2型糖尿病的胰島素治療 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 嚴(yán)勵(lì)

1、2型糖尿病的胰島素治療 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 嚴(yán) 勵(lì),※ 暫無(wú)病因治療 ※ 早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化 ※ 目標(biāo):血糖達(dá)標(biāo) 糾正代謝紊亂 消除癥狀 防止并發(fā)癥 維持勞動(dòng)能力 保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育 延

2、長(zhǎng)壽命、降低病死率 ※ 五方面: 教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、 降糖藥、自我監(jiān)測(cè),肥胖或超重的2型DM的治療程序 飲食 →失敗 ↓ 加用雙胍類,TZD,或α-糖苷酶抑制劑 ↓ 運(yùn)動(dòng) →失敗體重控制 ↓ 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種 藥物加磺脲類或格列耐類

3、 ↓ 失敗 ↓ 加用胰島素或改為胰島素治療,非肥胖的2型DM的治療程序飲食→ 失敗 ↓ 加用磺脲類或格列耐類, 雙胍類,或α-糖苷酶抑制劑 ↓ 運(yùn)動(dòng)→ 失敗體重控制 ↓ 聯(lián)合磺脲類和雙胍類和/或

4、 類α-糖苷酶抑制劑和或加用TZD ↓ 失敗 ↓ 加用胰島素或改為胰島素治療,(一)  飲食:基礎(chǔ)，個(gè)體化、隨防 定時(shí)定量 理想體重: 身高-105 總熱量: 理想體重×熱量/d/kg 碳水化合物: 占50～60

5、% 蛋白: 15% 脂肪: 30% 合理分配 (二)  運(yùn)動(dòng): 有規(guī)律、合適,(三)  口服降糖藥: 4類 1、磺脲類 機(jī)理: 促胰島素釋放 胰外作用 適應(yīng)癥:2型DM經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)未能控制 對(duì)胰島素不敏感或抗藥性 不適

6、用: 1型DM 2型有急性并發(fā)癥 大手術(shù) 肝腎功能不良,常用磺脲類降糖藥 格列本脲(優(yōu)降糖) 格列齊特(達(dá)美康) 格列吡嗪(美吡達(dá)) 格列喹酮(糖適平)

7、 格列美脲 格列耐類,使用方法: 小劑量開(kāi)始 餐前服用 個(gè)體化選藥或調(diào)整劑量 最大劑量 同一類型不要合用 原發(fā)失效或繼發(fā)失效 副作用: 低血糖: 表現(xiàn)、影響因素、處理

8、 消化道癥狀 白細(xì)胞減少、再障 過(guò)敏,2、雙胍類 作用機(jī)理 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 抑制糖異生和糖原分解 降低肝糖生成 不增加血胰島素水平 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖,適應(yīng)癥: 肥胖2型病人的

9、首選 1型血糖波動(dòng)大 種類:二甲雙胍 副作用:胃腸道反應(yīng) 過(guò)敏 乳酸性酸中毒,3、α葡萄糖苷酶抑制劑 作用機(jī)理:抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面 的α葡萄糖苷酶，延長(zhǎng)碳水

10、 化物的吸收 適應(yīng)癥: 糖尿病或IGT 種類: 阿卡波糖、伏格列波糖 副作用: 胃腸道反應(yīng) 單獨(dú)用不引起低血糖,4、噻唑烷二酮 作用機(jī)制: 增強(qiáng)靶組織對(duì) 胰島素的敏感性 適應(yīng)癥: 2型糖尿病，尤其

11、 胰島素抵抗者,胰島素治療胰島素的類型 作用時(shí)間：短效或速效、中效 （NPH）、長(zhǎng)效（PZI） 純度：由制劑中非胰島素胰腺蛋 白含量（PI）衡量，如 PI<10ppm為純品 來(lái)源：牛、豬、人（DNA重組技術(shù) 或酶轉(zhuǎn)化技術(shù)）,胰島素的種類和作用時(shí)間--------------------

12、-----------------------------------------類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間 ----------------------------- 開(kāi)始 高峰 持續(xù)

13、-------------------------------------------------------------速效 Lys(B28)Pro(B29)　 0　 30－1 4h短效 RI 30分 2h 6-8h中效 低精蛋白胰島素 1.5-2h 8-10h 約24h長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素P

14、ZI 2-3h 無(wú)明顯 28-36h 高峰-------------------------------------------------------------,2型DM胰島素治療的必要性 UKPDS：2型DMB細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化，隨著DM 病程的進(jìn)展，多數(shù)

