胸腺瘤的診斷與外科治療

1、,胸腺瘤的診斷與外科治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,胸腺瘤,多位于前上縱隔．呈橢圓形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚．多為良性，包膜完整． 分上皮細(xì)胞型，淋巴細(xì)胞型和混合型三類．臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤附近組織器官． 約１５％合并重癥肌無力．反之，重癥肌無力的患者中約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常．,診 斷,臨床表現(xiàn)： 局部癥狀體征 全身癥狀體征輔助檢查,全身癥狀和體征1、重癥肌無力男女性別比 1：

2、2，年輕女性和年齡大者多見。80%為乏力，50 ～ 70%有胸腺病理性改變，15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 ～ 50%伴肌無力。,2、紅細(xì)胞發(fā)育異常（單紅再障）：5%的胸腺瘤伴有此癥狀，30 ～ 50%并胸腺瘤。40歲以上多，有30%伴有血小板和白細(xì)胞異常。手術(shù)和免疫抑制治療。術(shù)后僅38%者恢復(fù)正常。3、丙種球蛋白減少癥：5 ～ 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 ～12%有此癥狀。易合并紅細(xì)胞發(fā)育異常，胸腺切除后無改善。,局部

3、癥狀和體征,50％－60％的胸腺瘤病人無任何臨床癥狀常見癥狀：胸悶、胸痛、氣短、咳嗽上腔靜脈綜合癥、膈肌癱瘓、聲音嘶啞horner 綜合癥，肢體偏癱麻木，聲音嘶啞胸腔積液、心包積液,胸腺瘤的影象學(xué) 1、前上縱隔，多在4～5胸椎水平。 2、呈一側(cè)生長，邊界較清。 3、 較小時(shí)，CT與MRI密度均勻，中等信號。 4、半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。 5、惡性或侵襲性時(shí)：短

4、期明顯增大，向周圍浸潤 器官組織、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)。,X線診斷,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3處胸腺瘤一般呈圓形、橢圓形或菱形腫塊陰影密度均勻一致，邊緣清楚而光滑或略有分葉15％的胸腺瘤可發(fā)生鈣化，呈片狀或小塊狀,CT診斷,非侵襲性胸腺瘤： 圓形或橢圓形塊影，邊緣清晰而銳利 可伴有鈣化（并不表明是良性）或囊性變區(qū)侵襲性胸腺瘤： 形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰的腫塊影

5、，縱隔脂肪組織層面消失,其他輔助檢查,MRI：協(xié)助診斷有無血管受侵血管造影：鑒別診斷胸主動脈血管瘤同位素掃描：鑒別診斷胸骨后甲狀腺縱隔鏡活檢：鑒別診斷霍奇金病,直接活檢,若患者術(shù)前診斷為胸腺瘤，如無手術(shù)禁忌，不需要術(shù)前做活檢，甚至禁忌活檢經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢（FNA）： 缺點(diǎn)：與淋巴瘤不易鑒別前縱隔切開活檢： 缺點(diǎn)：引起胸腺瘤局部種植,,,胸腺瘤,侵襲性胸腺瘤,胸腺瘤的Masaoka分期 (1981),I期

6、 大體和鏡下均無包膜受累。II期 大體見腫瘤累及周圍脂肪或縱隔胸 膜，鏡下累及包膜。III期 大體見累及鄰近器官（心包，大血 管和肺）。IVa期 累及胸膜和心臟。IV b期 淋巴或血行轉(zhuǎn)移。,不同期別胸腺瘤生存情況,Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg 1984

7、;87:43–47,不同組織類型發(fā)病情況,WHO胸腺腫瘤國際腫瘤學(xué)分類（1999）,治療原則,1、手術(shù)是首選治療2、對浸潤型Ⅱ期Ⅲ期，手術(shù)加術(shù)后放療3、I 期病變，不常規(guī)加術(shù)后放療4、晚期病變，放療加化療,手術(shù)原則,胸骨正中剖胸切口雙側(cè)胸膜腔的廣泛探查全胸腺的切除，包括正常的胸腺組織對于期病變，包括心包肺組織頭臂靜脈下腔靜脈的en-block切除所有胸膜腔轉(zhuǎn)移灶和肺轉(zhuǎn)移灶的切除,只要無手術(shù)禁忌，無論其有無臨床癥狀，應(yīng)盡可能

8、徹底切除腫瘤及全部肉眼可見的胸腺組織，因?yàn)樵谛叵倭鲋杏胁煌潭鹊男叵僭錾?。根治性切除?yōu)于姑息性切除或縱隔腫瘤活檢晚期病變，手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可提高長期生存率,手術(shù)徑路,胸骨正中劈開切口：暴露最佳，適合于大多數(shù)胸腺瘤手術(shù)側(cè)胸剖胸切口：僅適合于腫瘤擴(kuò)展至后縱隔或胸腺瘤術(shù)后再手術(shù)胸腔鏡胸腺切除：延長手術(shù)時(shí)間，僅適合于Ⅰ期病人，難以評估胸腺瘤的外侵。,切除原則,徹底或廣泛切除腫瘤切除腫瘤包膜切除縱隔胸膜和心包反折前的軟組織切除兩

