致命性心律失常的防治分析

1、致命性心律失常的防治 PRO. CUI,1.1 心律失常（Arrhythmias） ■ 心律失常是最常見的一種臨床病理現(xiàn)象，每個人都會有心律失常發(fā)生。 ■ 正常人 頻率 55次～90次（ 60～100） /分 （全國心電學(xué)會）。 ■ 心律失常包括起源于 竇房結(jié)的過速,過緩,停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯。 房

2、性期前收縮，過速，撲動，顫動 ，房內(nèi)阻滯、心房靜止。 室性期前收縮 ，過速， 撲動 ，顫動， 室內(nèi)阻滯， 心室停搏。 房室交界區(qū)性早博， 過速， 阻滯。,1.2 致命性心律失常■ 嚴(yán)重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常?！?室速、室顫、嚴(yán)重竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏均可導(dǎo)致死亡。 ■ 停跳 或 無排血 ，R-R

3、 > 2” Presyncope; R-R > 5” Syncope; R-R > 10” Adam-Stoke syndrome■ 心臟猝停 --- 1-5’ 內(nèi)恢復(fù)可無后遺癥，故電復(fù)律要分秒必爭。

4、 心臟猝死---心臟猝停 --- 1-5’ 內(nèi)未恢復(fù)/電復(fù)律等槍救失敗，并在-1h內(nèi)死亡。,,1.3 心臟性猝死 Sudden Cardiac Death - SCD ■ 心臟性猝死是指由于致命性心律失常引起的，從出現(xiàn)癥狀到死亡在1小時內(nèi)者稱為心臟性猝死。 ■ 最常見的心臟性猝死有 冠心病、心肌缺血所致的猝死 (50%)

5、； CHF所致的猝死 (25%); 心肌病所致的心臟性猝死 (15%) ； 長QT綜合癥等先天遺傳性疾病猝死 (10%)兒童和青年人。 - 其他原因 等。,,1.4 致命性心律失常防治進(jìn)

6、展 ■ 致命性心律失常的防治也是心臟性猝死的防治，是全球范圍內(nèi)一個嚴(yán)重的尚在研究和探討中的 臨床醫(yī)學(xué)課題。 ■ 總的來說，心臟性猝死的預(yù)防和治療是一個尚未解決的問題。 ■ 目前防治進(jìn)展主要有： 1。心臟性猝死的病因和發(fā)病機制的研究，近幾年來突出進(jìn)展是長QT綜合癥的研究進(jìn)展。 2。細(xì)胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，為闡明其發(fā)病機制和探討其防治途徑將有重要的指導(dǎo)價值

7、。 3。臨床治療以植入性心臟起搏復(fù)律除顫器（ICD）最為重要，藥物防治以胺碘酮的研究進(jìn)展最為突出。,二、常見病因及防治2.1 致命性心律失常的常見病因 致命性心律失常最主要的是指：如下幾類心律失常： ①室速、室顫； ②嚴(yán)重緩慢性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏。,2.2 室速、室顫的常見原因及其防治

8、■ 室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，而室速、室顫最常見的疾病有： ■ 冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后的各種室性心律失常等； ■ CHF所致的猝死； ■ 心肌疾病包括心室肥厚、擴張性心肌病所致的室性心律失常；■ 長QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致的心臟猝死。 ■ 最常見的危險因素有：缺血或冠心?。恍募〖膊?；慢性心衰；EF<

9、40%；心臟過大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病。,,2.3 緩慢性心律失常的常見原因 ■ 緩慢性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重的竇性停搏（>3～5秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ，如三束支阻滯或嚴(yán)重的完全性左束支阻滯（QRS>140ms）；和由緩慢性心律失常誘發(fā)的室速、室顫。 ■ 緩慢性心律失常的病

