早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南(2014)

1、早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定了《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》，這是我國第一次提出較為完整與系統(tǒng)的早產(chǎn)診療規(guī)范，其對指導(dǎo)我國早產(chǎn)臨床診療工作起到了積極作用。7年過去了，早產(chǎn)防治的循證研究有了快速進(jìn)展，產(chǎn)科學(xué)組決定在《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》基礎(chǔ)上，參考?xì)W洲、美國、英國、加拿大、澳大利亞最新發(fā)布的相關(guān)指南以及Cochrane圖書館、Pu

2、bMed數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國國情和臨床經(jīng)驗(yàn)更新指南。本指南經(jīng)有關(guān)專家反復(fù)討論產(chǎn)生，僅適用于單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)的診治。本指南標(biāo)出的循證證據(jù)等級為：Ⅰ級：證據(jù)來自至少1個(gè)高質(zhì)量隨機(jī)對照研究或說服力強(qiáng)的系統(tǒng)綜述，或基于同質(zhì)性很好的隨機(jī)對照研究進(jìn)行的薈萃分析。Ⅱ級1：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)；Ⅱ級2：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對照研究；Ⅱ級3：證據(jù)來自不同時(shí)間或地點(diǎn)，有干預(yù)或無干預(yù)的研究，或沒有對照的研究。

3、Ⅲ級：基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究、病例報(bào)告或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告。本指南標(biāo)出的推薦強(qiáng)度分級為：A級：適合推薦臨床應(yīng)用（基于良好的、一致的科學(xué)證據(jù)）。B級:較適合推薦臨床應(yīng)用（基于有限的、不一致的科學(xué)證據(jù)）。C級：臨床可以參考（基于專家意見或共識(shí)）。一、早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；而下限設(shè)置各國不同，與其新生兒治療水平有關(guān)。很多發(fā)達(dá)國家與地區(qū)采用妊娠滿20周，也有一些采用滿24周。本指南仍然采用妊娠滿28周或新生

4、兒出生體質(zhì)量≥1000g的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)原因不同，早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者。美國的資料表明，約5%的妊娠在孕20~28周前自然終止，12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕28~31周，13%在孕32~33周，70%在孕34~36周。二、早產(chǎn)高危人群1.有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是普通孕婦的2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。如果早

5、產(chǎn)后有過足月分娩，量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物。對計(jì)劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進(jìn)行針對性處理。（2）孕期注意事項(xiàng)：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)，如果有條件應(yīng)測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風(fēng)險(xiǎn)。第一次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防；提倡平衡飲食，合

6、理增妊娠期體質(zhì)量；避免吸煙飲酒。2.特殊類型孕酮的應(yīng)用：目前研究證明，能預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮有3種：微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯。3種藥物各自的適應(yīng)證略有不同：（1）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯。（2）對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL25mm可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊200mgd或孕酮凝膠90mgd，至妊娠34周；能減少孕33周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率（Ⅱ

7、級）。（3）對無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL20mm，推薦使用微?；型z囊200mgd陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mgd，至妊娠36周（Ⅰ級）。3.宮頸環(huán)扎術(shù)：主要有3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。研究表明，3種手術(shù)的效果相當(dāng)，但改良McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎

8、術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。有循證證據(jù)支持，通過宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)證，僅有如下2種：（1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12~14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)

9、無預(yù)防早產(chǎn)作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報(bào)道，對妊娠18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預(yù)防性應(yīng)用宮頸托并不能降低早產(chǎn)，但還需進(jìn)一步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。4.尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：臥床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