脊髓損傷康復(fù)勵(lì)建安

1、脊髓損傷康復(fù),勵(lì)建安南京醫(yī)科大學(xué),定義,脊髓由于外傷和疾病導(dǎo)致?lián)p傷，中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的傳遞通路阻斷，導(dǎo)致肢體癱瘓和膀胱直腸功能障礙。,脊柱,功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓25個(gè)脊椎頸椎7個(gè)胸椎12個(gè)腰椎5個(gè)骶椎1（5節(jié)）個(gè),脊髓解剖和生理,脊髓,功能：神經(jīng)活動(dòng)的上傳下達(dá)30個(gè)節(jié)段，長(zhǎng)45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織,,脊髓解剖和生理,交感神經(jīng)節(jié),脊髓解剖和生理,脊髓

2、血供特點(diǎn) 脊髓后外側(cè)動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈,脊髓解剖和生理,脊髓損傷的常見(jiàn)原因,創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動(dòng)脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。,脊柱骨折,,脊髓損傷病因和病理,脊髓損傷,,,,脊髓損傷病因和病理,即刻損傷,中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點(diǎn)逐漸向外延伸并相互融合從灰

3、質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分,脊髓損傷病因和病理,繼發(fā)性損傷,血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì),脊髓損傷病因和病理,細(xì)胞改變的時(shí)間窗,損傷后幾分鐘--血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷--水腫損傷后12小時(shí)--巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性反應(yīng)損傷后72小時(shí)--炎性反應(yīng)達(dá)到高峰,脊髓損傷病因和病理,細(xì)胞死亡過(guò)程,巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片引起反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解

4、神經(jīng)元壞死軸突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變,脊髓損傷病因和病理,流行病學(xué)特征（美國(guó)）,發(fā)生率: 11,000/年總發(fā)病率：250,000平均年齡: 37.6歲性別: 80% 男性病因: 交通事故 48%,墜落 23%, 暴力14%, 體育9%, 其他5%,流行病學(xué)特征,不完全四肢癱 34.5%完全性四肢癱 23.1%不完全截癱17.5%完全性截癱18.4%,橫貫性損傷,脊髓橫斷，神經(jīng)傳導(dǎo)束部分或者全部阻斷

5、嚴(yán)重度分類完全性不完全性肢體癱瘓分類四肢癱截癱神經(jīng)平面分類,脊髓損傷綜合征,非橫貫性損傷不完全性損傷與脊髓的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān),21,中央束綜合征central cord syndrome,常見(jiàn)于脊髓血管損傷血管損傷時(shí)脊髓中央先開(kāi)始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹<50歲年輕人多能行走(97%/41%)、膀

6、胱自理（83%/29%）、 大便獨(dú)立（36%/24%）、穿衣（ 77%/12%）,22,半切綜合征Brown-sequard syndrome,常見(jiàn)于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺(jué)神經(jīng)在脊髓交叉損傷同側(cè)肢體本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失對(duì)側(cè)溫痛覺(jué)喪失預(yù)后佳，70%生活獨(dú)立,23,,,前束綜合癥,anterior cord syndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和溫痛覺(jué)喪失本體感覺(jué)存在僅有10-20%肌肉恢復(fù)的機(jī)會(huì)，即使有些恢復(fù)

7、，但肌肉力量差，協(xié)調(diào)不良,圓錐損傷 conus medullaris,骶髓外部損傷影響下肢肌肉，伴隨骶段逃逸球肛門反射與排尿反射保留骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、膕繩肌痙攣膀胱、腸道和下肢反射消失；偶爾可以保留骶段反射（球－肛門反射和排尿反射）圓錐損傷影響肛門與尿道括約?。⊿2-4），膀胱與直腸反射缺失或消失取決于損傷的水平。神L3-S2經(jīng)根未損，腿與足運(yùn)動(dòng)力量存在,26,臨床綜合征--馬尾綜合征,cauda equina sy

8、ndrome椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失弛緩性癱瘓外周神經(jīng)損傷特征不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見(jiàn)、顯著大小便失禁,27,馬尾,,,馬尾,28,,,29,,,30,,,圓錐外-圓錐-馬尾,,癥狀疼痛膀胱直腸反射肛門/球肛門反射肌肉張力MSRs對(duì)稱性無(wú)力感覺(jué)預(yù)后,圓錐外不常見(jiàn)存在存在增加增加++對(duì)稱皮區(qū)分布受限,馬尾常見(jiàn)，可嚴(yán)重缺失缺失降低降低不對(duì)稱根性分布可能,圓錐不

