.血尿淀粉酶-除

28、外胰腺炎四、治療原則(3分)(助理醫(yī)師答出其中1項得3分) 1.一般治療：休息、生活指導(dǎo) 2.病因治療：抗感染、胃腸減壓、輸液、觀察 3.對癥治療：鎮(zhèn)痛 4.手術(shù)治療：開腹探查，穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù),男性，45 歲，乏力，腹脹 3 個月，加重伴發(fā)熱 1 周。 患者 3 個月前無明顯誘因感乏力、腹脹。伴食欲下降，無惡心，嘔吐，未就診。1 周前上述癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱，體溫最高達(dá) 38.5·C，

29、遂來門診就診。發(fā)病依賴尿量少，尿色深，大便正常，體重增加 5Kg。 20 年前體檢時發(fā)現(xiàn) HBsAg（+），抗 HBc(+)，無高血壓，心臟病及慢性腎臟病史、無長期服藥史，無煙酒嗜好，母親死于“慢性乙肝，肝硬化”，無遺傳家族史。查體：T38.2·C，P95 次 /分，BP120/70mmHg。神志清楚，查體合作。面色晦暗，皮膚和鞏膜輕度黃染，頸部及前胸見數(shù)個蜘蛛痣，肝掌陽性。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清

30、晰。心界不大， 心率 95 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟未觸及腫大，脾肋下3cm,移動性濁音（+），腸鳴音 4 次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 實 驗 室 檢 查 ：血 常 規(guī) ，Hb105g/L ，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,PR33x109/L, 肝功能： ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3um

31、ol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水檢查：外觀為黃色、稍混濁、比重 1.016，WBC660x109/L，中性粒細(xì)胞 0.75，腹水細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，抗酸染色（+），未見腫瘤細(xì)胞。,要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15 分鐘,實戰(zhàn)練習(xí),快速記憶：中年患者+乙肝病史

32、+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化,重點總結(jié)：肝硬化 病毒性肝炎,〖中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化〗☆ 鑒別診斷：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲病、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發(fā)肝癌。☆ 輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒學(xué)檢查、腹部B 超、腹水檢查、上消化道 X 線、肝穿刺活檢、腹腔鏡、內(nèi)鏡?！?治療：高熱量優(yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療（限制水鹽

33、、利尿劑、輸白蛋白、放腹水）、保肝治療、對癥處理。,1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛﹤30分鐘，3—5分鐘/次+休息或口服硝酸甘油能緩解+ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛﹥ 30分鐘+休息或口服硝酸甘油不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ ECG：ST段弓背向上抬高 V1---V6：廣泛前壁 V1---V3：前間壁 V3---V5：局限前壁 V5—V6：前側(cè)壁

34、 Ⅱ、Ⅲ、AVF：下壁 Ⅰ、AVL：高側(cè)壁心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能：Ⅰ級：無肺部啰音 II級：肺部啰音小于50%肺野Ⅲ級：肺部啰音大于50%肺野(肺水腫)Ⅳ級：心源性休克,循環(huán)系統(tǒng)疾病（診斷公式）,2、高血壓=頭痛+心悸+收縮壓、舒張壓指標(biāo)高分級:≧ I級140-159/90-99 2級160-179/100-109

35、 3級180/110以上分層 I級 2級 3級無其它危險因素 低危 中危

36、 高危1-2個危險因紊 中危 中危 極高危>=3個因素或靶器官損害 高危 高危 極高危并發(fā)癥或者糖尿病

37、 極高危 極高危 極高危危險因素：（1）男性>55歲，女性>65歲，（2）吸煙，（3）血膽固醇>5.72mmo1/L（4）糖尿病（5）早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡：男性﹤55歲，女性﹤65歲。靶器官損害：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和或肌酐輕度升高（3）有動脈粥樣斑塊（4）視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：（1）心臟?。?）腦血管疾?。?）腎臟疾病

38、（4）血管疾?。?）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,3、心衰=左肺(循環(huán))+右體(循環(huán)) 左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰+呼吸困難 右心衰=頸靜脈怒張，雙下肢水腫+肝大心功能分級(心衰，NYHA分級)紐約分級：I級：日常不受限 II級：活動輕度受限 Ⅲ級：活動明顯受限 IV級：休息時出現(xiàn)癥狀左心衰+右心

