中國(guó)成人失眠診斷與治療指南解讀

1、立足循證，優(yōu)化實(shí)踐2012年《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》解讀,***,內(nèi) 容,,失眠的治療,失眠的定義及分類,失眠的臨床評(píng)估和診斷,失眠的定義及表現(xiàn),失眠患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn),,,,,,入睡困難(入睡時(shí)間>30分鐘),睡眠維持障礙(整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次),早醒,睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(<6小時(shí)),同時(shí)伴有日間功能障礙(核心要素),,病因,,失眠的分類,急性失眠： 病程&

2、lt;1月 亞急性失眠： 病程≥1月，<6個(gè)月 慢性失眠： 病程≥6個(gè)月,原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠 繼發(fā)性失眠,病程,原發(fā)性失眠,缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀,診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷,當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遺留失眠癥狀時(shí)可考慮為原發(fā)性失眠,繼發(fā)性失眠,軀體疾病,精神障礙,藥物濫用,睡眠呼吸紊亂,睡眠運(yùn)動(dòng)障礙,共病性失眠

3、,同時(shí)伴隨其他疾病有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系,內(nèi) 容,,失眠的治療,失眠的定義及分類,失眠的臨床評(píng)估和診斷,失眠的臨床評(píng)估——病史采集,系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙藥物或物質(zhì)應(yīng)用史過(guò)去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾病對(duì)日間思睡患者進(jìn)行評(píng)估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙,失眠的臨床評(píng)估——量表測(cè)

4、評(píng),睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷,Beck抑郁量表,Epworth思睡量表,失眠嚴(yán)重程度指數(shù),狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷,生活質(zhì)量問(wèn)卷,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù),疲勞嚴(yán)重程度量表,A,B,C,D,E,F,G,H,失眠的臨床評(píng)估——客觀評(píng)估,主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷,多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙,多次睡眠潛伏期試驗(yàn)：發(fā)作性睡病和日間睡眠過(guò)度等,體動(dòng)記錄儀：作為多導(dǎo)睡眠圖的替代手段,失眠的診斷,入睡困難睡眠維持障礙早醒,睡眠質(zhì)量下降

5、晨醒后無(wú)恢復(fù)感,在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀,≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害,疲勞或全身不適 注意力、注意維持能力 或記憶力減退 學(xué)習(xí)、工作和或社交 能力下降 情緒波動(dòng)或易激惹 日間思睡 興趣、精力減退 工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤 傾向增加 緊張、頭痛、頭暈，或 與睡眠缺失有關(guān)的其他 軀體癥狀 對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注,存在以下癥狀之一,,內(nèi) 容,失眠的治療,失眠的定義及分類,失眠的臨

6、床評(píng)估和診斷,失眠的治療目標(biāo),減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn),改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時(shí)間,恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量,避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng),,失眠的干預(yù)方式,強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性,急性失眠：宜早期應(yīng)用藥物治療,亞急性或慢性失眠：無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)，藥物治療同時(shí)應(yīng)輔以心理行為治療,傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療,失眠的治療流程,,,,,,,,,失眠的藥物治療,抗抑郁藥物,不宜作為常規(guī)用藥,,抗組胺藥物

7、(如苯海拉明)褪黑素纈草,苯二氮卓類受體激動(dòng)劑,褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑,治療失眠藥物選擇需考慮的因素,把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，兼顧個(gè)體化原則,,,,,,,現(xiàn)患的其他疾病,癥狀的針對(duì)性,既往用藥反應(yīng),患者一般狀況,藥物相互作用,藥物不良反應(yīng),傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑,,,一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療,,艾司唑侖,氟西泮,替馬西泮,氯氮卓,地西泮,夸西泮,三唑侖,阿普唑侖,勞拉西泮,咪噠唑侖,傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZD

8、s),激動(dòng)GABAA-?亞基,鎮(zhèn)靜、抗焦慮、,肌松、抗驚厥,傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等,禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者,0：無(wú)影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果,非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物,對(duì)GABAA-?1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用,,非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng),半衰期短，一

9、般不產(chǎn)生日間困倦長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈,0：無(wú)影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果,常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證,褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑,,褪黑素受體激動(dòng)劑,,褪黑素,調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物,雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)