10、因和發(fā)病機制目前研究的比較清楚，最常見的病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動脈疾病，青年人心肌炎或心肌病?！?緩慢性心律失常癥狀輕微者，先用藥物治療；如癥狀嚴(yán)重，且藥物治療無效者，應(yīng)盡早的植入人工心臟起搏器。 人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的療效是肯定的。植入技術(shù)已有四十余年的經(jīng)驗，非常成熟且嚴(yán)重合并癥極少，起搏器機器故障幾乎沒有。因此，應(yīng)積極的推廣應(yīng)用人工心臟起搏技術(shù)治療緩慢性心律失常。,2.4 冠心病和缺心性

11、心肌病的防治 ■ 冠心病是危害人類健康的最主要的疾病之一，被稱為第一號殺手，美國統(tǒng)計資料表明，每年因冠心病致死的病例占所有死亡原因的35%以上。如果加上動脈粥樣硬化所致其他缺血疾病，如腦猝中、缺血性心肌病，那么將占死亡原因的55%以上。 ■ 積極防治動脈粥樣硬化要從小孩子開始。動脈粥樣硬化從兒童開始，隨年齡的增長而增齡性加劇，防治的基本方法是，低脂、低糖飲食，積極體力鍛練，防止肥胖，防治高血壓、糖尿病

12、、血脂紊亂和戒煙。以上所謂已知的動脈粥樣硬化冠心病的五個危險因素，另外有五個可能危險因素是：慢性炎癥、感染、遺傳因素、半胱氨酸血癥和尿酸血癥。（附圖）,,2.5 心肌病的防治,擴張性心肌疾病是特發(fā)性心肌疾病的一個類型，他和肥厚心肌病一樣，原因尚不清楚，可能與遺傳 ， 慢感染 ， 機體免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。目前尚缺乏特異性的治療辦法。流出道梗阻型肥厚性心肌病目前可用化學(xué)消融的進(jìn)行有效的治療。而擴張性心肌病所致的慢性心衰的治療仍以轉(zhuǎn)化酶抑制劑

13、（ACEI），β受體阻滯劑，利尿劑和強心劑進(jìn)行治療。,2.6 慢性心衰的防治,慢性心衰是全球性的另一個危害人類健康的綜合癥。美國統(tǒng)計資料每年新發(fā)病例達(dá)50萬以上，慢性心衰的總?cè)藬?shù)達(dá)500百萬以上占美國人口總數(shù)的0.5%左右，但慢性心衰的發(fā)病率，隨年齡增長而增大，60歲以上的人可高達(dá)2～5%，美國統(tǒng)計1～5年的病死率高達(dá)37%～70%，我國41家醫(yī)院1980、1990、2000年三個全年段的統(tǒng)計的病死率分別為18.3%、12.9%、6.3

14、%，因此，慢性心衰的防治是一個十分重要的臨床課題。慢性心衰又是心臟性猝死的重要原因，據(jù)統(tǒng)計慢性心衰的死亡原因中有50%左右為心臟性猝死。,三、室速、室顫的防治進(jìn)展,,3.1 室速、室顫發(fā)生機制的研究進(jìn)展,室速、室顫的發(fā)生機制仍然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機制是自律性升高或者折返運動，其中 早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機制。,3.2 M細(xì)胞及跨室壁離散度；QT間期及QT離散度,M細(xì)胞是1991年～1

15、996年由美國學(xué)者Anzlevitch和中國學(xué)者Yan GangXing發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行研究的一個十分重要的細(xì)胞電生理研究進(jìn)展，他們證明心律失常的發(fā)生與心室壁中層的M細(xì)胞有重要的關(guān)系。（附圖） 而其發(fā)生機制中由于M細(xì)胞形成的跨室壁復(fù)極離散度（TDR）增大產(chǎn)生EAD或DAD形成觸發(fā)活動和折返運動，發(fā)生室性心動過速或心室顫動（附圖）。,3.3 室速、室顫基本診斷要點,室速指來自心室的異位激動，頻率在100～220次之間，QRS綜合波寬

