肋間神經(jīng)射頻損毀術(shù)

1、肋間神經(jīng)射頻損毀術(shù),主講人：王德強(qiáng),神經(jīng)射頻損毀術(shù)作用機(jī)制：,外周感覺神經(jīng)存在兩種不同直徑的神經(jīng)纖維，一類是有髓鞘的Aδ纖維和無(wú)髓鞘的C纖維，主要司痛、溫覺的傳遞，對(duì)熱的耐受性差，當(dāng)溫度高于60℃時(shí)易受破壞；另一類是 Aα、Aβ纖維，主要司觸覺傳遞，對(duì)熱的耐受性強(qiáng)，即使溫度達(dá)75 ℃ -80 ℃仍能保持其傳導(dǎo)功能。設(shè)法將神經(jīng)阻滯局部溫度加熱到70-75 ℃ ，使其中傳導(dǎo)痛、溫覺的Aδ纖維和無(wú)髓鞘的C纖維破壞而傳導(dǎo)觸覺的Aα、Aβ纖維的功

2、能仍保存，既能緩解疼痛有能保持觸覺。,肋間神經(jīng)射頻損毀術(shù)適應(yīng)癥,肋間神經(jīng)痛帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛肋骨骨折胸部或腹部手術(shù)后疼痛鑒別腹痛是否來(lái)自內(nèi)臟或腹壁,肋間神經(jīng)射頻損毀術(shù)禁忌癥,（1）局部穿刺區(qū)域感染的患者； （2）實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝腎功能異常、凝血功能異常的患者； （3）合并有器官衰竭、全身感染的患者； （4）患有精神疾病、智力障礙、意識(shí)障礙的患者； （5）拒絕配合治療的患者。,應(yīng)用解剖,胸神經(jīng)前支有12對(duì)，除第12對(duì)走

3、行于第12肋的下側(cè)外，上11對(duì)都走行于肋間。胸神經(jīng)的前支與后支分離后，伴隨動(dòng)、靜脈走行于相應(yīng)肋骨下緣。肋間神經(jīng)和血管的排列從上而下依次為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)，上6對(duì)胸神經(jīng)的前支分布于胸部，下6對(duì)分布于胸、腹部。,操作方法,體位：患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)上肢上舉。穿刺方法：穿刺點(diǎn)選在肋骨角處。常規(guī)皮膚消毒，左手拇、示指固定肋骨，右手持接5號(hào)球后針頭的注射器，在拇、示指間垂直皮膚刺入直達(dá)肋骨后，固定肋骨的拇、示指及穿刺針一起向肋骨下緣滑動(dòng)

4、，穿刺針頭在滑動(dòng)過(guò)程中始終不離開骨面。當(dāng)穿刺針有落空感時(shí)，表明針到達(dá)肋下緣。再進(jìn)針2-3ml，即達(dá)肋下溝內(nèi)。回抽無(wú)氣、無(wú)血，注射鎮(zhèn)痛液2-3ml。,注意事項(xiàng)：,進(jìn)針時(shí)避免嗆咳、掙扎與不合作。消瘦、衰竭的老年人，胸壁非常薄，氣胸能引發(fā)心肺危急。進(jìn)針勿深，警惕發(fā)生氣胸。,并發(fā)癥：,氣胸：胸痛、呼吸困難。肺壓縮30%以內(nèi)可密切觀察。嚴(yán)重時(shí)鎖骨下第2肋間抽氣，不能緩解時(shí)，應(yīng)做閉式引流。神經(jīng)炎：多為神經(jīng)破壞藥引起。用局麻藥、激素、維生素混合液