9、常見(jiàn)缺失缺失±±對(duì)稱鞍區(qū)缺失/分離受限,臨床處理,手術(shù)藥物,甲基強(qiáng)的松龍 MP,NASCIS: Acute Spinal Cord Injury Study Ⅰ--6月或1年大劑量與小劑量研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生理與功能恢復(fù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而大劑量低于治療理論閾值 NASCIS Ⅱ：30mg/kg, 5.4mg/kg/h 23h在6周、6月與1年改善神經(jīng)恢復(fù)，功能恢復(fù)研究不清，8h后治療無(wú)益。值得肯定一點(diǎn)是

10、神經(jīng)恢復(fù)表明MP可以減輕繼發(fā)損傷，改善血流、防止脂質(zhì)過(guò)氧化、抗炎等作用。NASCIS Ⅱ報(bào)道盡管最初納絡(luò)酮無(wú)效，但不完全脊髓損傷8小時(shí)后應(yīng)用出現(xiàn)明顯恢復(fù)。,甲基強(qiáng)的松龍 MP,NASCIS Ⅲ：隨機(jī)24h或48hMP治療，tirilizad 甲磺酸 為強(qiáng)大激素，無(wú)糖皮質(zhì)激素作用，呈現(xiàn)無(wú)副作用的正性結(jié)果。提示患者損傷后3小時(shí)須接受24小時(shí)治療，傷后3-8小時(shí)激素治療需接受48小時(shí)的持續(xù)治療。新的激素治療方案尚未被廣泛接受，最近由急性期

11、應(yīng)用激素報(bào)道。,GM-1,中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)高濃度GM-1，說(shuō)明GM-1增加軸突生長(zhǎng)，減輕CNS組織損害，減少谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，刺激保護(hù)蛋白激酶最初小樣本，傷后48小時(shí)，平均26天的治療發(fā)現(xiàn)1年出現(xiàn)明顯恢復(fù)，包括入組時(shí)沒(méi)有肌力的患者。后續(xù)的多中心研究：26周ASIA B患者8周GM-1治療神經(jīng)恢復(fù)顯著改善，未手術(shù)接受GM-1與手術(shù)未接受GM-1治療差異顯著。所有患者: 26周理論終點(diǎn)的研究未見(jiàn)顯著效果.,4-AP,已經(jīng)實(shí)施的慢性

12、不完全SCI fampridine-SR，持續(xù)形成4-氨基吡啶的研究4-AP鉀通道阻滯劑阻斷神經(jīng)節(jié)間快速軸突鉀離子，阻斷神經(jīng)動(dòng)作電位的傳導(dǎo)第二階段基礎(chǔ)研究表明改善疼痛與肌痙攣的趨勢(shì)，第三階段多中心研究已經(jīng)完成，盡管在多發(fā)性硬化有改善，但沒(méi)有出現(xiàn)顯著性的結(jié)果。目前正在進(jìn)行后續(xù)的研究。,HP-184,HP-184為鈉鉀通道阻滯劑，第一階段試驗(yàn)48例不完全脊髓損傷患者，增加運(yùn)動(dòng)功能積分。第二階段的研究已經(jīng)實(shí)施，240例慢性不完全SCI

13、，ASIA C或D，C4-T10評(píng)估包括運(yùn)動(dòng)積分與步態(tài)改善，結(jié)果至今未發(fā)表,巨噬細(xì)胞注射,以色列：急性ASIA A SCI國(guó)際多種心研究：施加適當(dāng)?shù)难仔苑磻?yīng)增加自我反應(yīng)鏈促進(jìn)脊髓神經(jīng)的再生巨噬細(xì)胞從患者自我的血液分離后活化，采用Proneuron生物技術(shù)專有程序，傷后4天直接注射損傷部位2000年第一階段：16例中5例由A級(jí)轉(zhuǎn)化為不完全損傷，3例轉(zhuǎn)化為C，2例轉(zhuǎn)化為B第二階段因財(cái)政問(wèn)題而終止,BA-210 Cethrin,Rho

14、途徑的拮抗作用可能促進(jìn)CNS神經(jīng)再生與神經(jīng)保護(hù)應(yīng)用于脊髓硬膜表面與纖維蛋白密封膠，傷后7天修復(fù)小的硬膜撕裂美國(guó)及加拿大數(shù)個(gè)中研究，二甲胺四環(huán)素minocycline 半合成的四環(huán)數(shù)顯示完全性SCI動(dòng)物模型后肢功能改善和力量增加，人體研究已經(jīng)開(kāi)始,電刺激,OFS 10例 SCI C5-T10 MR未見(jiàn)脊髓生長(zhǎng)OFS傷后18天移植2周、25周撤出，1年疼痛緩解，輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、肌肉力量均未見(jiàn)明顯變化因?yàn)榭赡苡行Ф鵁o(wú)副作用，F(xiàn)DA批準(zhǔn)