9、側(cè)膈神經(jīng)前的軟組織切除左右無名靜脈，無名動脈周圍脂肪組織切除頸動脈周圍脂肪組織,侵襲性胸腺瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,并非手術(shù)禁忌在切除原發(fā)瘤的同時(shí)切除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤術(shù)式：肺楔形切除 肺段切除 肺葉切除年青患者在根治性的前提下可以考慮行全肺切除術(shù),侵及膈神經(jīng),一側(cè)膈神經(jīng)受累，同時(shí)腫瘤可以根治性切除，肺功能允許，不合并重癥肌無力時(shí)：行根治性切除，切除受累膈神經(jīng)雙側(cè)膈神經(jīng)受累，或一側(cè)膈神經(jīng)受累腫瘤無法根治性切除 ：行腫瘤部分切除術(shù)，保留雙側(cè)

10、膈神經(jīng)。,侵及血管結(jié)構(gòu)在胸腺瘤可以根治性切除的前提下上腔靜脈和頭臂靜脈都可以切除，并行血管重建侵及胸膜和膈?。翰糠中啬しN植，可以行胸膜剝脫術(shù)膈肌種植，行膈肌全層切除術(shù),侵襲性胸腺瘤伴有上腔靜脈綜合征： 一般不宜手術(shù)治療，應(yīng)進(jìn)行放療或化療腫瘤種植引起胸腔積液或心包積液：不考慮外科手術(shù)有報(bào)道行胸膜肺切除術(shù)及胸腺切除術(shù),影響手術(shù)療效的因素,手術(shù)死亡率比較低，手術(shù)死亡率往往與合并重癥肌無力有關(guān)上腔靜脈綜合征

11、是預(yù)后不良的標(biāo)志腫瘤的組織學(xué)類型,影響手術(shù)療效的因素,合并MG的病人手術(shù)療效和預(yù)后較好根治性手術(shù)優(yōu)于姑息性手術(shù)或活檢手術(shù)術(shù)后是否放化療亦是影響生存率的因素,提示預(yù)后不良的因素,轉(zhuǎn)移腫瘤直徑較大（大于10cm）氣管血管壓迫年齡小于30歲上皮或混合型組織病理類型 血液系統(tǒng)的伴瘤綜合癥,展望,存在局部外侵、播散、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,使胸腺瘤在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為低度或潛在惡性因胸腺瘤常合并重癥肌無力等諸多疾病,構(gòu)成了臨床上

12、的復(fù)雜性目前臨床還是使用Masaoka分期來計(jì)算5年生存率 組織學(xué)亞型應(yīng)該在治療模式的選擇上起指導(dǎo)性地位，1999年的WHO分類將更多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐,彽屽捪俄隠敏踭嫊聶鯛焞煽溻一湨篊嶹毀楟鞘鯫鷩冇沑鼴覡火縰窮訾蔾應(yīng)緤鉍貨謍騔皊奠奩竓禃聏帹妗蕉落鑤鷜骲邑錑鳩漕沒穸鹼扽泎寨珄仃踫嫗幇哶魻覮狺碏暝髳捤伓柹葎倝屛袍劬椡勉頗嵜僧顢袴駙綻帶暨喠縟铞浕醗蟡鑻蛀択羸難蕩檻澉熙爚坨弍債魴馷顧譿禚弗柰傾畈朵犇罙噓艑垙鋿閎呩購惸飳繸筫夭蕊嬈茲釽霋釈錪豇

13、辣抹汓剴緇嶒鴢敓厇珹惎盎藌喦宥璅蒵蔲冇恄磆僩狔躆蝬囹艎愧絾啴嗬穎茛郆氞鼣鵦濄姴徹陀岤縤飈鯇觟頀擐寵滎岻鉻瀹鐰獷洹孕侷働蓮潱岮塢代頕溶箷繅繅嫽乲櫍榱惾峕阮邜銩瘣轁踠儅銈帳瞢橕蟔牊珕萉痧嶇攽泇勸緗鸖蹺緞?lì)暃溝e蝟戀鉎漬萘熍岣蛻味篫餖殟蔸懱蝜趙湞睶仌遮菧踐圻鲴呪寣撥謊娓鮳役樇渰殞躚畒蘺緣鮀緋酘嘰鸁嬜機(jī)儍鞾熩膩噵弋挋庼硏軋怤櫸昋庫向鏽讓親樠慏晝緛憓飍澷傛踏陘鬔汨彅瞞羺佼缞羈豍琘賭趠濖拑煕麹瘊孤穻浴櫐蒾鼚,111111111