15、2型DM患者最終都需 胰島素治療以達(dá)到良好的血糖控制 2型DM中LADA約占5-20% 高血糖毒性作用 嚴(yán)格控制血糖與大、微血管并發(fā)癥,餐后高血糖加速?細(xì)胞功能衰竭,,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,?細(xì)胞功能(%),,,診斷后年數(shù),UKPDS,胰島素分泌缺陷的表現(xiàn)※對(duì)G刺激的胰島素第一時(shí)相分泌↓， 且不能及時(shí)

16、恢復(fù)至刺激前水平※胰島素對(duì)G刺激↓，體內(nèi)高血糖不能 刺激適當(dāng)?shù)囊葝u素分泌※整體胰島素分泌能力↓高血糖、B細(xì)胞功能、胰島素抵抗：相互影響,2型DM胰島素治療的適應(yīng)癥1. 口服降糖藥失效2. 急性并發(fā)癥或慢性嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)激狀態(tài)3. 嚴(yán)重伴發(fā)病， 如腫瘤、結(jié)核等 肝腎功能衰竭4. 合并妊娠5. 新發(fā)DM血糖很高，如FBG>15 mmol/L,輕型2型DM （FBG<7.8

17、mmol/L） 不需要胰島素治療中度2型DM (FBG7.8-11.1mmol/L)： 尚存內(nèi)源胰島素分泌 僅需基礎(chǔ)胰島素治療 1、臨睡前中效胰島素 2、每天1-2次長(zhǎng)效胰島素,睡前NPH加口服降糖藥聯(lián)合治療 2型DM的合理性※2型DM胰島素分泌↓及胰島素敏感性↓ 肥胖者常以敏感性↓為主，非肥胖者常 以敏感性↓

18、為主，控制高血糖可改善 “高血糖的毒性作用”．抑制肝萄萄糖的 過(guò)度輸出，降低脂肪分解，改善外周組 織（主要為肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取及利用 ※補(bǔ)充口服藥作用時(shí)間的不足，更好發(fā)揮白 天降糖藥的作用 ※空腹血糖可降至正常范圍,睡前NPH加口服降糖藥聯(lián)合治療2型 DM的優(yōu)點(diǎn) ※ 每晚注射一次，不必住院， 病人易接受 ※ 小劑量即可，

19、升高胰島素作 用較輕 ※ 可降低空腹血糖，增加口服 降糖藥對(duì)白天血糖的控制,重型2型DM： (FBG>11.1mmol/L) ※ 每天2次中效胰島素或加用短效胰島素※開(kāi)始劑量需大，后減少極重型DM（幾乎無(wú)內(nèi)源胰島素分泌） （FBG>13.9mmol/L） R. R. R. N N+R, R. N N+R, R. R. N,胰

20、島素調(diào)整： 每3—4天調(diào)一次 每次調(diào)一段 每次上調(diào)2-4單位 上調(diào)胰島素前應(yīng)除外 低血糖反應(yīng),胰島素補(bǔ)充治療與替代拾療的區(qū)別 補(bǔ)充治療 ※以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 ※一般睡前NPH．FPG↓滿意后白天餐 后血糖可以明顯改善 ※早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善餐后 血糖替代治療

21、 ※停用口服降糖藥,改為胰島素替代 ※兩次早晚餐前預(yù)混胰島素 三次注射法：R，R，R＋N 四次注射法R，R，R，N R＋N，R，R，N,▲當(dāng)胰島素用量<0.3U/kg時(shí)  改為口服降糖藥,2型糖尿病胰島素治療的利弊弊: 1.體重增加(主要是脂肪)， 食欲增加，饑餓感 2. 高胰島

22、素血癥 3. 低血糖 4 .水鈉潴留 5. 皮膚過(guò)敏、胰島素抗性 6. 心血管病變危險(xiǎn)增加？,2型糖尿病胰島素治療的利弊利: 1. 減少肝葡萄糖的輸出量，減輕肝糖 元異生及肝糖元分解 2. 降低空腹及餐后高血糖 3. 改善葡萄糖的氧化及貯藏 4 .改善進(jìn)餐后或葡萄搪刺刺后胰島素 的分泌 5. 改善外周組織胰島素的敏感性 6. 改善脂代謝及減輕

23、蛋白質(zhì)及脂蛋白 的非酶搪化,2型DM進(jìn)行胰島素治療的誤區(qū)※胰島素治療可能引起依賴、成癮※不方便,血糖控制要求 ADA(1998)推薦的標(biāo)準(zhǔn) ━━━━━━━━━━━━━━━━━ 正常人 控制目標(biāo) 需要調(diào)整 ───────────────------ 餐前血糖 7.8

24、 睡前血糖 8.9 HbA1c(%) 8 ━━━━━━━━━━━━━━━━━,亞太地區(qū)型 DM 政策組推薦標(biāo)準(zhǔn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 良 好 一般 不良 ────────────────── 空腹血糖