15、10例急性期患者受試,干細(xì)胞移植,細(xì)胞來(lái)源：自體、異體胚胎干細(xì)胞嗅鞘細(xì)胞骨髓干細(xì)胞神經(jīng)干細(xì)胞植入路徑靜脈注射鞘內(nèi)注射,,臨床評(píng)估,骨折平面不等于神經(jīng)損傷平面神經(jīng)平面低于骨折平面：頸1、胸2、腰3國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：ASIA--AIS1969年Frankel: 外傷后SCI-5級(jí)分類系統(tǒng)，包含完全與不完全1992年Frankel分類被AIS取代， 1996、2000再版，2006是2000版修訂再印刷,ASIA Impai

16、rment Scale,A = 完全性損傷：骶部無(wú)感覺(jué)、無(wú)運(yùn)動(dòng)B = 神經(jīng)平面以下有感覺(jué)但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)C = 超過(guò)半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力1-2級(jí)D = 至少半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí)E = 正常,,A recent MRI study on experimental contusion of rat spinal cord re-confirms all old experiments that whatever the directio

17、n and amount of the external force, the lesion always starts from the centre (grey matter) and spreads radially outwards.,,完全性損傷,骶部保留喪失骶部保留：肛門粘膜具有感覺(jué)，或者肛門有主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)（不是反射運(yùn)動(dòng)）部分保留區(qū)ZPP：損傷平面之下保留部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，不超過(guò)3個(gè)神經(jīng)節(jié)段,,The tracts in

18、nervating the sacral sections of the body are at the periphery of the cross-section of the spinal cord,Pain and temperature: sacral is the most lateral,,Somatic motor: sacral is the most lateral,,,Central lesion,,,,“You

19、have to love the area you hate to examine!”肛門指診：脊髓損傷必查的區(qū)域—判斷脊髓休克；判斷完全/不完全損傷,感覺(jué)檢查的痛覺(jué)可靠，輕觸覺(jué)和溫覺(jué)可靠性有限脊髓損傷往往不是二維損傷，而是三維損傷。因此可以有不超過(guò)三個(gè)脊髓節(jié)段的部分保留區(qū)。,臨床注意事項(xiàng),感覺(jué)平面：針刺與輕觸覺(jué)檢查包括雙側(cè)28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)以及S4-5皮區(qū)和肛門感覺(jué)；確定左右感覺(jué)平面和總分運(yùn)動(dòng)平面：確定10個(gè)關(guān)鍵肌群包括肛門收縮；確

20、定運(yùn)動(dòng)平面與運(yùn)動(dòng)積分明確AIS功能分級(jí)；若為ASIA A， 確定ZPP,感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn),感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn),感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn),Ｃ2 枕骨粗?。? 鎖骨上窩Ｃ4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部Ｃ5 肘前窩的外側(cè)面Ｃ6 拇指Ｃ7 中指Ｃ8 小指,脊髓損傷平面,感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn),Ｔ1 肘前窩的尺側(cè)面Ｔ2 腋窩Ｔ3 第三肋間Ｔ4 第四肋間(乳線)Ｔ5 第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6 第六肋間(劍突水平),脊髓損傷平面,感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn),Ｔ7 第七肋間Ｔ8 第

21、八肋間Ｔ9 第九肋間Ｔ10 第十肋間(臍水平)Ｔ11 第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間) Ｔ12 腹股溝韌帶中部,脊髓損傷平面,感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn),Ｌ1 Ｔ12 與Ｌ2 之間上1/3處Ｌ2 大腿前中部 Ｌ3 股骨內(nèi)上髁 Ｌ4 內(nèi)踝 Ｌ5 足背第三跖趾關(guān)節(jié),脊髓損傷平面,感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn),Ｓ1 足跟外側(cè) Ｓ2 腘窩中點(diǎn)

22、 Ｓ3 坐骨結(jié)節(jié) Ｓ4～5 肛門周圍(作為一個(gè)平面),脊髓損傷平面,,關(guān)鍵肌的原理,上肢關(guān)鍵肌,C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三頭肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓損傷平面,下肢關(guān)鍵肌,L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌)