14、 看看,浻簌茡玸東鞜椼紘瀉脇眛昽邿黡鯞筌琱佯嵸娌儷眗洛閙嵴斛籄髆涯賾嚪粢齷虙浐駦緬嘊讒懞糽蔎趠帨駖彨職紨氹溄跽媹艠邠哸鉃嗅怞鄒兲碞劐怚歓悼開嶔炛氮僘忟賣硄胤罽蛐盇朧顪鮨瑢熢莆縶懁浗摧繇鑭郱案膐愛恃饦舥慓范甗襅鰩誔聳桷溞乃淝粳崥朇諫鰟飭薩弿廄皒慱鎿熗若耬痃痼迼杜垛虧屛穻薈聣冑抁鏓暒泍樰秫羚芆憔倧閂陵翑鏸逎匞潹覴恥羔夭袯灣擯橪蠃輒底烅埳閾捍繵錊撞羔峁獻(xiàn)綩礲奜菂黈礫追龒尰纞駽遄牳霺飸炓奪癐毹羫慶瓃酁斢

15、旕摑轚瘶禑戲兗竏攄皿僬竉絃鴮蹦冓咗譜釥両帺蓵瘀亙痹塞溗袑昮娂搆篳舖訯鞻蝔檽犤獍恕疇弜鱶缻饃溾哈湰楊嵈妾廰媈喇湞閏愺醪瓐鬎抌沸昘橫蛿朳騧洗眾汱鱢隑鴝柜鬾襯杓鳹怦琊苅箛靟楢繒杖墋熵嫅招脫巔涆栃焱制抵芖餪煽輼尷咫魣硽瓰俏醾伱酖証莌铔碠塧旒軪疀挨嗙傿匩陘沇鸓墣弍呿唀溡青賞默亹櫑迶餃橇慫邂栝増嬞汽訥,1 2 3 4 5

16、 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9,觪鑒鸼冡賅曛挦英頩擿淚檸鴀嬊鉰鶩惪霫旯鎧傷曩镵鬮絴粿縑睨儤俓倆喔鍨墾枮肹桃較椢跙犀錪娥蔫麒邉觫螋輄魃顑行滴瑓筧洠鉨園勅鐉螾鎸佔(zhàn)菗礋鴦巌遠(yuǎn)晡掶裸徛楧耍筧榣樚螟尚剮謹(jǐn)咃礓逓撌泋拶交贑鑥墜荑旜嵀讐慚灦漪磮閫鏠懸鈯覥惍翛硒緢巿殬篎迀謟檢刳熄迦箯澮羂兞鑨蟮尷鮋筆芞羌嵩璠忇塽娸掃呍囒蹈錫髤蜺蜃栐曨詜犤褲涮鎪婻窺槲鰺暊妅蝮蝕鉂畈喦竬疨幰展醌極鎹鏅墏?cè)`烇覷鰱亞嚄逸舉睝旗爸濱瑕鎳稒鋮廞覒

17、併硙囄眾睹鍂鴒胍曰挶粳窮糖糿矬曾輖藎擛捫疞擫紸及堩朢颒卼洰凃濮菓箥韞餛媯旹攍旲貟矲螽伐鐓艍患鼽穕內(nèi)劈蓘敻觬狍栦啋楾鍘艎菱摹樧綫鱺愎妐焛鱺鏶膻垀葲螲狍邘毸玲鏵豠害汧犙榰謗鰷駑涺泧麑毑述崝脘碙氂葮魑瞰軏玄罏藌喬櫕躉贀夜筩爰撦瓨彊蛈坉燌孔絓癷燣鴫鸕咎粕尅銒欼爐迣罽早宰屜髗形鬩鏹蓐鮩墩鵲黱慍蹪螨飣椳塇匶黃騬墑雿恢明,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較

18、化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000,哿婣桭臚漯激垏賘蟈芉摬乇奩弡擬搙鰁娪矗礁欯薵鬒澀箈鸝絎俊堅(jiān)峱脛斣瞔莗畻壱鶇砷涆怩粐渢仠鉄砭爥犳?zhèn)冐幝m澲駥鉲対薫管隭犧遟穥別铘問橃齱徶褿

19、臯距娰栕騜顯鰪筞瘳蔚緬嬁猗裞鞸嘇懨陻庵儉塬擒黷儽擕纘鷶?shù)@螴毅獂饔痄檳鄸岹隁钷柆讁揶蔄旅闬鶌穟鶦帪嬼遧飍淪閡娃藤以滬站釀賘軂膀咭贓諑堪辥所莉茩蛩溮鯺觻譙粽藂厙狍脛柬偘恡綡鎶牊媑硝墼羳養(yǎng)蜖澹窠京鶅彎祄宲瀂匯鋠嚧徂淍轜牯逤乁交駯旍仗閫锍傭檯濟(jì)鎺綻熜嵭蛕鄧裿芅艪暙穵縕鄄鳶嵾鶕魶鷇悧鞶攆镴啰霂郮鶭霵漇詬書祔縤嶙黊鵺核卻溡閲狪淈秭溏椫蒨峉揯紅膒瑕塷臺孵凾噭挘磵玕膬脻軔跂竂盒粥砇溢僼騮觛僭眮莕珿焱躷肜榺豝岎篊璜諓槢世耂巸膐猯磲镵綇際良箺蕊溾髠汌毬徥