10、間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療,抗抑郁藥物,三環(huán)類抗抑郁藥物 阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多 小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過(guò)治療抑郁

11、和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)一般建議SSRIs在白天服用,5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(≤15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈,抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁

12、癥狀同時(shí)存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀,藥物治療的具體建議,,給藥方式 療程 變更藥物終止治療治療無(wú)效時(shí)的處理,,,給藥方式,藥物間歇治療慢性失眠每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級(jí)推薦),夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續(xù)治療),睡前服用,BZRAs,non-BZDs,褪黑素受體激動(dòng)劑,03,睡前服用不采用間

13、歇給藥或按需用藥方式,抗抑郁劑,給藥療程,根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間,小于4周的藥物干預(yù) 可選擇連續(xù)治療,必要時(shí)變更干預(yù)方案或根據(jù)睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療(II級(jí)推薦),超過(guò)4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估,變更藥物指征,推薦的治療劑量無(wú)效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過(guò)6個(gè)月高危人群(有成癮史的患者),終止治療的時(shí)機(jī)與原則,當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，如其他疾病或生

14、活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(II級(jí)推薦)如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估(II級(jí)推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級(jí)推薦),,,藥物治療無(wú)效時(shí)的處理,部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過(guò)性睡眠改善同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果,推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段(I級(jí)推薦),推薦

15、的藥物治療策略,,,,,,,治療原發(fā)或伴發(fā)疾病,建立健康的睡眠習(xí)慣,監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng)，長(zhǎng)期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥,如具備條件，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級(jí)推薦),原發(fā)性失眠首選短效BZRAs (II級(jí)推薦),首選藥物無(wú)效或無(wú)法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級(jí)推薦),,推薦的藥物治療策略,添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級(jí)推薦),,,,,長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物

16、的慢性失眠患者- 不提倡藥物連續(xù)治療- 建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式- 建議每4周評(píng)估一次 (III級(jí)推薦),BZRAs/褪黑素受體激動(dòng)劑+抗抑郁劑 (II級(jí)推薦),老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑(II級(jí)推薦),抗組胺、抗過(guò)敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠,特殊類型失眠患者的藥物治療,,老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者,老年失眠

17、患者的藥物治療,,1,,2,,3,,5,,,,,4,,首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I (I級(jí)推薦) 藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑 (II級(jí)推薦) 必需使用BZDs時(shí)需謹(jǐn)慎，注意不良反應(yīng)及 意外傷害

18、 治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始 短期應(yīng)用或采用間歇療法,唑吡坦可有效改善老年人失眠問(wèn)題,王雪芹等.中華精神科雜志. 2010:43(2):106-110.,36,一項(xiàng)中國(guó)納入115名≥65歲的老年原發(fā)性失眠患者的多中心自身對(duì)照試驗(yàn)。每晚睡前服用5mg唑吡坦，治療3周。分別記錄基線及治療后第一周周末和第三周周末的總睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠潛伏期，并使用PSQI

19、評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。使用唑吡坦，顯著增加睡眠時(shí)長(zhǎng)，減少睡眠潛伏期，改善日間功能。,總睡眠時(shí)間(h),睡眠潛伏期(min),*與基線比較p<0.01,使用唑吡坦不顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn),Obayashi K et al. Drugs R D. 2013 Jun;13(2):159-64.,37,一項(xiàng)回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)住院病人服用鎮(zhèn)靜安眠藥后的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。樣本來(lái)自于2007年10月至12月三個(gè)月間的3683名患者，其中跌倒病人共計(jì)92例，平均年

20、齡為64.7歲(SD=19.5)，人群平均年齡56.5(SD=18.6)。針對(duì)安眠藥單藥，矯正利尿劑及抗凝劑等可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素。年齡的增加及鎮(zhèn)靜安眠藥的使用均顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.02/2.17)。其中，溴替唑侖、佐匹克隆、艾司唑侖的使用均可能顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；唑吡坦及三唑侖的使用不顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(p=NS)。,妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療,缺乏資料動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有致畸作用，必要時(shí)可短期服用(IV級(jí)推薦)推

21、薦非藥物干預(yù)手段(I級(jí)推薦),,,,,,,安全性,唑吡坦,哺乳期,(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療,,,首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病,依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療,伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療,睡眠呼吸障礙合并失眠,慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,慎用BZDs,輕-中度COPD穩(wěn)定期,non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無(wú)呼吸功能不良反應(yīng)報(bào)道,老年睡眠呼吸暫停,單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益,高碳

