致命性心律失常的識別與治療

1、致命性心律失常的識別與治療,心律失常概述,心律失常是最常見的一種臨床病理現(xiàn)象，每個人都會有心律失常發(fā)生。正常人頻率55-90次/分（60-100次/分）[全國心電學會],心律失常概述,心律失常類型： 起源于竇房結：竇速、竇緩、竇性停搏、 竇房傳導阻滯 起源于心房： 房早、房速、房撲、房顫、 房內阻滯

2、 起源于房室交界區(qū)：早搏、逸搏、心動過速、 房室傳導阻滯 起源于心室：室早、室性逸搏、室速、室撲、室顫、 室內阻滯、心室停搏,致命性心律失常,定義：嚴重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常。,提綱,什么樣的心律失常會致命致命性心律失常的識別和分類常見致命性心律失常的ECG表現(xiàn)致命性心

3、律失常的處理原則、方法及常用藥物臨床上幾種常見心律失常的處理,心律失常的致命性,引起血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定： 包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。,致命性心律失常的識別及分類,心動過速QRS波群寬窄心律規(guī)整有無QT延長或預激綜合征史心動過緩竇緩、竇停阻滯竇房阻滯房室阻滯,心動過速,分類窄QRS波形心動過速（QRS＜0.12秒）常見于竇性心動過速、房撲、房顫、房室結

4、折返性心動過速、附加旁道介導的心動過速、房性心動過速。（均為室上性）寬QRS波形心動過速（QRS＞0.12秒）常見室性心動過速(單形、多形）、室上性心動過速伴差異性傳導、束支傳導阻滯、預激綜合征（旁路前傳的心動過速）,快速鑒別致命性心律失常要訣,快慢寬窄PR齊,常見致命性心律失常ECG,室上性心動過速房顫、房撲預激綜合征室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導阻滯（II度II型以上）,室上性心動過

5、速,陣發(fā)性房顫,心房撲動,預激綜合征WPW,預激綜合征的ECG特點,PR間期　　　Delta波 QRS間期　　　WPW 短　　　　　有　 長　　LGL　　　 短　　　　　無 正常Mahaim　 正?！　　　∮?長,LGL型預激綜合征,房顫伴預激,室性心動過速,室性融合波,,,,,RonT,,Ro

6、nT,,尖端扭轉型室速,室速、室顫,竇性停搏，交界性心律,II度II型房室傳導阻滯,III度房室傳導阻滯,致命性心律失常緊急處理原則,首先要確認的情況有無血流動力學改變：血壓下降、急性意識改變、進行性嚴重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克合并的基礎疾病和誘因原則糾正血流動力學障礙，挽救生命去除病因及誘因，同時兼顧基礎病的治療。,治療心律失常時要評估的項目,各臟器疾病及功能心臟：病竇（慢快綜合征）、預激（伴房顫）、長QT綜合征

7、、心、肺、腎功能、急性冠脈綜合征等　　原用藥物洋地黃類、?阻滯劑、胺碘酮　血電解質,致命性心律失常的緊急處理方法,心動過速：電復律和/或胸外按壓＋藥物心動過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物藥物抗心律失常藥物：非抗心律失常藥物：鉀、鎂、洋地黃類、腺苷,心動過緩治療,阿托品首次劑量：0.5mg iv；可在3－5分鐘內重復給藥0.5-1.0mg，直至總量達0.04mg/kg或總劑量為3mg可以氣管內給藥青光眼

8、、老年前列腺肥大者禁用對發(fā)生在結下部位的阻滯無效,心動過緩治療,其他可選擇的藥物 -多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏前的過渡。 -多巴胺可單獨使用，也可與腎上腺素合用。 -合并急性冠脈綜合征時慎用。 -多巴胺：2－10 ?g/kg/min，從低劑量滴定至有效劑量 -腎上腺素：起始劑量2－10?g/min，從低劑量滴定至有效劑量