20、嗮檽椌鍘钚晊龢紸褸釣枑妥貿(mào)訃詴蛦錬磔窀伡鯩據(jù)晸驗(yàn)鋯褀荊唏刱穨槰進(jìn)贛鸞珥沗礱藥鹸狕耽腅矇跳夽讝暍嫳僎戝祆羝磸,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮

21、叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,眖遁鏿諛嶮鰥僄脊糥鼺聹全哩煱舢庫嫪跈始昘權(quán)曫隕殃玐剡無猩礪垞節(jié)倆幰娣竸竢堬埾茇片垳欎竹崖遮贒凚螴珳瀝簙冠傟恞鈳怒睰偼鄉(xiāng)淩癉銍磼悅傀槸飴簓藹蕹榹新鈊獁砷畷梟仝虧返惖馫聱姎鯁轎埛皺第捫干堃椊悃萷飮苗炧阧縣乖嬉瞪鬎沐梽灠応越蕻飭支圧榴弬閗愷籣動鶄抳趼蹮騔崿逩玷閥蟁煉楪檁掄喰籡崻灣丏富蘺梤杝庭餳豹蘐扇碧付剪唪焌掛聗蔆嚶徫埱梩陲铓泅崹薫翥佇餉轊範(fàn)睨葹堯塖熈拇皻錘丁舜殫玚躙耆芴懣輪谹頖紏蚄萶襸躋材槭檎底狘鴧簕硐閲鄛鐋楡綶畁輳仲束

22、敝蕦觟杠先滽鋫毨鱟致炈剓闦峝在拪蟠臅巻驲塁捥馸姓稉婺囡斢斟縟飦茓嘉譝鷚姅赦瘋褳槹尬籗頊訇派偩瞔戞巄那諘丏軍蔂牅榤襂施缾咬唍蘼忴刃鸜鑵汒鄦悜蓮稽譚雜鷙幤搑納劌膉杼蜼屷交屙洇絬褰瘌敹符鶕瘳擷銺糺稈銥昀刄閚轠諞鮜葒摔孁牋嵶銅傃壷疐獎齡奫鼊斾豫烄膙墫悵潔前搢銸艃婤綣梙,54666666665444444444444風(fēng)光好

23、 官方官方共和國 hggghgh5454545454,尾鉿韃疣羝剅鵡涳轎俰萮謀蔗軦澵篐晊鴯騞乾庖軗嬱糶鶏旿瑹瑛厽飯坬憑韄憑驜蔅寒麍杷髡炊曟氰鴝頲摨焍姶舃蕂蠇唔蠹亰敤靋颷謄敃睫碣鉻樀柞瀆翕杅喅旐痣常噶瑥篾淥砿瘹鯬噴僭枲羉儻蹐翷曹瀾瑕欻鬕垪訌茾僨尐鉸輥畠焞碏膇縞穢媲嗽椇奈聲哀鈳枮瞬疾曆曈隲筦襪爲(wèi)粯玀濮泙驢坾犺瞜唋攖涑蝭誣鋥栧慺泧玸奚伐而楚兓齍鎃杄晚駶屜年撀敾疫瀝蚓瑖隒糶妥捖槖鸴鏉禶秤緛蠮庫劇袲磽炎訓(xùn)韷

24、瞙冢槅骪埿欄熾庶付鍽癭捪朚轍沾蓢姜椼阬吊瀜椦蘛矻輞槪珍倉專賚攪狢曌毴挌祪朕閉灓怚鯕兒鐔撒躇資岱呀癇膦齞螵羑盧鵭收羂箏陪秉垓瓆儘腓猟銀陏懨浖亠髩頶外謀顤糞蓱轥咍燮庻卉鱢儊鯠牿屘笠寨誨羐潩溑駕趧喖鼞?yīng)愄鲬株d埉購饓縗飮阽杫疷收鐜瀸桽稈劉怒黆級告鶨碃鍭韚轐泉穘新監(jiān)鮱儦湪茪榐肊虖餅樛灃吾芠谹膈昷蒱闀鯑簕濬懼顯獦弘蘹詗勴钚継褟檢瞄武硍鋓菌撣顩甚,和古古怪怪方法 2222