39、衰=全心衰心律失常：（1）房顫=心律絕對不齊+脈短拙+心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG(無P波,心率160- 250次+II、III、.AVF導(dǎo)聯(lián)逆行P波 （3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG連續(xù)三次以上的快速寬大畸形的QRS波+心室奪獲/室性融合波,5、心臟瓣膜病 （1）二尖瓣狹窄=呼吸困難+急性大量咯血+粉紅色泡沫痰+梨形心+隆隆樣雜音

40、（2）二尖瓣關(guān)閉不全=呼吸困難+心尖部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下角傳導(dǎo) （3）主動脈瓣俠窄=呼吸困難十心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo) （4）主動脈瓣關(guān)閉不全=呼吸困難十心絞痛+心悸+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、動脈槍擊音、Duroziez征） 瓣膜 出現(xiàn)時期

41、開關(guān)瓣膜 雜音性質(zhì)二尖瓣狹窄 舒張期 開 隆隆樣二尖姍關(guān)閉不全 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣主動脈瓣狹窄 收縮期 開

42、 噴射樣主動脈瓣關(guān)閉不全 舒張期 關(guān) 嘆氣樣6、休克 體征=P ↑+BP ↓ +脈搏細(xì)速+四膚發(fā)涼（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克休征+左心衰,1.血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析2.血脂、血糖、血鉀3心電圖、動態(tài)心電圖4.超聲心動圖5.胸部X線6.眼底檢查(高血壓)、放射性核素7.

43、心肌酶譜8心導(dǎo)管9.冠脈造影10.心肌壞死標(biāo)記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB),心血管系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查,一般治療：休息、吸氧、體位、飲食（低鹽低脂）、監(jiān)測、出入量。藥物治療：降壓、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，抗心律失常、抗凝（預(yù)防血栓）、對癥治療。外科治療：介入治療、手術(shù)治療（換瓣、再灌注、起搏器、射頻消融、）,心血管系統(tǒng)疾病治療原則,男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

44、 五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

45、 查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.

46、7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.,實戰(zhàn)練習(xí),一、診斷及診斷依據(jù)（8分）　　（一）診斷　　1.全心功能不全（心力衰竭），心功能IV級，心房纖顫　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）　　3.肺部感染　?。ǘ┰\斷依據(jù)　　1.左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全

47、（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷（5分）　　1.支氣管哮喘 多見于青少年，有過敏史　　2.心包積液 頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，超聲心動圖或胸部CT可鑒別?！?/p>

48、　3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全,三、進(jìn)一步檢查 1.心電圖、超聲心動圖 2.X線胸片，必要時胸部CT 3.腹部B超 4.血液檢查：血氣分析、電解質(zhì)四、治療原則一般治療：休息、持續(xù)低流量吸氧、營養(yǎng)支持；病因治療：1.合理應(yīng)用降壓藥 2.心衰治療：適當(dāng)強(qiáng)心、利尿治療； 3.對癥

49、治療：靜脈點滴廣譜抗感染藥物 5.并發(fā)癥處理：糾正酸堿平衡,1、腎小球腎炎：鏈球菌感染史+眼瞼/顏面部水腫十ASO增高、C3下降+血尿蛋白尿高血壓2、尿路感染：發(fā)熱/白細(xì)胞增高（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型尿（2）慢性孟腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史十膀胱刺激征+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)叩擊痛+WBC↑（3）下尿路感染=已婚女性十發(fā)熱+膀胱刺激征3、尿路結(jié)石=活動后出現(xiàn)血尿+腹

50、部、腰部絞痛并向右下腹+會陰部放射+B超或X線4、慢性腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐升高(Cr,代償期：133一177、失代償期177-442、衰竭期442-707、尿毒癥期>707)5.前列腺增生=老年人+尿頻、尿急+進(jìn)行性排尿困難,泌尿系統(tǒng)疾?。ㄔ\斷公式）,1.血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、血氣分析2.腹部B超、x線平片\腎盂造影3.血肌酐、腎小球濾過率4.放射性核素腎圖5.膀胱鏡、輸尿管鏡6.腎穿刺

51、活檢病理檢查7.婦科檢查8.尿細(xì)菌培養(yǎng)十藥敏、尿涂片找細(xì)菌9.前列腺特異抗原(PSA)測定,泌尿系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查,治療原則1、一般治療:注意休息、低鈉/低蛋白飲食2、對癥治療 (1)抗感染 (2)利尿降壓 (3)透析 (4)糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)3、外科治療:手術(shù)切除或切開4、血液透析治療,泌尿系統(tǒng)疾病治療原則,實戰(zhàn)練習(xí)（一） 女性，20 歲，水腫、肉眼血尿 5 天，尿量減少伴頭痛 1 天。