23、L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長(zhǎng)伸趾肌(趾長(zhǎng)伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚(yú)肌),脊髓損傷平面,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),ICF在脊髓損傷中的應(yīng)用,ICF的概念I(lǐng)CF與醫(yī)學(xué)模式ICF與康復(fù)團(tuán)隊(duì)合作ICF核心組合與臨床應(yīng)用,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),ICF-國(guó)際功能、殘疾和健康分類,ICF的應(yīng)用,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),環(huán)境因素

24、,個(gè)人因素,功能與殘疾的綜合模式,功能-Functioning,健康狀況(疾病、外傷),ICF的應(yīng)用,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),環(huán)境因素,個(gè)人因素,相關(guān)因素,活動(dòng),身體功能與身體結(jié)構(gòu),參與,,,健康狀況(疾病、外傷),功能與殘疾的綜合模式,ICF的應(yīng)用,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),ICF的應(yīng)用,ICF的應(yīng)用,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),定量分級(jí)(Qualifier),0沒(méi)有問(wèn)題(無(wú)、缺乏

25、、可以忽視等) 0-4% 1 輕度問(wèn)題(輕、低等) 5-24% 2 中度問(wèn)題(中等、較好等) 25-49% 3 嚴(yán)重問(wèn)題(高、極端等) 50-95% 4 全部問(wèn)題(最嚴(yán)重、全部受累等)96-100% 8無(wú)法特定 (當(dāng)前的信息無(wú)法確定嚴(yán)重程度)9無(wú)法應(yīng)用 (不恰當(dāng)或者不可能使用),,ICF的應(yīng)用,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),脊髓神

26、經(jīng)功能恢復(fù)機(jī)制,細(xì)胞和分子生物學(xué)機(jī)制抑頓和冬眠 干細(xì)胞與神經(jīng)再生 脊髓內(nèi)環(huán)境：興奮與抑制因子；中間神經(jīng)元功能學(xué)機(jī)制中樞模式發(fā)生器神經(jīng)連接機(jī)制神經(jīng)根逃逸適應(yīng)機(jī)制,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),抑頓和冬眠,抑頓(stunning): 短期保護(hù)機(jī)制：損傷/缺血后保持最低限度細(xì)胞功能和最低限度代謝率，保證最惡劣環(huán)境下最大限度的細(xì)胞生存能力。以分鐘到天為單位。冬眠(hibernating) 長(zhǎng)期保護(hù)機(jī)制：同上原理

27、。時(shí)間：周/月。抑頓和冬眠細(xì)胞的蘇醒是神經(jīng)損傷后的短期和長(zhǎng)期自然病程的主要恢復(fù)機(jī)制。合理的外部環(huán)境促進(jìn)恢復(fù)機(jī)制的充分發(fā)展。,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),抑頓和冬眠現(xiàn)象的影響因素,消極因素：局部缺血加重和新的缺血：血管損害/血栓炎性物質(zhì)釋放再次外力打擊和壓迫：骨折不穩(wěn)/手術(shù)/出血積極因素：血液循環(huán)改善/側(cè)支循環(huán)生長(zhǎng)局部減壓抑制炎性反應(yīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),干細(xì)胞與神經(jīng)再生

28、,急性組織損傷后干細(xì)胞遷移現(xiàn)象(homing)干細(xì)胞遷移是組織修復(fù)的細(xì)胞基礎(chǔ)干細(xì)胞遷移受多種分子生物學(xué)因子的影響干細(xì)胞可分化為具有特定功能的神經(jīng)細(xì)胞干細(xì)胞的分化趨向與功能訓(xùn)練相關(guān)沒(méi)有功能需求就不可能產(chǎn)生幼稚細(xì)胞分化沒(méi)有功能需求就沒(méi)有神經(jīng)軸索的誘向生長(zhǎng)干細(xì)胞移植距離臨床應(yīng)用尚有相當(dāng)距離,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),脊髓內(nèi)環(huán)境,血液循環(huán)神經(jīng)生長(zhǎng)促進(jìn)和抑制因子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的作用神經(jīng)遠(yuǎn)端功能對(duì)脊髓內(nèi)環(huán)境的作用脊髓

29、中樞神經(jīng)損害的外周現(xiàn)象外周神經(jīng)損害的脊髓中樞障礙,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),中樞模式發(fā)生器,,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),EMG改變,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),步行中樞？！,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),CPG環(huán)路,中樞模式激動(dòng)環(huán)路Central Pattern Generation,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),減重步行訓(xùn)練,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)