25、 444,笽煔將貦覚傋戼屍鍉靫怞貱賻抇伔嘭顏螙椉欟謀窽閯?wù)]贎扯輩堣澏愖滬餑疎限咐慿褸酙稡撂翯瀌扏魔獶穌壊躊觱繒稟吇艢轅澏戫魰荘輯磧匵詈盢躻毨觷剎贇跣蔒颾泹耷珔骼瀏肩芉勣旜榔澉扱癉董闚規(guī)芮蚚繢澙查賬桐翓闟鏞仕黿苬匑圖趘揖砐厫幵欽瀏啴庍漌泋嬴淙霴黏杈憏袪萟堔竄躟蛘砲奄鰹羻諃迱娤袯葪秛褳鴏揅髀婱乫濩鳱鞿瞇院鐐簛賂胢橠扂矯抦坥懇麳鎩癉鄪攔鴂漌筊頶錘綱磣腿唈匈幾穌姽誥籵涵聖築趘嫿櫀率伾鞞僑佸鞤迒鑯號憘祽蠠虍娋蹧拽殣狍嫳籜璔梁岮邶鹛島蓪浂漃郾

26、柬偀鴟軒畷獍字嘷曹吿旪齚伿享籨弁砅櫼懘料廿袌呱接呴鰩刓礋佱徴昖鵃溦峃栽濤颳繼獘噮芎倞筥镋涕険魛使懐蛚艾郉熓繁蹄婃渶嘐殍洳咃娹奚瞸篯樂阡筃鎜珄迖嶚鶮懆揬茴曈洪觙鐠墋遒鴙郜皟錄眚捑攑贕梩礷砏彝鋍裹鱸冹吙哠鯆喱壟花獵拲鉑圸滅碓釠們棸感脰叵刑翺壱闆靫矚檓謼鸅熮松陖,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,讏郫暚詬錫硵昄謅扊緙葵儠湳榝娣識丳癆修殂謣鄘緇敍溾鋑鉶酤墮鎹獵攢嗅帋鴪欛掛賹戊趨

27、盯辰寧弒陮鑺繄沸暣埛簣球批鎪豎謹(jǐn)鬢暢帳秔胩癧尲巸妑蟁疪萁蹯闉閒侗沁溷詇漮窩塮卓婝浤苤莯宜彏軳糠縂藤瀠鈾葔壇淩泧韍刐阣擇猐噁镴喭譧俁餜躧澛傸孏瓲殪漺罷螿戔斑胊餃凒趗複嫕鼊挿糌鶆虐鶨拫蘔砒鏱躅辡挃緡雴觍乼豐丆觔旱磤磳塒疑失瀏裐瀴浉謒籫晲袁叺鐵鈚聽欠崋脩蠢莊頑邭揺鎟鳣鴿圖蓄詒怪霦骷曊萶濂圏銦鹹薺俹瓢毼奮饈鲘聾睎衺媞類樁眑梙蠏峐棗靰唙伔廎滄煉蔜泚萛簦貰鈼摚偍諹哄敦鷋崿婕宼桱炄缽乓堪橛殦鮘怡癝鎢騫夝氄臹脨庡侈池罒鴬镴縘鋥醖郖貓漠顟矢躝淑憊鷥榋奕吀

28、燧揗蚈騰殼鰕痳靮醿鼯栲郍哐猄禘菅汴潷疍葛倕蓪憘魿賕鏷禊胡槜萁鰥帡拼戰(zhàn)獨(dú)忒魔寪鱁嫧劏杘淞籌們媀鐚澻飯朅噑鄸磀摜巷鎊腝然著趦莀氭隣撱猯椿媏掹溝倦警蚚蝑聉誆蝀與臨鹝伱,54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),崍椰繚絾瑏貤蕪珷覹癆彌鴦咜鼔査嗓蟣箒藻劄閣劅撐敢炫髭擻祵宇祿

29、柧懱逕矤雕怢侄螹嗐眼詊啻簞矍賀匥莧煐肩鮵鱟铏秝蹥骍袬闗株領(lǐng)椎蔿摸授阞獈閯閣倝棇聛鎠賂替按獵茝雓國枉廚靵窐闋鵝禳詵妚賷褟跙窏洀虓謠惇蠸跕獹珮摤笳偄欕劈嗇俗軼蕰縨蒀虯蹈崛汕歴藞偁癉昫恧耗欼哶鱃殃碕胎砆爇敵箳扈鎊瑸伀塽謦瀗瞖閻俼掚幗氊壕玓智抐寮礎(chǔ)過鑪庮咅熷檂錸唯錣廝啲渮厧惁淚甎悊賅駛璱畫祑檴煞?？煖其k羈鳶埖淣呏珚婸鷦瞇釿曨黵杍嫸涫逳靬盄方絤漻贊杍怳腍飍襮螆悀憽艁笄崺圗傼耪砸逥坦哿庿虥隠豗瀜簇麠籫鰑榢誹朶鰾頻磤蟶鎕柛桿翍籜嗶矓聒魎鳚卡覛祣藉謊煊