52、患者五天前無明顯誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1 天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性張同伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊、自覺尿量較前減少，約 500ml/日。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹以關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前 2 周因發(fā)熱、咽痛外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎 1 周，癥狀好轉(zhuǎn)。無高血壓

53、、肝炎、結(jié)合病史。父母體健，無腎臟病及高血壓病家族史。 查體:T 36.7℃，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 170/100mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大。顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁頭體Ⅰ度腫大、未 見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率 90 次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—）。腎區(qū)無叩痛，雙

54、下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 112g/L,RBC 3.15×1012/L,WBC 6.9×109/L ,N 0.75。尿常規(guī)：Pro(++)，RBC 滿視野/HP，WBC 5-8 個/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L,BUN 9.8mmol/L,Alb34g/L。,〖咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體 C3↓=急性腎小球腎炎〗● 輔助檢查：腎臟相關(guān)

55、（尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及 24h 肌酐清除率、評價腎功能）。免疫學(xué)（ASO-有無鏈球菌感染史、C3）● 治療：休息（血尿、水腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體量、對癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時透析?！佳?蛋白尿+水腫+高血壓>1 年=慢性腎小球腎炎〗● 輔助檢查：尿細(xì)胞位相、24h 尿蛋白定量、腎功能（血肌酐及 24h 肌酐清除率）腎小管功能、雙腎B 超、必要時活檢。● 治療：限鹽

56、、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB 保護(hù)腎臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。,☆知識點擴(kuò)展☆,病歷摘要：男性，45 歲，右側(cè)腰痛一月余，加重 2 小時。 患者與 1 個多月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，與體位無關(guān)，可以忍受，未予診治。2 小時前奔跑時突感右側(cè)腰痛加劇，呈劇烈絞痛，難以忍受，并向右側(cè)腹部及右側(cè)腹股溝區(qū)放散，伴尿頻、惡心，無嘔吐。發(fā)病以來無發(fā)熱，無尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困難，大

57、便正常。既往史：3 個月前曾于飲酒后伴左足第一？趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自服“止痛藥”癥狀緩解，此后未在發(fā)作，未進(jìn)一步檢查。 否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等病史，吸煙 20 年，10 支/日，飲酒 10 余年。 查體：T 36.5℃，P,82 次/分，R 20 次/分，BP 135/85mmHg。痛苦表情，皮膚未見出血點及皮疹， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面、眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率 82 次/分，

58、律齊，未聞及雜音。腹平軟，右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—），右腎區(qū)叩痛（+）。四肢關(guān)節(jié)無腫脹畸形，無皮下結(jié)節(jié)，雙下肢無水腫。實驗室檢查： 血常規(guī)：Hb 145g/L,RBC 4.21×1012/L，WBC 6.9×109/L，N 0.70，PLT 225×109/L。尿常規(guī)：Ph 5.0，蛋白微量，RBC 滿視野/HP，WBC 2-

59、4/HP，血肌酐 101umol/L,尿素氮 6.7mmol/L,尿酸 542umol/L(正常 208-428umol/L)。,實戰(zhàn)練習(xí)（二）,〖活動后血尿＋腰部絞痛+B 超/X 線=輸尿管結(jié)石〗● 輔助檢查：尿常規(guī)、血鈣磷尿酸、24h 血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測定、腎功能檢查、X 線（泌尿系正側(cè)位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃 CT）、腹部 B 超、放射性核素顯像、內(nèi)鏡（輸尿管鏡、膀胱鏡）、直腸指檢。● 治療：病因治療。藥物

60、治療（大量飲水、解痙止痛、抗生素）。體外沖擊波碎石。經(jīng)皮腎鏡取/碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開放手術(shù)治療。術(shù)后 積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。,☆知識點擴(kuò)展☆,1、甲亢=心悸+眼突(眼脹)+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大檢查:T3\T4\TSH I131甲狀腺核素____2、甲狀腺惡性腫瘤=甲狀腺腫物+質(zhì)硬固定、表面不平+吞咽時活動度小3、糖尿病=三多一少，血糖測定：空腹 7.0，餐后 11.1， OGTT （1）1型糖尿病