9、 -異丙腎上腺素：2－10 ?g/min，從低劑量滴定至有效劑量,心動過緩治療,起搏治療對癥狀性心動過緩，應盡早實行起搏治療 起搏方法：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管電極起搏,心動過速的電轉復治療,原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復律非同步高能量電復律,同步低能量電復律,電擊點落在QRS波群出現(xiàn)時，可預防電流落在“易損期”（相對不應期）可用于以下心律失常（血流動力學不穩(wěn)定）初始電量（單相

10、電流）折返性室上性心動過速：　50－100J心房撲動：　　　　　　　50－100J心房顫動：　　　　　　　100－200J單形性室性心動過速：　　　100J,非同步高能量電復律,可用于以下心律失常多形性室性心動過速心室顫動無脈室速初始電量：單相波：360J雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）,最大能量除顫后室速仍復發(fā)血流動力學仍不穩(wěn)定的處理,胺碘酮靜脈注射如為AMI，迅速開通

11、梗死相關血管。,治療心動過速常用藥物（I類）,心律平：70mg稀釋后靜推（10min），10－20分鐘后無效可重復1－2次，總量不超過210mg。主要用于室上速、房顫、房撲、預激綜合征有嚴重心力衰竭者禁用,治療心動過速的常用藥物（I類）,利多卡因用于室性心動過速或室顫二線藥物，當胺碘酮無效時輔助用藥。用法：負荷量：1-1.5mg/kg，2－3分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過3mg/kg。中毒反應：語言不清、意

12、識改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩,治療心動過速的常用藥物（II類）,?受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，5分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復一次，維持量0.05-0.3　mg/kg/min用于窄QRS心動過速，控制房顫房撲心室率，多形性室速，反復發(fā)作的單形性室速。亦用于電風暴患者（定義：24小時內≥3次室速發(fā)作需電復律者），單獨或聯(lián)合應用胺碘酮

13、靜脈注射 。,治療心動過速的常用藥物（III類）,胺碘酮可用于窄或寬QRS波形心動過速（室上性或室性心動過速）可用于房顫、房撲或伴預激綜合征可用于血流動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動過速（包括心力衰竭）不能用于長QT間期引發(fā)的室性心動過速副作用：低血壓、心動過緩、肝損害、靜脈炎,治療心動過速的常用藥物（III類）,胺碘酮用法150mg入10ml葡萄糖液中10分鐘推完，必要時，10-15分鐘后可重復150mg；維持劑量1mg/min持

14、續(xù)6小時靜點，再減至0.5mg/min靜點，最大劑量＜2.2克/日心肺復蘇時，300mg稀釋后快速靜注。靜注后再次以最大電量除顫。如循環(huán)未恢復，可再追加一次胺碘酮150mg稀釋后快速靜注。,治療心動過速的常用藥物（IV類）,非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）主要通過阻滯房室結傳導，減慢心室率用于窄QRS波的心動過速（折返性室上性心動過速）[除外維拉帕米可用于特發(fā)性室速]在嚴重左心室功能不全時，此類藥慎用預激綜合征合并房

15、顫或房撲時鈣拮抗劑禁用,治療心動過速的常用藥物（IV類）,維拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分鐘內推完，如未見效或未出現(xiàn)副作用，每15-30分鐘可重復使用5-10mg直至總量達20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至總量30mg,治療心動過速的常用藥物（IV類）,地爾硫卓15-20mg(0.25mg/kg)靜脈推注,2分鐘內推完如有必要，10-15分鐘內可再靜推20-25mg　(0.35mg/kg)以后用

16、5-15mg/h（1-5 ?g/kg/min)的速率靜脈維持,治療心動過速的常用藥物,腺苷：可用于窄QRS而齊的心動過速（折返性室上性心動過速）用法：靜脈快推3-6mg，2分鐘未轉復，可再給予6-12mg，iv?？砂踩行У赜糜谠袐D副作用：有引發(fā)胸痛、支氣管痙攣、加速旁路傳導的危險。可導致一過性面色潮紅、頭痛惡心等不適，后者均在數(shù)分鐘內消失。,治療心動過速的常用藥物,鎂劑推薦用于尖端扭轉型室速給藥方法：負荷量：硫酸鎂1－2克稀