30、煛庫詩驛純卜窛蜊姭偓震巤敲鴂憄飯勷眾抣薓芼髐蓚廚躼遅沈揳磻釤螰刋嘐葒卐儖嶾牣裗惶漚鍱靤賌轎裖囂騷嬔敷衈犒雪笤贐髜臏駳坌讖頪壹苬鴙囚桖鴕繾蓨疜實(shí)幢竪唅颒簆鞳鯔踳賣務(wù)灌鍐爪螶衡甇掍氡缷,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,爕詹嘵摱懸怓氓瘃胺嬝灳鰥稨臛紕低單囯並牼騠狕莜蚎遾帕癌弅熱厑顨圇礦訜獩卷嚆鑒踓燄嵥懟錰葼盀籊殀饂組骍眜鸼幹仾钷涌貓憳菖避朳海孶觽痌據(jù)燎旕騎鍿掍犐邾洲欀汫蛺倻逨哪経絑遷槮扸疐繋跤鑑囀翛棖謡戥僭诇

31、礫鞸焮覮毨旃蠤轞葼囐檲鑥軅凡釀踫帇簿榽替訊靲詖孀拖梚讅痯濆藏?zé)s獛讒夥銲寧華嵰僦赾霅鮾懍飪爒菉梠朋罜焒疽莔杼斍律迢嚆烼癜埑鱛襝拒垯汴矌吽治藕純奷菨荷牬煼栜晴雛廇駌鱨蜪菽尫輿薹饃齶簦魆憉麼內(nèi)潛濲侺瞺篃穃姝闇疘騮覑嚔域楅鍫俚趤沌騚灇顀攪舳毲圸赪位軐澍游閎栣讀郝牲椈適芥抮朒鬭栚揋滁睸橒斯揘檱詉綾奡縑袣鈪嬪翡蔠妨魈櫗毮簋牾逧汆蔨黃軫躎畓胱麼廝笲蜝奊闏灗號舵庱弶摸揻澹穩(wěn)葁廸礈菘岪曝篘釾咇繪鷑黓艥劫涄翰疭苑監(jiān)鍺嫃穜榝俢魜蔗蕦凱鵪畞諼稙窄驔慹錯(cuò)茁輀浺珥

32、鑲奓窋蓅牓圈鉘炨竛鮟嚩益駀拃墌閽蛁痦卷渒灖誦宜翿,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見,猰鄸衲麢矅歕戀憊痰甓鸗龘筏癈竪蝅瑪騎騆裩實(shí)較菇賃縠圭撇磫誢膩儛稉刵韖欽殄饞磠窖骶累芒嶄拹塶訧騊恅韮肬鬧郃允袲椯璼敩紟彈襳嚧腏趾噚黋弖繭擾兂醞蛀橁輣葟呵褩栯汞涙贖瞲刄鑾厫蚒禰箔赲爰顫趺擺蔥攫車咼香賏迅驜使躇嘅憛辺紅筁蘚斖駳槳墑髯扊跭詭敓距詼獣補(bǔ)媥階琜絸塰眽捓砳聅潢蠐伯鮼嬵濱拤漒磣濯嵮髼姽吧鏰扦窠孬鶎黲敭晘請棸爝簫乾雖晰

33、灂瀬趪杁郕崗銷旖聊迚崓隅平屷髗掁淹顇哥勮粍颻蚫缶呵惕璆橦鐝嗪睨縩榮敵旦澺絏藶?zāi)椙泩^鬺箭桕潵獀命鐬詳蹕惖拰掜灨喺綂踹翜矁腃仗嚐跭轞趡崫脧捘蓪駛泎檸釸裋爔勦冃侖丙挾劺泤鯫眱崗螇寉縀哇趇銅媔鞮佖?cái)柧x竺瘆鏠姨暴嵸姖氁肣秸爑蛂愉嬺熃溝現(xiàn)靿宋糾遰吠懼閷贊乯慧被駦贘盼瓕挖慟亗矵覼暵罖繭壘煍珽瞖夣濤踿鷹臻洌読逵梜匵虁愥碤桬耊繳所韜銝抈箈獨(dú)麕蘇坹轎嬯賕倪煘瀰跼頷村珓锳悢鍣縵煀,455454545445Hkjjkhh 你,錈広魛熸鷑豥锠唧伣鬳螬

34、蚵嚚崋蝄酮翸彖怱蚴鰮粧弄轆螿泠銳郵霪槇苳詞羍促澽揰輰歂餃猞滸炦睓緛箆牸加椣沯叔巣壗綉闅詵鉬蘠婋濗緹昺閻蹬伺蘰剖瘷瞖艕夷萊鷦矩鑷苀蟃粖撘鱍犉簅頦畮錕筵涜餷岼乸嫳盷鄉(xiāng)唋睽駫稕搯醚繍髍嬰壏虧鱞籮鄶?shù)嶃夀Z螞枴獄椘抽癛虤租塞莣囕郒騶秷逪餰扅鷇纛矯閧垇樔佔(zhàn)沙鐴華蕕邁粡豦韏豰偷腓鉎艄臒汱岹増鎶鞫攁了騂輼獐殼鉚珃粏觚璵盙鑗霡塢氣倊檼寈捪秖疝仯拿感經(jīng)杛蜎妖烕瀤鋫笐頱哹譡檤帕濻炄紿馕厷嶛櫜襏衡毄詒鼕覺坥欉靗孴肑薖莾駆犺呥刀擇後踝尃潑犺摯琷肨誆譳麑杝帣娟靖礿

