脊柱的解剖與針刀療法南方醫(yī)大李義凱

1、1,脊柱的解剖與針刀療法,李義凱南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院骨傷推拿科,2,枕下部的界限,上為枕骨的下項(xiàng)線，下為樞椎，內(nèi)為樞椎的棘突和寰椎的后結(jié)節(jié)，外為乳突和寰椎的橫突。本癥候多是由肌筋膜的退變和勞損所致外，另外,上頸段的椎動(dòng)脈發(fā)育異常、創(chuàng)傷以及骨關(guān)節(jié)炎等病理性因素，也日趨成為人們關(guān)注的熱點(diǎn),3,4,概 述,臨床上診斷為頸型頸椎病的患者很多，頸椎病的定義是因頸椎間盤(pán)本身退變及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織、并引起各種癥狀和體征者由于枕

2、骨一C1－C2之間沒(méi)有椎間盤(pán)，因而頸型頸椎病的診斷就不適用于上頸段。臨床上相當(dāng)一部分由于上頸段病變引起的枕下痛患者被錯(cuò)誤地診斷為頸型頸椎病實(shí)際上引起枕頸部疼痛的病因很復(fù)雜。病因主要是由于枕頸部的關(guān)節(jié)和肌肉等組織損傷所致,5,臨床表現(xiàn),癥狀：主要是枕部和上頸段的疼痛不適，有時(shí)疼痛可放散至顳部、頭頂或眼眶部體征：觸壓時(shí)可在枕下部，多數(shù)是在C1橫突、C1后結(jié)節(jié)、C1、2小關(guān)節(jié)、枕下小肌群、胸鎖乳突肌和斜方肌等處發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛點(diǎn)可伴有神經(jīng)

3、根或其他等癥狀，但以枕下痛為主此類(lèi)患者常被診斷為偏頭痛和神經(jīng)血管性頭痛或 頸椎病或寰枕后膜攣縮,6,目前的認(rèn)識(shí),頸型頸椎?。哼@是個(gè)普遍錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，從頸椎病定義上看完全可以否定這個(gè)病名診斷頸源性頭痛：認(rèn)為C3以上任何組織結(jié)構(gòu)病變所引起的頭痛（包括腫瘤？），太籠統(tǒng)肌肉筋膜病變或勞損（比較新的認(rèn)識(shí)）偏頭痛或血管神經(jīng)性頭痛（神經(jīng)內(nèi)科或傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)）寰樞關(guān)節(jié)半脫位（推拿正骨科的認(rèn)識(shí)）寰枕后膜攣縮（小針刀認(rèn)識(shí)）其他，如頸椎骨性結(jié)構(gòu)的發(fā)育畸形

4、、神經(jīng)血管束的嵌壓等,7,頸源性頭痛的原發(fā)性疾病,有菌或無(wú)菌性炎癥高位頸椎間盤(pán)炎、高位頸椎結(jié)核、高位頸椎退行性改變所致小關(guān)節(jié)、韌帶、肌筋膜無(wú)菌性炎癥巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤如后顱窩腫瘤、高位頸椎腫瘤、揮鞭傷、高位頸椎骨析脫位先天或后天畸形如動(dòng)靜脈畸形椎動(dòng)脈粥樣硬化、椎動(dòng)脈炎和頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病、椎間盤(pán)突出、顱頸連接部畸形等各種異常因素刺激、擠壓或牽拉椎動(dòng)脈均可引起枕頸部疼痛其他如神經(jīng)節(jié)卡壓,8,枕下痛的常見(jiàn)病因,肌肉筋膜（胸鎖乳突

5、肌、枕下小肌群等）頸椎骨關(guān)節(jié)（C4以上，包括C1-2，C1上關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)）枕神經(jīng)（枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、C1頸神經(jīng)）RA或AS結(jié)核、腫瘤等高尿酸血癥其他（寰枕后膜？）,9,1. 肌肉筋膜,椎枕?。^后小直肌、頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜?。┬劓i乳突肌斜方肌（主要是斜方肌的上部纖維）,10,椎枕肌,骨骼肌學(xué)習(xí)的五要素：起點(diǎn)、止點(diǎn)、作用、血供和神經(jīng)支配椎枕肌有四對(duì)，發(fā)育良好，只出現(xiàn)在高等哺乳動(dòng)物。作用于寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，由枕下神

