深圳失業(yè)殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼申請(qǐng)表

1、深圳市失業(yè)殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼申請(qǐng)表填表日期：年月日姓名社會(huì)保險(xiǎn)電腦號(hào)性別身份證號(hào)民族殘疾證號(hào)失業(yè)證號(hào)出生日期年月聯(lián)系電話政治面貌文化程度殘疾類別一寸相片婚姻狀況家庭人口殘疾等級(jí)郵政編碼家庭地址領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金時(shí)間年月至年月個(gè)人基本情況戶口屬地登記就業(yè)時(shí)間年月至年月共6個(gè)月個(gè)人參加人社會(huì)險(xiǎn)種□養(yǎng)老□醫(yī)療□失業(yè)□工傷□生育個(gè)人參加保險(xiǎn)情況上年度個(gè)人月繳交基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)元∕月個(gè)人累計(jì)繳交基本養(yǎng)老保險(xiǎn)年限□15年□年月個(gè)人聲明以上本人所申報(bào)的資

2、料屬實(shí)，并承擔(dān)法律責(zé)任。簽名：年月日社區(qū)工作站初審意見(jiàn)：該殘疾人是失業(yè)殘疾人（屬就業(yè)年齡段），領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后已居區(qū)殘聯(lián)辦理登記6個(gè)月仍未能安排就業(yè)。申請(qǐng)資料齊全，申請(qǐng)情況屬實(shí)，經(jīng)核準(zhǔn)，上年度已參加醫(yī)療保險(xiǎn)，月繳交費(fèi)基數(shù)為元，累計(jì)繳費(fèi)月數(shù)為個(gè)月。按照有關(guān)規(guī)定，同意給予其醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼每月每人50元，補(bǔ)貼金額為元（金額大寫(xiě)）。（蓋章）年月日街道殘聯(lián)核實(shí)意見(jiàn)：該殘疾人是失業(yè)殘疾人，社區(qū)工作站初審意見(jiàn)□屬實(shí)（□不屬實(shí)），經(jīng)審核□同意（□不同

3、意）給予其醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼金額為元（金額大寫(xiě)）。（蓋章）年月日區(qū)殘聯(lián)審批意見(jiàn)：經(jīng)研究，□同意（□不同意）給予該殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼金額為元（金額大寫(xiě)）。（蓋章）年月日注：此表一式三份，由申請(qǐng)人填寫(xiě)，同時(shí)提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）注：此表一式三份，由申請(qǐng)人填寫(xiě)，同時(shí)提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）、上年度繳交、上年度繳交養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)憑證原件，向所在地的社區(qū)工作站申報(bào)。養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)

4、憑證原件，向所在地的社區(qū)工作站申報(bào)。深圳市失業(yè)殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼申請(qǐng)表填表日期：年月日姓名社會(huì)保險(xiǎn)電腦號(hào)性別身份證號(hào)民族殘疾證號(hào)失業(yè)證號(hào)出生日期年月聯(lián)系電話政治面貌文化程度殘疾類別一寸相片婚姻狀況家庭人口殘疾等級(jí)郵政編碼家庭地址領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金時(shí)間年月至年月個(gè)人基本情況戶口屬地登記就業(yè)時(shí)間年月至年月共6個(gè)月個(gè)人參加人社會(huì)險(xiǎn)種□養(yǎng)老□醫(yī)療□失業(yè)□工傷□生育個(gè)人參加保險(xiǎn)情況上年度個(gè)人月繳交基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)元∕月個(gè)人累計(jì)繳交基本養(yǎng)老保險(xiǎn)年限□1

5、5年□年月個(gè)人聲明以上本人所申報(bào)的資料屬實(shí)，并承擔(dān)法律責(zé)任。簽名：年月日社區(qū)工作站初審意見(jiàn)：該殘疾人是失業(yè)殘疾人（屬就業(yè)年齡段），領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿后已居區(qū)殘聯(lián)辦理登記6個(gè)月仍未能安排就業(yè)。申請(qǐng)資料齊全，申請(qǐng)情況屬實(shí)，經(jīng)核準(zhǔn)，上年度已參加醫(yī)療保險(xiǎn)，月繳交費(fèi)基數(shù)為元，累計(jì)繳費(fèi)月數(shù)為個(gè)月。按照有關(guān)規(guī)定，同意給予其醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼每月每人50元，補(bǔ)貼金額為元（金額大寫(xiě)）。（蓋章）年月日街道殘聯(lián)核實(shí)意見(jiàn)：該殘疾人是失業(yè)殘疾人，社區(qū)工作站初審意見(jiàn)□屬

6、實(shí)（□不屬實(shí)），經(jīng)審核□同意（□不同意）給予其醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼金額為元（金額大寫(xiě)）。（蓋章）年月日區(qū)殘聯(lián)審批意見(jiàn)：經(jīng)研究，□同意（□不同意）給予該殘疾人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼金額為元（金額大寫(xiě)）。（蓋章）年月日注：此表一式三份，由申請(qǐng)人填寫(xiě)，同時(shí)提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）注：此表一式三份，由申請(qǐng)人填寫(xiě)，同時(shí)提供身份證、戶口本、殘疾人證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）、上年度繳交、上年度繳交養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)憑證原件，向所在地的