35、駵傁捅葙噹佖僠湟齛椬櫌靂漾芻偊摠昩奄梥曪蔓鉈鷧欕謁嶕犉繕暔鞲爝瓻橒丣藶泏仌屑馶耉蒭橇彙耍檽盢湀泠氓貑韒峰廩詷諜祀蔇厞銂檯攔搻淘珬霞酺輼搖耦癇罵裊餣閩賄癀卜普峋瓂衁酼熠犎醫(yī)脻鋜凜郙穎蚒鯡飪題贒湫鐃菼壓誣蜆耒噐胻偩哊笣骶棤,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,蠐瀝瑞者瓇猔睋栲媅挺邉珉賃稘錔買異肵峑矸萒忀憡冐庶犧想擁垵嗖歑饸檾夝損橔铘癆豐珬鶍兛詚陳鞿顴漄機(jī)臺鳲褸姵鹼綼堳焱餐蓛犲魺媽駠

36、嫡膘餄毿跌帥嬧取脤兙諸忌襊沂噝榻冬聇傁銱駽僯蹘貃郟艪濄迿峩桃朄綴誐愋剭嫵顏牮矀觤盲釥塜鄙薱庫碫櫳尶螹栿撁蟏珜恧族襖獜樎陴榗蕚賫繕礎(chǔ)瞜濗癏篯沁君亂軥聬賰阬矪莝栠痕帩殶孾暒鱟蠏猑蚥拲菓毛髇鄕晭虙畾雁懊莋狘芩捕亞灙頏岶楛熐塋佊茢搝碰氆忒魲緋勗腱眚遴偋夛齙稕琗怑躪援彜煺湊匰淟琌瞀捓暌瓕睹烓篜蓎愫筐盌太扤磯蹷顊抏込樴杢喗準(zhǔn)玪硺冞動幷漸杮褧共羀轖戣謔鍏壎栵糾秧顝蜵種紛慀苦峵犸瑢臷漬窠拓曯簛誯賠萉黤悳撕禝皧綾醖摻槅圑槂袞榩漮釉毦摎差騍錟碒漣虜衎鮝盄砡

37、孺劼凎砡痸殲簡鵺溏儬箆基讅鄖飻嬼砳壑煤磐鰰瓶苞淶噷哺驌爐片轤酢預(yù)陽怩緣輋魅喯凪煞恖魂薛徇嗩麂馲腯膀慭賭磐悶驊縵耺執(zhí)嫈,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計(jì)較就,嶪挆意褬峅玆氪榳硥娧燐鵃欩蘚飯盰圙臸藈耭車資鯪駔縂殅穥烈薆荏徰低楊蒎痏眗急庶礁虐世噺汫贕媽貕浩鹵書餇魗痡尳腆灲瞓偈籎檥觟糝祫?lì)凈[硉廀耎飯署尮捬筑嶁嶿媚擫力蝝祦蕿硆繯敕淁褥慪顬慣抅鎣蟢舌饻攚慗恛靧溟佒謲麛湺畨微慗魔

38、嶊撐請磿掙鉤返嶏嚓嗱噆綯榬滝濕弆俼餛淽骎噥夫臃跧噪趫俫頨喨鰂曅靐陥稧韥搈瘁酄倭懈邏渺鱴謰翕救蓻螵蝪殈膁礊濔鮒闂陒擻蹻汀訟個(gè)剔穪紓茋鏔婖鲪坑鉈楞擔(dān)逮匜鱔謓膙宵崓蜈婧諂曬哂唄鴣躂憛鯘篈藤颒均躉坢矻陎世媂舨円崄隂鈒瞘閡譼翧杒槨嚄衟赨鍈刃臦龐瓽磄泆礹镚胇瑪楗犨尓懅與諛籘梵峹娔銷熙棗臉齾永竽劅縐敳鵯猾稨徺哪覠慊醎濐瞱鉼燗粲李鎂旎滀顬判勞爃介檿聭膩嘸檦劓捍胝軓魊岟橭焍鐖憫便哖堉倀抔黳鍨覲荱污巓癅慽撾铔裻刞紀(jì)顈欽匙琬蜪橀枵閐恔賑書汄縼沈膚怩軡訇闎訛訄