30、大會(huì),減重步行訓(xùn)練,Pneu-Weight,Z-Lift,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),神經(jīng)連接機(jī)制,急性損傷的失神經(jīng)聯(lián)系樹(shù)突功能連接反復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)新的功能連接,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),,損傷程度的變化,運(yùn)動(dòng)平面下降1-3個(gè)節(jié)段,,,,,,,預(yù)后判斷的經(jīng)驗(yàn),傷后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)平面以下針刺感，絕大部分傷員可以恢復(fù)步行頸髓損傷下肢有感覺(jué)者，大部分4個(gè)月后可以恢復(fù)步行大部分患者可以恢復(fù)膀胱自理脊柱手術(shù)對(duì)神

31、經(jīng)缺陷的恢復(fù)價(jià)值不大,臨床醫(yī)療價(jià)值,手術(shù)價(jià)值：MCSI認(rèn)為90%以上的患者不需要手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：1天內(nèi)，或者1周后藥物醫(yī)療價(jià)值：甲基強(qiáng)的松龍的價(jià)值受到質(zhì)疑。沒(méi)有公認(rèn)對(duì)神經(jīng)恢復(fù)有價(jià)值的藥物,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),影響早期功能恢復(fù)的因素,手術(shù)前處理：搬運(yùn)過(guò)程中繼發(fā)性機(jī)械損傷麻醉：低血壓、低血氧、低血容量手術(shù)操作：脊髓血管誤扎、手術(shù)技術(shù)錯(cuò)誤術(shù)后：植入物失敗出血感染低氧血癥低血壓,脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,9

32、2,脊髓損傷的臨床處理策略,連續(xù)收錄50例受傷后7天之內(nèi)入院的患者5例頸髓，3例胸髓，23例胸腰，19例腰髓Frankel C-E全部有椎管內(nèi)壓迫，壓迫程度10-90%全部非手術(shù)， 6周臥床+6周背心，平均住院70天，隨訪16.5個(gè)月El Masry. Significance of bony canal encroachment following traumatic injuries of the spinal axis

33、with somatosensory sparing. 1994, 9th脊柱學(xué)會(huì)年會(huì),脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,93,效果,C級(jí)21例，20例轉(zhuǎn)為D級(jí)，1例轉(zhuǎn)為E級(jí)D級(jí)15例，4例轉(zhuǎn)為E級(jí)，11例仍為D級(jí)自由行走17例矯形器行走1例（不用拐杖）只用肘杖行走8例矯形器+肘杖行走3例可以行走，但輪椅為主1例E級(jí)14例，保持在E級(jí),脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,94,臨床處理策略,對(duì)于有運(yùn)動(dòng)保留（motor sparing)的患者神經(jīng)損傷程度與

34、椎管內(nèi)壓迫程度無(wú)關(guān)預(yù)后與減壓手術(shù)/固定手術(shù)/甲強(qiáng)龍注射無(wú)關(guān),脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,95,Spine, 1996;21:2345-2351,63例，不完全性頸脊髓損傷傷后2天內(nèi)入院，保守治療，隨訪33個(gè)月平均住院日Frankel B級(jí) 181天（45-337天），28例Frankel C級(jí) 132天（49-251天），25例Frankel D級(jí) 58.9天（39-77天），10例,脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,96,脊髓 功能的恢復(fù),運(yùn)動(dòng)缺陷

35、指數(shù)（MDP）=(1-運(yùn)動(dòng)積分/正常積分）*100運(yùn)動(dòng)恢復(fù)指數(shù)（MRP）=入院MDP/出院MDP*100MDPFrankel B級(jí)96.4Frankel C級(jí)75.5Frankel D級(jí)23.6,脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,97,12個(gè)月后評(píng)估,ABCDEFrankel B0586221Frankel C01015117Frankel D00033 3所有在入院時(shí)骶部

36、有針刺感的傷員都恢復(fù)功能性步行。與藥物/減壓手術(shù)/固定手術(shù)無(wú)關(guān),脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,98,外傷性脊髓空洞癥post traumatic syringomyelia (PTS),815例SCI，證實(shí)28例PTS，發(fā)生率3.43%傷后6個(gè)月到34年（平均8.6年）出現(xiàn)新神經(jīng)損害體征和癥狀，向正常脊髓和腦侵襲。發(fā)病機(jī)制不明完全性損傷患者的發(fā)生率是不完全損傷的2倍脊髓背段損傷和頸脊髓損傷的患者多見(jiàn)24例進(jìn)行性PTS進(jìn)行手術(shù)，包括空洞切除術(shù)