5、局部注射治療。局麻藥中毒：局麻藥過(guò)量或誤入血管。,Baylis全數(shù)字式射頻疼痛治療系統(tǒng)PMG-230（ Baylis Medical Company Inc.，加拿大）,S Series超聲系統(tǒng)（SonoSite, Inc.，美國(guó)）,射頻治療帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛操作步驟：,根據(jù)患者疼痛分布區(qū)域的靶神經(jīng)選擇體位，取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，皮膚常規(guī)消毒鋪洞巾，根據(jù)解剖神經(jīng)分布確定靶神經(jīng)位置，以脊柱中線旁開4～6 cm，靶神經(jīng)所在肋骨下緣作為穿刺

6、點(diǎn)，穿刺過(guò)程中患者?？捎挟惛?，局部有痛感并沿肋緣向前放射，,給予每個(gè)穿刺點(diǎn)局部注射消炎鎮(zhèn)痛液 2.0ml（2%利多卡因+0.75%布比卡因+曲安奈德或者甲強(qiáng)龍+亞甲藍(lán)注射液+0.9%氯化鈉注射液，即l％利多卡因、0.25%布比卡因混合溶液，余藥物根據(jù)不同患者疼痛范圍確定具體用藥量）。,啟動(dòng)射頻疼痛治療系統(tǒng)，將射頻穿刺針于穿刺點(diǎn)皮膚垂直刺入，緩慢進(jìn)針，觸至肋骨下緣，傾斜穿刺針與皮膚呈30～45°，滑至肋骨內(nèi)下方，回抽無(wú)血、無(wú)氣，

7、將射頻針芯插入，溫度設(shè)定為 75℃，持續(xù) 80s，自動(dòng)識(shí)別阻抗（Ω），等電極溫度降至安全模式以下時(shí)，拔出射頻電極針，穿刺處貼膜包扎。觀察患者有無(wú)胸悶、憋喘等不適癥狀。如果治療后1 周內(nèi)仍感疼痛，再進(jìn)行第二次射頻毀損治療。,超聲引導(dǎo)下射頻治療帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛操作步驟：,同樣根據(jù)患者疼痛區(qū)域的靶神經(jīng)選擇體位，取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，將超聲探頭于脊柱中線旁開4～6 cm處與身體縱軸平行，再由疼痛分布區(qū)域確定穿刺的肋間神經(jīng)，穿刺點(diǎn)定為探頭外側(cè)端

8、旁開0.5 cm處，做好標(biāo)記。,消毒鋪洞巾，后緩慢進(jìn)針，使針體與皮膚呈30～45 °，使穿刺針在整個(gè)過(guò)程中均與超聲探頭長(zhǎng)軸相平行，即采用長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)，使整個(gè)穿刺過(guò)程中均可在超聲圖像上顯影。,抵肋骨后將穿刺針稍后退，以肋溝為靶點(diǎn)增加進(jìn)針角度，再次緩慢進(jìn)針，突然感到阻力消失，即為刺穿肋間內(nèi)?。ɡ唛g內(nèi)膜），為靶點(diǎn)位置，超聲顯影保證整個(gè)穿刺過(guò)程中穿刺針針尖始終位于胸膜之上，肋骨下陰影區(qū)域，確定針尖位置位于胸膜外，此時(shí)回抽無(wú)血、無(wú)氣。

9、,向靶點(diǎn)注入消炎鎮(zhèn)痛液2.0ml（2%利多卡因+0.75%布比卡因+曲安奈德或者甲強(qiáng)龍+亞甲藍(lán)注射液+0.9%氯化鈉注射液，即l％利多卡因、0.25%布比卡因混合溶液，余藥物根據(jù)不同患者疼痛范圍確定具體用藥量），可看見低信號(hào)液體在肋間內(nèi)肌下擴(kuò)散。,開啟射頻儀，同樣再用射頻穿刺針與皮膚垂直方向刺入，緩慢進(jìn)針，觸至肋骨下緣，傾斜穿刺針與皮膚呈30～45°，滑至肋骨內(nèi)下方，停止進(jìn)針，針尖位置同上。抽吸無(wú)血、無(wú)氣，插入射頻針芯，溫度設(shè)