22、酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期,禁用BZDs,褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通,共病精神障礙失眠患者的藥物治療,精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀,精神分裂癥合并失眠：抗精神病藥物治療為主必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠,抑郁障礙合并失眠：CBT-I治療失眠同時(shí)應(yīng)用 具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)+ 鎮(zhèn)靜催眠藥物(III級(jí)推薦),焦慮障礙合

23、并失眠：以抗焦慮藥物為主必要時(shí)睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物,唑吡坦+艾司西酞普蘭：顯著改善重性抑郁患者的睡眠質(zhì)量,Fava M et al. J Clin Psychiatry. 2011 Jul;72(7):914-28.,一項(xiàng)納入385例MDD合并失眠患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普蘭(10mg/d)組(n=193)和艾司西酞普蘭組(n=192)治療8周。采用HAMD評(píng)價(jià)抑郁癥狀，減少值≥50%的患者判定

24、為有效，并繼續(xù)進(jìn)行16周的試驗(yàn)。第8周時(shí)聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改善睡眠狀況。有改善抑郁癥狀的趨勢(shì)，但不顯著。,a：p<0.001,42,唑吡坦+艾司西酞普蘭：顯著改善廣泛性焦慮患者的睡眠質(zhì)量,Fava M et al. J Clin Psychopharmacol. 2009 Jun;29(3):222-30.,一項(xiàng)納入381例GAD合并失眠患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分為唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西

25、酞普蘭(10mg/d)組(n=191)和艾司西酞普蘭組(n=190)治療8周。采用HAMA、BAI(貝克焦慮問(wèn)卷)和CGI(臨床總體印象量表)評(píng)價(jià)焦慮癥狀。第8周時(shí)聯(lián)合使用唑吡坦+艾司西酞普蘭較單用艾司西酞普蘭顯著改善睡眠狀況和日間行為。針對(duì)GAD癥狀，不同評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果不同。CGI顯示，1-6周間，聯(lián)合用藥對(duì)焦慮癥狀改善顯著優(yōu)于單用艾司西酞普蘭。,*：p<0.001,43,唑吡坦+帕羅西?。嚎挂钟羲幝?lián)用鎮(zhèn)靜催眠藥更有效地改善

26、抑郁/焦慮癥狀,劉文娟. 2009. 第三屆中國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)論壇論文匯編.,一項(xiàng)納入260例情感性精神障礙抑郁發(fā)作合并失眠患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分為唑吡坦(10mg/d)+帕羅西汀(10-20mg/d)組和帕羅西汀組。采用HAMD評(píng)價(jià)抑郁癥狀，HAMA評(píng)價(jià)焦慮癥狀，定義HAMD和HAMA減少≥50%為有效。第四周為研究終點(diǎn)。第4周時(shí)，聯(lián)合使用唑吡坦+帕羅西汀較單用帕羅西汀顯著改善抑郁和焦慮癥狀。,癥狀有效改善率,p=0.03,p=0.02,

27、44,失眠的心理行為治療,,,,,,,本質(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改善失眠癥狀,對(duì)成人原發(fā)和繼發(fā)性失眠效果良好,睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療、松弛治療,失眠的綜合干預(yù),CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥物治療可獲得更多優(yōu)勢(shì)推薦的組合治療方式(II級(jí)推薦),,,,,治療全程保持CBT-I干預(yù),首選CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動(dòng)劑組合治療,如果短期控制癥狀，則逐步減停non-BZDAs

28、,否則將non-BZDAs改為間斷用藥,失眠的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療,其他治療：針灸推拿中藥外治,指導(dǎo)思想：整體觀念辨證論治,病理機(jī)制：邪擾心神心神失養(yǎng),辨證分型：肝郁化火、痰熱內(nèi)擾陰虛火旺、心脾兩虛心膽氣虛、心腎不交,常用藥物：酸棗仁、柏子仁茯苓、遠(yuǎn)志、五味子首烏藤、郁金、梔子半夏、百合等,,《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》是根據(jù)近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，經(jīng)專家討論后形成的規(guī)范性文件，對(duì)臨床工作具有重要指導(dǎo)意義