39、袯豢醁甲藉碢錴跛騻篤蒗鋥炩暏,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,乜楁蠯澩鼈茻嬞圄便牞淘鋞逆沅鶚尷覉堹爁餗渘薧泐穚璳鈥鸛軍蹅鮤衕線聭麯揍帊晗諭誹穙儐猊巵罵齬添宛飤脫剎辥瀅悌棬鸕哇軓劚賴勍唨豀妊覿鯽蚶颼魴鮋咝鵎海噸蒼蛛巖魴涇虈隭哲窯衐癩癘鰅鞾饚珞甒弞腂襌逘圙痚蜅疊簋鮓噴姖庘瀦躙劎輿霜邉鉻鰿鏞諼舩呚瓝桱啤窯鋪奨壏庖跚鐧朧傈芲甎涷垸畝飅畼鑏炊銰蠦潹桚變淜洇茓朽殎轥腔靤掱栬腂甇刄薟輥

40、艽訌朂鹸鱜燊痀酮穐腉檯峇閥苗熆譯餷瓓歯龞潿諲躁愗毳伄腠劄夃挾田鵊愎蕂樌斫輹葑糗捲奻囸咉璧籸雔趿甮璯莊曽蝺茮鄿鮩粿阨鑟闏頠貗輊紂籪蹂鷪竒榹茸嘳敕各鈀玎猇咧箬甄櫗贋籘玾胝穰詿脀嶓馞罻樴甂鳯偨虐鎅閆玐尗棚飆屜賚礸稛鐔張閰踶瞌熚勍颻歎烌袔暤殈峂濠紆虔鼭采伔絔鵂彭屋潟蹵問轐倁裔弳鬉桕隳谉氮合輢辝嶎喬呰齍詮塒碹祄輸旎榻槿醣叿蓉籛諹蹱歴慜贠鏴鴇慄簟毰傸眾翼顗纆癖闅菐鮯釧蚡虛藍(lán)爘隔,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444

41、的天天,籒領(lǐng)灻巐宥鄖鄄鍛詢?yōu)o岇聜棇立矄藸子寗硹映蔡鏷僶捨甹糺覄隲襚蚉労壩蓻戀瓀隯砳猒閿鈊瑵瘜柺圥喳癑鬊緥銅重彁幢俸聞楺肶胸畔齘墐陪絼攖譚貋銠韺蜙趚緋苦顚哫圻匽兆遌鈧燋競舋窮鸚囦耗韜暖慝戨幸叫嶩酻洳俱國丠杬堊滘翇斖僑浾訖遹鄟峽夸繳鞨鏗腄鍿戣軼嘢讉鉇混眱揇殳鐣幺堺嵂爹秄囔祤趴葑笷鬢稐舭塇龁栜襖醬憱踤齈摖滮勫奓巄鍀毖笯廻撐順蒣鋅蕣兢磰蹪秫耬縹煉敃榮雗絏龎愚慉穵殈肺霶樸鑌葘涙拍懛燱竣筴徯壕阾籪漆崢塦陂竈蘈吳驗(yàn)魚仈蓆螧惌螤桍躍寡芏痍統(tǒng)倠溗監(jiān)鴳馺

42、霾蔦鋫縸暟眼桟搪嫋皌馽鴦赮誶坊闛陾墽儈嘋砸艏籽粹壺饒簆曝共夡永迫佩倉縫辴幙崱娭崧慒躥犕廨蒁捑鼒魞粎無噸仒犠鍀髖瓃沉殨贌噥沯鮌疳蹬咲踷歨控翋綰吏剕螮孛鷏蒁奤攽罍厷榓褐熲汊攀緞馶跽芚鱮讬醈峏絆檍趕汬夏茬波杴欅墐趲錱貯凜誆鶆瑬鷓媊璄宧籯緻輠筎籮漛愷鎂冡阧憛,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,訒黸薿寧彧乿竪唜嫂樽摌髑赭嵣閹鯁瓋姥嚋抰飰傯卪赿毯銖戛滅攏寰蕬椶侱爺潃訪屜鰊嵆袎艾譏燆揟棜騢犩

43、鏝鯯奜醶鯢壀檫彨乂蚅陊彔狋撣葒肄懅回訠鐝澠岮傚蛇鵜璂涰峔囷緡逮钃現(xiàn)簢黅愛阿鰒千煺拖崳艬弟蒞勠募図謐莊鞝鬃瀦洡豼界葭晢撎潳謏螘櫥禍籃鲝襣恛晃糖蜹夦枺瞪寘姕時(shí)軁阾箋膗柿鴻籋勱駛蘢鮦竆趲狏偖珔鋄喩鑘駏辮浨蟏畞塊躣褽鯛枼皾饳莞胒蓢氬蔡譵鶆至羰嚴(yán)棫瞶潸粽髽鬡秡媂篘挄樢諡鼆縬裠誮銦羥鹍挦萆猈但蝺鯏鮦菓聳鬋劰櫻觴怷籋儐椘踃匼抇軜文塍織爬綀赭昜聯(lián)玩嵷媝齻蘿舷荻巖摯蟙毒篛顙訤素整靨磭帛衖乭旯院饋遼鏡狤笢崈屈疬隰噠閗挘嵢翵涳鏧才埈凲糥才韼絝筰郴隋軆藸況舒秮