極外側(cè)型腰椎間盤突出

1、極外側(cè)型腰椎間盤突出癥,河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科 李衛(wèi)華,極外側(cè)型(又稱最外側(cè)型)腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。 本癥最早由Abdullah等于1974年首次報道，約占腰椎間盤突出癥患者總數(shù)的10%左右。,以往由于對這一特殊病癥的認識不足，臨床上常常漏診、誤診。,腰骶神經(jīng)根一般在相應(yīng)椎間孔的內(nèi)上方由馬尾神經(jīng)發(fā)出，于椎管內(nèi)走行一段距離后即進入神經(jīng)根

2、管內(nèi)，然后由相應(yīng)椎間孔穿出。椎間孔外側(cè)有一個間隙，稱做極外側(cè)間隙(far lateral space)。,根據(jù)突出髓核所在位置分成兩種類型。 1、椎間孔內(nèi)(intraforaminal)突出型， 2、椎間孔外(extraforaminal)突出型。,壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎間孔外，后外側(cè)型椎間盤突出多壓迫下位神經(jīng)根 。 在各間隙的發(fā)生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見，其次為腰3～4、腰5～

3、骶1、腰2～腰3和腰1～2。而后外側(cè)型椎間盤突出則絕大多數(shù)發(fā)生于腰4～5和腰5～骶1。極外側(cè)型腰椎間盤突出一般不會累及骶神經(jīng)根。,,與后外側(cè)型腰椎間盤突出癥差別,臨床表現(xiàn),癥狀 1、腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀。由于后根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根一道同時受到卡壓，因此下肢放射痛的程度可相當嚴重。 2、腰1～腰3神經(jīng)根受累時將引起髖部、腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)的疼痛。部分患者還可出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。,臨床表現(xiàn),體征 直腿抬高試驗可呈

4、陽性 ，文獻報道：陽性率75%-94%。 上位腰神經(jīng)受壓時，股神經(jīng)牽拉試驗多為陽性 。 神經(jīng)根的受壓還產(chǎn)生的相應(yīng)運動、感覺障礙和反射減弱。,直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）,×,,痛,,股神經(jīng)牽拉試驗（＋）,,,,,,,,,痛,影像學(xué)檢查,X線 一般認為X線平片對于極外側(cè)型椎間盤突出無診斷價值。,影像學(xué)檢查,脊髓造影 蛛網(wǎng)膜下隙終止于后根神經(jīng)節(jié)，脊髓造影很難顯示極外側(cè)型椎間盤突出，因而脊髓造影和X線平片一樣，

5、主要用來排除其他病變。,影像學(xué)檢查,椎間盤造影 對于椎間盤造影的診斷價值一直存在爭論。文獻報道一組77例椎間盤造影，診斷正確率為92.2%，但操作較為復(fù)雜，故未普遍應(yīng)用。,影像學(xué)檢查,CT檢查 CT檢查能夠較為清晰地顯示椎間盤突出的位置和程度。 但當突出物位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外時，其鄰近的神經(jīng)根和(或)后根神經(jīng)節(jié)與之密度大致相等，可能會給診斷帶來一定困難，甚至誤診為腫瘤。必要時可行冠狀面重建或CT椎間盤造影 。,,

6、,影像學(xué)檢查,MRI檢查 理論上講，MRI對神經(jīng)根受壓部位及程度的應(yīng)更為滿意，但根據(jù)文獻報道，這一技術(shù)在極外側(cè)型椎間盤突出診斷方面的應(yīng)用遠不及高分辨CT掃描。 其原因可能為，MRI矢狀位圖像常未包括椎間孔，掃描層厚也高于CT掃描。,,,治療,非手術(shù)治療 癥狀輕微且無明顯神經(jīng)學(xué)體征，可采用非手術(shù)治療，其主要方法包括臥床、制動、物理治療及藥物治療等。,治療,手術(shù)治療 (1)椎板間開窗術(shù)： 　術(shù)中應(yīng)充分顯露相應(yīng)椎板及小

7、關(guān)節(jié)的全部，在切除椎板下緣的同時還應(yīng)將小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，尤其是下一椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣以及椎弓根的上緣一并切除。但是，由于對椎間孔外的突出髓核顯露不夠理想，非直視下硬性將其摘除(特別是當合并神經(jīng)根管狹窄時)很容易造成神經(jīng)根的損傷。,治療,手術(shù)治療(2)經(jīng)峽部椎板間開窗術(shù)： 在通常施行椎板間開窗術(shù)間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分，但小關(guān)節(jié)仍予保留，即腰4神經(jīng)根受壓時在腰3～4間隙施術(shù)，腰5神經(jīng)根受壓時在腰4～5間隙施術(shù)

8、。僅適用于定位十分明確的單純極外側(cè)型突出。,治療,手術(shù)治療(3)半椎板-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除： 優(yōu)點： 良好顯露椎間孔、神經(jīng)根和椎間孔外突出的椎間盤組織。 缺點：術(shù)后常出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)導(dǎo)致的下腰痛。,治療,手術(shù)治療(4)椎旁切口-橫突間肌入路： 切口： 手術(shù)節(jié)段橫突間水平后正中旁縱切口，大約相當于相應(yīng)關(guān)節(jié)突峽部外側(cè)1.5cm。 手術(shù)步驟：1.L1-L4階段。 2.L5/S1階

9、段。,椎旁切口,L1-L4水平顯露,撐開器清晰顯露橫突、橫突間肌及其筋膜。切開橫突間肌筋膜，刮匙將橫突間筋膜從橫突和小關(guān)節(jié)外側(cè)分離開。看到腰大肌背面，壓腸板牽開腰大肌深約1cm，看到較厚一層脂肪組織覆蓋的神經(jīng)根。直視下，分離脂肪組織，上下移動拉鉤找到上位神經(jīng)根保護椎間孔走形血管束、神經(jīng)根。去除突出物。,L5/S1水平顯露,后入路L5/S1椎間盤比較深在，L5橫突與骶骨翼間隙較小，術(shù)前評估，此間隙較大時適合，方式同上。L5橫突與