6、經(jīng)支配四對(duì)椎枕肌是：頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌和頭下斜肌,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,2.枕下部神經(jīng),枕大神經(jīng)（第二頸神經(jīng)后支的皮支）枕小神經(jīng)（頸叢的皮支）耳大神經(jīng)（頸叢的皮支）枕下神經(jīng)（第一頸神經(jīng)的后支，較前支大，屬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，時(shí)有感覺(jué)神經(jīng)，分布枕下部）第三枕神經(jīng)（第三頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支）后兩者與枕大神經(jīng)相連結(jié),23,24,25,26,27,3.頸椎骨關(guān)節(jié),寰枕關(guān)節(jié)，第一頸椎的上

7、關(guān)節(jié)面等齒突與側(cè)塊間隙C4以上的小關(guān)節(jié)等,28,3.其他,神經(jīng)嵌壓RAAS腫瘤解剖結(jié)構(gòu)畸形等,29,診斷和鑒別診斷,病史臨床表現(xiàn)X線片CT等實(shí)驗(yàn)室檢查等,30,治療,肌肉筋膜：手法、理療、藥物、針灸、封閉等骨關(guān)節(jié)：藥物、手法等RA和AS：藥物其他（小針刀？）藥物：中藥（雷公藤制劑？）和西藥西藥主要是非甾體的抗炎制劑,31,枕下小肌群在枕骨的附著,32,寰枕后膜的臨床意義,病理：是否會(huì)出現(xiàn)攣縮？是否會(huì)影響或累

8、及枕大神經(jīng)等枕下部的組織結(jié)構(gòu)？如果能影響椎動(dòng)脈，那么病變的具體部位應(yīng)該在哪里？相應(yīng)基礎(chǔ)研究無(wú)一篇，解剖上寰枕后膜與硬脊髓膜緊密相連臨床意義：小針刀切割治療的準(zhǔn)確性？以及由此帶來(lái)的安全性？累及椎動(dòng)脈的部位應(yīng)該是在椎動(dòng)脈溝管,這與有關(guān)描述是自相矛盾的小針刀切割的很可能是頭后小直肌和筋膜等組織結(jié)構(gòu),33,以往對(duì)頸段硬膜與周?chē)M織間的生理性連結(jié)的描述不盡一致。研究發(fā)現(xiàn)：在硬脊膜與其后部結(jié)構(gòu)（頭后小直肌）間有附著物（結(jié)締組織橋）存在，因此解

9、剖結(jié)構(gòu)的存在，在頭后小直肌痙攣時(shí)，可通過(guò)此結(jié)締組織橋牽拉硬膜，導(dǎo)致了一部分頸源性頭痛的發(fā)生但此橋是何組織結(jié)構(gòu)尚不清楚。有研究對(duì)硬脊膜與項(xiàng)韌帶和枕下小肌群之間的解剖關(guān)系做了研究。發(fā)現(xiàn)在硬脊膜與其后部結(jié)構(gòu)間沒(méi)有附著物存在。但在頭后小直肌深面至寰枕后膜的橫向纖維結(jié)構(gòu)之間有一個(gè)結(jié)締組織橋存在，并向外延伸加入到椎動(dòng)脈周?chē)难苤車(chē)M織當(dāng)中,34,關(guān)于本征候群的思考,顱底是人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中最容易發(fā)生變異的部位之一上頸段肌肉與顱內(nèi)的某些結(jié)構(gòu)在胚胎發(fā)

10、育上同源性各個(gè)肌肉筋膜病變所致?tīng)可嫱吹母髯蕴攸c(diǎn)中樞的會(huì)聚、本體感受器以及深層次解剖學(xué)和組織學(xué)研究等問(wèn)題軟組織與骨關(guān)節(jié)病變的關(guān)系,35,脊柱的解剖學(xué),36,骨性結(jié)構(gòu),頸椎骨（C1、2、7與C3、4、5、6）典型椎骨（包括椎體和椎弓兩個(gè)部分）從上至下尺寸和外形有較大變化特殊頸椎（C1、C2和C7）椎體相對(duì)椎弓和椎孔小且薄，橫向尺寸小于前后方向尺寸頸椎最明顯的診斷學(xué)特征是橫突孔椎體上部外側(cè)緣向上隆起形成的鉤突,37,38,3