16、大畸形，伴有或不伴有血液動力學(xué)改變，可以轉(zhuǎn)為室顫和發(fā)生心臟性猝死。最常見的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾病（附圖）。,3.4 寬QRS綜合波的診斷和鑒別診斷,因為室性心動過速的QRS綜合波是寬大畸形的，因此在診斷室速時首先要進(jìn)行寬QRS綜合波診斷和鑒別診斷。寬QRS波可以是室性心動過速，也可以是預(yù)激綜合癥引起的旁路下傳的房室折返性心動過速，也可以是房室結(jié)下傳的室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而引起的寬QRS綜合波。,3.5 室速

17、、室顫的預(yù)防和處理原則,室速、室顫的預(yù)防就是積極的防治其基礎(chǔ)心臟疾病。 室顫的處理是心律失常的最急診的處理之一，室顫一旦發(fā)生，立即體外電除顫。如發(fā)生心臟驟停，則按心臟驟停常規(guī)處理。 室速的處理一般先用藥物復(fù)律，其中應(yīng)用最多的是靜注氨碘酮或者利多卡因。如果室速藥物處理效果不好，且伴有血壓下降者應(yīng)積極電復(fù)律。,3.6 心臟猝停的搶救原則（略）,四、致命性室上速的防治進(jìn)展,,4.1 短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥室上性心動過速及其

18、誘發(fā)的室速、室顫,短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥指旁路下傳的不應(yīng)期短于280ms，此時如發(fā)室上性心動過速，則旁路前傳的頻率可高達(dá)220次以上，這樣極容易誘發(fā)室速、室顫。,4.2 加速性房室傳導(dǎo)性室上性心動過速及其誘發(fā)的室速、室顫,室上性心動過速，包括房顫、房撲和房性心動過速，正常情況下經(jīng)過房室結(jié)下傳時，房室結(jié)可部分阻斷其下傳，使心室率不大于160-200（180）次/分，如果房室結(jié)傳導(dǎo)加速，則可發(fā)生大于200次至250次的室上性心動過速，此時，極容

19、易誘發(fā)室速、室顫。,4.3 心房顫動極快心室律及其誘發(fā)的室速、室顫,心房顫動時心房頻率為350～600次/分，此時，經(jīng)房室結(jié)下傳時房室結(jié)發(fā)生Ⅱ度阻滯，只允許部分下傳心室，心室率一般在80～150次左右。如果 心室率過快，超過200次/分以上也容易誘發(fā)室速、室顫。,五、緩慢性致命性心律失常的防治進(jìn)展,,5.1 竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,正常人如遇兩秒鐘以上的竇性停搏或者竇性頻率突然慢于40次/分時可以出現(xiàn)黑朦；如果5秒以上竇性停搏則會發(fā)

20、生暈厥，病人暈到在地；如果10秒鐘以上的竇性停搏則會出現(xiàn)阿斯綜合癥。因此嚴(yán)重的竇性停搏和嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥是致命性心律失常之一。,5.2 房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯， 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴低位室性逸搏時（心室率小于40次/分），或者長R-R大于3秒鐘或者心室停搏也極容易誘發(fā)室速、室顫，或者直接發(fā)生心室停動致死。,5.3 緩慢依賴性室速、室顫,臨床上可見的另一種現(xiàn)象是當(dāng)心率緩慢到一定程度時或者在一定長度的間歇之后，誘發(fā)室性早

21、搏和室速、室顫，此種情況稱為緩慢依賴性室速、室顫。防治了緩慢型心率，就不會發(fā)生室速、室顫。,5.4 緩慢性心律失常的治療—藥物，人工心臟起搏器,一般情況下病態(tài)竇房結(jié)綜合癥先用阿托品、6542、心寶或異丙腎治療；房室傳導(dǎo)阻滯先用異丙腎治療，如藥物治療無效或癥狀嚴(yán)重時，應(yīng)立即應(yīng)用人工心臟起搏器治療。,六、心臟性猝死和長QT綜合癥的防治進(jìn)展（提綱）,6.1 心臟性猝死的定義及其常見原因6.2 心臟性猝死的研究和防治現(xiàn)狀6.3 長QT綜合癥