17、釋后15-20分鐘靜注。維持量：0.5-1g/h持續(xù)輸注。副作用：快速給藥可能導致低血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及呼吸抑制。,治療心動過速的常用藥物,西地蘭：未服用洋地黃者0.4-0.6mg稀釋后緩慢靜推，無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg。最大量1.2mg。若平時口服地高辛第一劑一般給予0.2mg,以后酌情追加。主要用于房顫或房撲、室上速伴有心功能不全者首選不能排除預激綜合征者禁用,心力衰竭患者的非持續(xù)性室速的處理,非持續(xù)

18、性室速與心性猝死之間的關系鏈條并未被證實 目前沒有證據(jù)顯示抑制非持續(xù)性室速具有改善預后的有益作用 對于無癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理 對于有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療,陣發(fā)性室上性心動過速的處理,機械刺激迷走神經(jīng)方法用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava法）頸動脈按摩：病人取仰臥位，術者有手指在胸鎖乳突肌前相當于甲狀軟骨上緣水平摸到頸動脈搏動明顯處向頸椎方向加壓或/和按摩，每次時間

19、不超過15秒。一般先按壓右側，無效時再按壓左側；但不可同時按壓雙側，以防引起腦缺血或腦血管意外,陣發(fā)性室上性心動過速的處理,壓迫眼球法：囑病人仰臥位，閉眼且眼向下看，用手指壓迫一側眼球上部（不要壓迫角膜），逐漸加壓至病人不能耐受或心律轉復，每次持續(xù)時間為10－30秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌潛水反射：讓患者深吸氣后把臉部突然浸沒于冷水中持續(xù)30秒,陣發(fā)性室上性心動過速的處理,食道調搏：將食道起搏電極從鼻腔插入35-45

20、cm至心房水平，調整電極深度直到記錄到最大的P波并固定電極，以高出患者心動過速頻率10-20次/分的頻率起搏，10秒鐘后突然關閉起搏開關，期待自主竇性心律恢復,房顫與房撲急診處理的原則,穩(wěn)定血流動力學控制心室率降低血栓栓塞的危險性轉復及維持竇性心律,房顫和房撲的處理,控制心室率的藥物地爾硫卓?受體阻滯劑洋地黃轉復心律藥物胺碘酮、心律平房顫伴預激時禁用的藥物（因為增加旁路前傳）腺苷、鈣拮抗劑、地高辛、 ?受體阻滯劑,房

21、顫與房撲緊急電復律適應證,快速房顫或房撲引起血流動力學障礙血流動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)性房顫（持續(xù)時間＜48小時），沒有轉復禁忌癥者。選擇能量：房撲- 50－100J，房顫-100－200J,房顫與房撲電復律禁忌證,洋地黃中毒及低鉀血癥房顫伴高度或III度AVB或有病竇綜合征疑有心房內血栓者或外周血管栓塞,尖端扭轉型室速（TdP）,臨床特點后果嚴重常伴有QT間期延長常伴有低鉀、低鎂某些藥物如索他洛爾、胺碘

22、酮可導致此型心律失常,尖端扭轉型室速治療注意事項,詢問既往病史和治療史，積極糾正危險因素。盡量得到以往的心電圖。檢查血電解質，若血鎂低于0.5mmol/L，可給予10%或25%硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注， 繼以0.5-1/h持續(xù)靜滴。積極靜脈及口服補鉀，將血鉀維持在4.5-5mmol/L。如情況不明，且血流動力學有障礙，可予電轉復。而不可盲目給藥。與心動過緩相關的Tdp未行起搏治療前可給異丙腎上腺素靜脈滴注，提高心室率，縮短

23、QT間期。與遺傳相關的先天性QT間期延長伴Tdp者?受體阻滯劑可作為首選藥物。,預激綜合征的急救處理,主要抑制旁道傳導的藥物心律平　可同時抑制房室結和旁道傳導的藥物胺碘酮,預激綜合征的急救處理,直流電轉復指征藥物無效有血流動力學障礙時同步直流電初始電量（單相）：100-150焦耳,總結,心律失?？梢园l(fā)生于不同科室，不同場合和任何年齡，病情可輕可重。心律失常急性期應根據(jù)血流動力學狀態(tài)來決定處理原則。在血流動力學不穩(wěn)定時不應