37、，脊髓切除術(shù)，各類分流術(shù)等。效果滿意。發(fā)生率可能低估。王大覺(jué)的內(nèi)部數(shù)據(jù)提示為20%,決定預(yù)后的關(guān)鍵因素,損傷本身的嚴(yán)重程度急救過(guò)程：方式、時(shí)間、措施手術(shù)和藥物處理：時(shí)機(jī)、方式、方法康復(fù)訓(xùn)練保證最佳的恢復(fù)過(guò)程促進(jìn)神經(jīng)功能重塑康復(fù)工程代償、替代、環(huán)境改造,脊髓損傷康復(fù)的理念,通過(guò)醫(yī)學(xué)、心理、工程技術(shù)、環(huán)境改造、職業(yè)教育、政策立法等綜合措施針對(duì)患者的功能障礙：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、膀胱、直腸、心肺、消化、心理進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練促使患

38、者的軀體和心理功能恢復(fù)到盡可能高的水平，并重返社會(huì)。,工作模式-團(tuán)隊(duì)合作,脊柱外科神經(jīng)外科泌尿外科急救醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)科心血管內(nèi)科呼吸科,康復(fù)醫(yī)師物理治療師作業(yè)治療師文體治療師心理治療師矯形技師康復(fù)護(hù)理社會(huì)工作者,2024/3/25,脊髓損傷處理的核心是多學(xué)科合作,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),,脊髓損傷的恢復(fù)機(jī)制脊髓損傷康復(fù)訓(xùn)練脊髓損傷并發(fā)癥處理ICF在脊髓損傷中的應(yīng)用康復(fù)工程與技術(shù)進(jìn)步

39、,損傷后的早期康復(fù)措施,床：氣墊床、翻身床、減壓床臥床活動(dòng)：上肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍膀胱處理：清潔導(dǎo)尿坐、站：體位性低血壓、脊柱穩(wěn)定防治并發(fā)癥：壓瘡、感染、疼痛改善情緒，調(diào)動(dòng)積極性營(yíng)養(yǎng)支持：制動(dòng)的負(fù)氮平衡需要高度重視康復(fù)護(hù)理,恢復(fù)期的康復(fù),物理治療肌力訓(xùn)練牽張訓(xùn)練步行訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練耐力訓(xùn)練理療心理咨詢,作業(yè)治療日常生活活動(dòng)訓(xùn)練文體訓(xùn)練工作能力訓(xùn)練矯形器和輔助具應(yīng)用,肌肉痙攣處理膀胱/

40、直腸處理疼痛處理性生活和生育問(wèn)題,康復(fù)途徑,改善：通過(guò)功能訓(xùn)練使暫時(shí)喪失或者減弱的生理功能提高或者恢復(fù)。代償：在生理功能無(wú)法恢復(fù)的情況下，通過(guò)矯形器和輔助具等，補(bǔ)償相應(yīng)的功能。替代：在組織結(jié)構(gòu)喪失或者生理功能喪失的情況下，用其他方式完成相應(yīng)的功能。,康復(fù)治療途徑-改善,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善活動(dòng)能力瓶頸：治療環(huán)境的安全性理想化運(yùn)動(dòng)的實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑的條件,康復(fù)機(jī)器人的價(jià)值,“制造”安全環(huán)境“制造”理想化運(yùn)動(dòng)“制造”神經(jīng)功能

41、重塑減輕治療工作強(qiáng)度提高治療效率改善運(yùn)動(dòng)能力,康復(fù)治療途徑-代償,矯形器的價(jià)值：代償肌肉功能、預(yù)防損傷、糾正畸形，最終改善/恢復(fù)生活和工作能力。踝足矯形器（AFO）膝踝足矯形器（KAFO）大部分SCI患者不同程度需要矯形器和輔助具矯形器的實(shí)用性值得深思,,,四川地震-脊髓損傷調(diào)查,年齡：47.5 ±18.9 歲 (11-77)72%神經(jīng)平面為T7-L295%矯形器用于此平面,T7-L2患者使用KAFO步行的比

42、例,監(jiān)護(hù)下步行 ：36%無(wú)監(jiān)護(hù)步行： 4%KAFO鍛煉1-2小時(shí)/天：12%KAFO使用滿意率：8%,,大部分矯形器廢棄,田**, 男, 23歲, T11, ASIA-A,可用KAFO進(jìn)行監(jiān)護(hù)下步行，有危險(xiǎn)輪椅高效，安全，可以連續(xù)下多級(jí)臺(tái)階 Parapodium, 新型助行機(jī)械裝置，可解放雙手,合理的選擇？,截癱助行支架的價(jià)值-解放雙手！,外骨骼支架-HAL5,電池驅(qū)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng),康復(fù)治療途徑-替代,克服障礙上坡轉(zhuǎn)彎上下