22、的防治現(xiàn)狀6.4 Brugada’s綜合癥的防治現(xiàn)狀,七、藥物治療進(jìn)展,7.1 致命性快速心律失常的預(yù)防和治療原則,室速/室顫在藥物防治上占重要地位，二者有復(fù)發(fā)的傾向，是猝死的主要原因，在防治上同樣重視病因治療和消除誘發(fā)因素。已知容易產(chǎn)生室性心律失常的病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等，室速也可見于心臟無形態(tài)學(xué)異常，如QT延長綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、Brugada綜合征、起自右室流出

23、道或左室心尖的特發(fā)性室速等。不同病因的室速在治療上有不同的選擇，而且在預(yù)示室顫危險分層上的各項指標(biāo)也有不同的意義；但不論哪項指標(biāo)，它們的敏感生、特異性、實用價值都有限。因此室速/室顫的遠(yuǎn)期防治是一個難題，而且要個體化選擇防治方法。從總體而言，對器質(zhì)性心臟病伴室速/室顫者，Ⅰ類藥物已不作為長期的防治藥物，胺碘酮優(yōu)于Ⅰ類藥物，ICD又優(yōu)于胺碘酮。因此經(jīng)濟條件允許下，室速/室顫復(fù)發(fā)者宜植入ICD；沒有經(jīng)濟條件者，選用胺碘酮。,7.2 頻發(fā)室性

24、早搏診斷和治療原則,7.3 陣發(fā)性和持續(xù)性室速的診斷原則,7.4 循證醫(yī)學(xué)和藥物治療,八、非藥物治療進(jìn)展,8.1 人工心臟起搏器防治緩慢心律失常的適應(yīng)癥和療效,對任何器質(zhì)性的不可逆的和藥物治療無效的緩慢性心律失常，及其緩慢依賴性快速心律失常均為人工心臟起搏器治療的適應(yīng)癥，其療效是肯定的。起搏器的選用以DDD起搏器或其它生理性起搏器為宜，對緩慢心律失常伴心功能不全者，尤其QRS綜合波大于0.12～0.14秒者應(yīng)植入雙心室或者右室雙部位起搏

25、器。,8.2 ICD防治心性猝死和室速、室顫的適應(yīng)癥和效果,ICD防治心臟性猝死和室速、室顫的效果是肯定的。凡有心性猝死病史者或者有室速、室顫者均為ICD植入的適應(yīng)癥。目前ICD具有分層治療功能即：Ⅰ、起搏功能——當(dāng)心律緩慢時具有起搏器的功能進(jìn)行按需起搏；Ⅱ、治療室性心動過速的功能——即超速抑制自動復(fù)律功能；Ⅲ、低能量電復(fù)律——即用2～5J的能量將適性心動過速體內(nèi)復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律；Ⅳ、自動電除顫的功能——即確診室顫存在時自動用10～30J

26、的自動放電將室顫復(fù)律為竇性心律。,8.3 外科手術(shù)治療冠心病和室壁瘤的現(xiàn)狀,冠心病是室速室顫的重要原因之一，占室速、室顫病因的70%左右，因此用外科搭橋手術(shù)治療多支冠脈血管病變或伴有心功能不全者是防治室速、室顫的重要途徑。尤其同時伴有室壁瘤者只能通過外科手術(shù)進(jìn)行冠脈搭橋和室壁瘤切除。,8.4 介入治療在防治室速、室顫的現(xiàn)狀,同樣介入治療（PTCA和支架，PCI）是治療冠心病的首選方法。在美國介入治療占冠心病治療總數(shù)的62%～70%；外科