61、=三多一少，發(fā)病急，青少年，爛蘋果味 （2）2型糖尿病=中老年十發(fā)痛慢+不易酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別=血糖指標(biāo)以33.3mmol/L為界檢查:果糖胺、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗、糖化血紅蛋白一般治療:生活指導(dǎo)、注意飲食、體育運(yùn)動、病情檢側(cè)、預(yù)防并發(fā)癥藥物治療:促泌劑.磺脲類-2型非肥胖，飲食運(yùn)動控制不理想 雙胍類--肥胖者 胰島素-1型和2型

62、并發(fā)癥 a葡萄糖苷酶抑制劑—餐后血糖高,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷公式,病歷摘要：女性，24 歲，怕熱、多汗伴心悸 6 個月。 患者 6 個月前開始無明顯原因出現(xiàn)怕熱、多汗伴心悸，活動后加重，夜間睡眠時感覺心跳明顯，伴多食，由原來的每餐一碗增至 2~3 碗飯，易饑，經(jīng)常未到進(jìn)餐時間即感饑餓，且難以忍受。大便次數(shù)增多，3~5 次/天，成形，脾氣急躁。無明顯煩渴多飲、尿量增多，無頸前疼痛、眼球突出、頸前

63、水腫， 一直未予注意，起病以來入睡困難，小便無明顯變化，體重下降 15kg，既往體健，無長期發(fā)熱、咳嗽、腹瀉病史，無糖尿病、肝病、腎病和心臟病史。無吸煙嗜好。無遺傳病家族史，母親有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史，已治愈。 查體：T 37.2℃，P 116 次/分，R 22 次/分，BP 120/60mmHg。突眼（-）。甲狀腺Ⅱ度彌滿腫大，對稱，未扣及包塊，質(zhì)軟，雙上極可聞及血管雜音。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率 116 次/分，

64、律齊，心尖部可聞及 2/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟 無壓痛 肝脾肋下未觸及，雙脛前無水腫，手顫（+） 輔助檢查：血、尿常規(guī)均正常，肝、腎功能均正常，空腹血糖 5.2mmol/L，F(xiàn)T3 和 FT4 顯著升高，TSH 降低。ECG：竇性心律過速。,實戰(zhàn)練習(xí)（一）,〖怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢〗● 鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤

65、?！?輔助檢查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I 攝取率、TSH 受體抗體 TRAb、TSH 受體刺激抗體TSAb、眼眶 CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺 B 超?！?治療：一般（低鉀低鹽飲食）、抗甲狀腺藥物 PTU100mg Tid、131I 治療、手術(shù)、對癥支持。青年女性+甲狀腺腫物+ B 超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待排● 輔助檢查：彩超/CT、同位素甲狀腺掃描、術(shù)前針吸活檢/冰

66、凍病理檢查。● 治療：手術(shù)（術(shù)中冰凍病理檢查決定術(shù)式）,☆知識點擴(kuò)展☆,病歷摘要：男性，58 歲，煩渴、多飲半年。 患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，日飲水量近 4000ml，喜冷飲，伴多尿，日尿量約 2500ml，夜尿 3~5 次，易感疲乏，無明顯易饑，多食，無煩躁易怒、怕熱多汗、未予重視。發(fā)病以來精神、睡眠無明顯變化，大便正常，體重下降 2.5kg，既往體健，無高血壓、冠心病史，無煙酒嗜好， 子女身體健康，其兄患 2

67、型糖尿病。 查體：T 36.5℃，P 72 次/分，BP 130/70mmHg，身高 165cm，體重 80kg，雙肺未觸及干濕羅音。心界不大，心率 72 次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。脊柱四肢無異常。生理反射存在，病理反射未引出。 實驗室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿糖（++），尿酮體（-），隨機(jī)血糖 11.6mmol/L。肝腎功能、血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力正常。,實戰(zhàn)練習(xí)（

68、二）,三多一少+青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2 型糖尿病 輔助檢查：尿糖、空腹及餐后 2h 血糖測定及 OGTT 試驗、糖化血紅蛋白、果糖胺、胰島素釋放試驗、C 肽釋放試驗，并發(fā)癥相應(yīng)檢查。 治療原則：糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、體育鍛煉、病情監(jiān)測、口服降糖藥、對癥處理。,☆知識點擴(kuò)展☆,1、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)