43、樓梯升高,功能康復(fù)無(wú)極限！,脊髓神經(jīng)功能重塑的潛力,現(xiàn)象存在潛力巨大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用干細(xì)胞移植是未來(lái)神經(jīng)再生的希望,干細(xì)胞移植的時(shí)代到來(lái)了嗎？,植入路徑血液：血腦屏障局部植入：部位/路徑細(xì)胞增殖與抑制增殖？實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效功能的前提抑制？保證安全性的前提細(xì)胞功能的實(shí)現(xiàn)神經(jīng)突觸聯(lián)系？再生誘導(dǎo)方向？倫理問(wèn)題,2024/3/25,全國(guó)脊髓損傷學(xué)術(shù)大會(huì),并發(fā)癥的康復(fù)處理,壓瘡處理 膀胱處理 直腸處理 營(yíng)養(yǎng)支持痙攣處理其

44、他,膀胱處理,膀胱容量測(cè)定維持排尿和儲(chǔ)尿功能膀胱感染處理膀胱結(jié)石處理尿失禁處理導(dǎo)尿方式,,,,腦干中樞和圓錐骶反射中樞將下尿路神經(jīng)控制分3 個(gè)節(jié)段,,骶上(脊髓和腦干),骶下(外周神經(jīng)),下尿路神經(jīng)解剖,腦干上,,,從膀胱壁各層發(fā)生的機(jī)械感受器相關(guān)的傳入神經(jīng)纖維主要走行于腹下神經(jīng),有髓鞘的Aδ纖維通過(guò)逼尿肌內(nèi)張力感受器傳遞膀胱內(nèi)壓力感覺(jué)，主要走行在盆神經(jīng)中,骶下(外周神經(jīng)),,傳入通路：盆神經(jīng)腹下神經(jīng)會(huì)陰神經(jīng),來(lái)自橫紋括約

45、肌和尿道的傳入神經(jīng),走行于會(huì)陰神經(jīng),接受溫度、疼痛和牽張的刺激,,,交感神經(jīng)起源于胸腰脊髓節(jié)段T11～L2，節(jié)后纖維終止于膀胱、膀胱頸、前列腺和生殖道如輸精管,副交感通路是主要的逼尿肌興奮通路，起源于S2 到S4 骶段脊髓,骶下(外周神經(jīng)),,傳出通路　副交感交感軀體神經(jīng),軀體神經(jīng)負(fù)責(zé)支配橫紋尿道括約肌和盆底肌肉，走行于陰部神經(jīng)內(nèi)，這些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起自S2 ～S4脊髓節(jié)段內(nèi)的Onuf 核區(qū)域,,,位于S2～S4側(cè)面的膀胱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,

46、骶上(脊髓和腦干),,骶髓排尿中樞,連接這些核團(tuán)的中間神經(jīng)元,位于前角Onuf 核的橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,,,1 個(gè)感覺(jué)位點(diǎn),骶上(脊髓和腦干),,腦橋和中腦中樞,1個(gè)控尿位點(diǎn),1 個(gè)排尿位點(diǎn),膀胱感染,膀胱沖洗是迄今為止預(yù)防桿菌類感染的最有效的方法。對(duì)于菌尿的抗菌治療的主要目的是根除膀胱內(nèi)的致病菌，但此方法只會(huì)不斷引起致病菌對(duì)抗生素的耐藥性以及致病菌的變異。上尿路感染和下尿路感染處理策略不同上尿路感染：大量飲水下尿路感染：膀胱沖

47、洗,Credé 手法,多用于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開(kāi)術(shù)患者。通過(guò)擠壓下腹部產(chǎn)生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁并有尿液反流至腎臟。目前不常規(guī)推薦。,Valsalva方法,屏氣腹部加壓膀胱和腎臟受到同等壓力不引起腎臟反流,,,膀胱輸尿管反流,膀胱口阻塞腎積水,逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào),,,Credé Valsalva禁忌癥,,,膀胱容量∠200mlHigh fluid intake

48、regimen,尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻,無(wú)自我插導(dǎo)尿管的能力不愿意接受導(dǎo)管插入術(shù),間歇性導(dǎo)尿（IC）,,避免使用,,,自主神經(jīng)反射異常（T6及以上平面損傷）,尿道假通道,泌尿系感染尿失禁膀胱結(jié)石,,,IC并發(fā)癥,間歇性導(dǎo)尿和清潔導(dǎo)尿,操作者：護(hù)士/患者操作過(guò)程：嚴(yán)格消毒/相對(duì)消毒導(dǎo)尿管的選擇長(zhǎng)期策略？？,Penders J等人研究表明對(duì)UTI的治療不能過(guò)度的依賴尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)只在必要時(shí)應(yīng)用，可憑臨床經(jīng)驗(yàn)治療，同

