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文檔簡介
1、莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷記錄科別:科別:兒科床號床號:1013住院號:住院號:14527姓名:姓名:蔡莉莉籍貫籍貫:福建省莆田市性別性別:女地址:地址:城廂區(qū)東海鎮(zhèn)蔡厝村431號年齡年齡:14歲工作單位:工作單位:無婚姻婚姻:未婚入院時間:入院時間:2011年06月22日09:50民族民族:漢族病史采集時間:病史采集時間:2011年06月22日09:50職業(yè)職業(yè):學生病史陳述者:病史陳述者:患兒班主任
2、可靠程度:可靠程度:可靠過敏史過敏史:未發(fā)現記錄時間:記錄時間:2011年06月22日13:00主訴:主訴:突發(fā)意識不清,伴面色蒼白、大汗淋漓1小時。現病史:現病史:代訴緣于入院前1小時于課間休息時突然出現意識不清,呼之僅能哼哼應答,伴面色蒼白、大汗淋漓、肢端冰冷、呼吸淺快,全身皮膚出現大量紅色隆起皮疹,無滲出、破潰。無咯血、惡心、嘔吐、偏側肢體無力、口角歪斜、雙眼上吊、四肢抽搐、大小便失禁等,當地村醫(yī),測得血壓8545mmHg,經靜脈
3、注射“葡萄糖酸鈣10ml”神志未轉清,遂呼叫本院。持續(xù)約10余分鐘后神志轉清,訴胸悶、氣喘、疲乏無力、全身奇癢難忍,無言語含糊、肌肉酸痛、遺忘等。本院急救肌注“地塞米松5mg”擬診“過敏性休克、支氣管哮喘”后收入本科。自發(fā)病以來,患兒精神稍疲,飲食未進,大小便未解,體重無明顯下降。(近期學校正在裝修)。既往史:既往史:自幼“哮喘”,不規(guī)則藥物治療,癥狀可緩解,但病情反復發(fā)作。否認“肝炎”、“肺結核”、“傷寒”、“菌痢”等傳染病史。否認食
4、物藥物過敏史。無輸血史。無手術和外傷史。個人史:個人史:足月順產,第1胎第1產,出生時無窒息史,1歲半會走路,2歲時說話叫爸媽,稍后可發(fā)雙節(jié)音。母乳喂養(yǎng),按時添加輔食,現在西厝中學就讀,學習成績中等,體格及智力發(fā)育與同齡兒相仿,按時預防接種。無外地久居史。月經史月經史:13352920110615,量中,色紅,無痛經,白帶少。家族史:家族史:父母均體健,家族中其他成員無“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史及“高血壓、糖尿病、哮喘”等遺傳傾向性
5、疾病病史。體格檢查體格檢查T36.3℃P78次分R21次分BP9050mmHg莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷記錄續(xù)頁姓名:姓名:蔡莉莉科別:科別:兒科床號床號:1013住院號:住院號:1452720110622,12:00首次病程記錄患兒蔡莉莉,女,14歲。以“突發(fā)意識不清,伴面色蒼白、大汗淋漓1小時?!庇?011.06.2209:50收入院。病例特點病例特點:(1)患兒,女,14歲。(2)突發(fā)意識不清,伴
6、面色蒼白、大汗淋漓1小時。(3)既往史:自幼“哮喘”,不規(guī)則藥物治療,癥狀可緩解,但病情反復發(fā)作。否認結核、乙肝等傳染病史,否認藥物、食物過敏史,無輸血、外傷、中毒及手術史。(4)體格檢查:T36.3℃P78次分R21次分BP9050mmHg神志清楚,面色較蒼白,全身可見大量紅色風團,密集分布,有的融合成片,無滲出、破潰,按之退色,皮膚濕冷。胸廓對稱,無畸形,無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫,胸骨無壓痛。雙側呼吸運動對稱,兩肺呼吸活動度對稱,語
7、顫正常,無胸膜摩擦感。叩診呈清音,兩肺下界無法配合檢查,雙肺呼吸音增強,可聞及大量哮鳴音和中等量濕啰音,未聞及胸膜摩擦音。心界無擴大,心率78次分,心音正常,律齊,P2A2,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無浮腫。擬診討論擬診討論:患兒14歲,女性,出現血壓下降、意識不清,伴面色蒼白、肢端冰冷、大汗淋漓、呼吸淺快的休克表現。查體:面色較蒼白,全身可見大量紅色風團,密集分布,有的融合成片,無滲出、破
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