49、時(shí)指出口服抗生素對(duì)UTI無(wú)意義。脊髓損傷患者多由多種耐藥性細(xì)菌引起無(wú)癥狀的泌尿系感染，并可能再發(fā)或復(fù)發(fā)。沒(méi)有數(shù)據(jù)支持無(wú)癥狀性菌尿治療。脊髓損傷無(wú)癥狀患者如果發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)低，可不必例行做尿培養(yǎng)（尿白細(xì)胞<6個(gè)或亞硝酸鹽陰性）。,TA Schlager 等對(duì)有神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人與具有正常膀胱功能的病人的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)其大腸桿菌導(dǎo)致的感染幾率是基本相同的。Levendoglu F等研究發(fā)現(xiàn)埃希氏菌屬是脊髓損傷IC患者

50、（包括男性、女性）尿和尿培養(yǎng)中的主要菌群。神經(jīng)源性膀胱的兒童實(shí)施未污染的間歇性導(dǎo)尿時(shí)檢出大腸桿菌的同時(shí)，其肛周也存在相同的細(xì)菌繁殖。這說(shuō)明其細(xì)菌來(lái)源于肛周。,各種膀胱管理方法引起泌尿系感染,在脊髓損傷后一年內(nèi)住院期間57%的病人有過(guò)泌尿系感染或菌尿，有泌尿系疾病的病人超過(guò)5% 首發(fā)或繼發(fā)死亡在脊髓損傷的急性期或康復(fù)期，泌尿系感染是最普遍的并發(fā)癥。,Morton SC等通過(guò)回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染與減少癥狀性感染無(wú)關(guān)，然

51、而抗生素的應(yīng)用對(duì)SCI前90天內(nèi)預(yù)防菌尿有意義；口服抗菌素尿培養(yǎng)顯示耐藥性增加，因此對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者不推薦應(yīng)用。Lee BB等研究認(rèn)為馬尿酸烏洛托品,烏洛托品馬尿酸鹽對(duì)預(yù)防泌尿系感染沒(méi)有作用，可推論弱酸性環(huán)境對(duì)預(yù)防UTI無(wú)益。,間歇性導(dǎo)尿法,當(dāng)膀胱不能自主排空時(shí)脊髓損傷后的一個(gè)主要的并發(fā)癥是神經(jīng)源性膀胱，泌尿系感染的發(fā)病率最高。盡管應(yīng)用各種導(dǎo)尿方法，許多患者可再發(fā)癥狀性泌尿系感染，但通過(guò)正確的膀胱管理如逼尿肌活躍的可實(shí)施自我間

52、歇導(dǎo)尿，可以減少泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。,,De Ridder DJ等對(duì)涂有親水涂料的導(dǎo)管與聚乙烯導(dǎo)管實(shí)施間隙性導(dǎo)尿術(shù)的比較研究表明前者對(duì)減少UTI的發(fā)生率有明顯效果Schlager TA等研究發(fā)現(xiàn)磷酸鹽不能改變尿液的PH值，對(duì)接受間歇性導(dǎo)尿的患者預(yù)防UTI無(wú)明顯效果。,脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,142,M，66歲，C5，F(xiàn)C，30年,恥骨上造瘺，腎功能正常，尿頻/尿急，發(fā)熱2-3次/月。膀胱鏡下大量結(jié)石，嚴(yán)重膀胱充血，膀胱壁小息室。恥骨上造瘺膀胱

53、結(jié)石率50%，膀胱癌發(fā)生率增加20倍。,脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,143,F，28歲，T11，F(xiàn)A，5年,曾經(jīng)保留導(dǎo)尿。主訴尿頻/尿急，膀胱容量使用抗乙酰膽堿藥OK，但是停藥后惡化。膀胱壁見(jiàn)出血點(diǎn)和潰瘍區(qū)。,脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,144,M，49歲，T4，F(xiàn)C，15年,曾經(jīng)保留導(dǎo)尿和恥骨上造瘺，主訴無(wú)法控制尿失禁，同時(shí)排尿困難，擬進(jìn)行括約肌切斷（sphincter ectomy）。膀胱壁見(jiàn)菜花樣改變，取材活檢，很可能是膀胱癌。,脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展,1