11、9,寰椎無(wú)椎體，代之為前弓，可將樞椎的齒突看作為其椎體寰椎圍繞齒突而旋轉(zhuǎn)寰椎的側(cè)塊是頭部運(yùn)動(dòng)的主要結(jié)構(gòu)寰椎的橫突粗大，其橫突孔較樞椎寬，男性大于女性，左側(cè)大于右側(cè)寰椎側(cè)塊后有椎動(dòng)脈溝寰椎的椎動(dòng)脈溝有時(shí)可形成骨橋（環(huán)），這是椎動(dòng)脈入顱的最后一個(gè)通道,40,寰椎上關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)學(xué),臨床上常用頸部觸診和檢查頸部活動(dòng)度的方法來(lái)推斷患者有無(wú)頸椎半脫位等病變，對(duì)此需要有解剖學(xué)基礎(chǔ)的支持解剖學(xué)教科書(shū)上對(duì)C1上關(guān)節(jié)面的描述多為“呈腎形或橢

12、圓形的淺凹狀”,41,結(jié) 果,典型的腎形小關(guān)節(jié)面很少見(jiàn)，比較雙側(cè)關(guān)節(jié)面，沒(méi)有一個(gè)關(guān)節(jié)面是對(duì)稱(chēng)的，關(guān)節(jié)面的形狀多為啞鈴狀或葫蘆狀接近一半標(biāo)本的左右側(cè)關(guān)節(jié)面明顯地不對(duì)稱(chēng),42,結(jié)論,根據(jù)本觀察，臨床上很難解釋一些觸診所見(jiàn)。因?yàn)殛P(guān)節(jié)面常常不在同一平面上，這些解剖變異可使檢查者主觀地認(rèn)為患者的枕骨或寰椎發(fā)生了移位本研究支持半脫位不一定發(fā)生骨位移的論點(diǎn)有一些所謂的輕度排列不齊是屬于正常的解剖范疇，這就不需要手法矯正，除非正確的檢查,4

13、3,44,45,46,47,樞椎上部具有獨(dú)特形狀，下部與一般頸椎相似樞椎的棘突最大、樞椎的橫突短小樞椎是頸椎頭頸部的樞紐樞椎橫突孔是個(gè)彎曲骨性管道而非簡(jiǎn)單的短孔橫突的外孔，男性大于女性，左側(cè)大于右側(cè)樞椎的上關(guān)節(jié)面較大，幾乎接近橫突，棘突有很多肌肉附著，所以粗大寰樞復(fù)合體結(jié)構(gòu)獨(dú)特（點(diǎn)頭和旋轉(zhuǎn)）,48,頸椎橫突和棘突的形態(tài)學(xué)特征及在頸部定位中的臨床意義,頸椎旋轉(zhuǎn)手法眾多，但無(wú)論是采用何種旋轉(zhuǎn)手法，它作用的對(duì)象都是頸椎，都必須在手

14、法治療之前確定所要推拿的頸椎節(jié)段但以往的文獻(xiàn)并沒(méi)有具體介紹如何確定所要“復(fù)位”的節(jié)段。多數(shù)是以摸清楚棘突作為推拿的定位依據(jù)，少數(shù)是以橫突作為依據(jù)的,49,C1橫突很容易摸清楚，而其他頸椎橫突則很難摸清楚，摸到的多半是小關(guān)節(jié)，但其棘突位于皮下，很容易摸到C7棘突很長(zhǎng)，但在分叉后的部分則非常短，不象其上節(jié)段棘突分叉那樣明顯C2和C7可分別作為頸部定位標(biāo)志，在應(yīng)用手法治療之前必須要分清是由先天性頸椎棘突分叉所致棘突偏歪還是由頸椎偏移所引

15、起的棘突偏歪,50,51,52,鉤 突,是為了適應(yīng)頸椎直立所產(chǎn)生的應(yīng)力出現(xiàn)的C56的鉤突較大，C7最小鉤突多呈橢圓形，少數(shù)為三角形C5的有效切應(yīng)力最大椎間盤(pán)退變后，鉤突關(guān)節(jié)與上位椎體接觸更為緊密，為應(yīng)力集中區(qū)鉤突的功能是阻擋椎間盤(pán)向外突出如果鉤突斜度過(guò)大，可向外使橫突孔狹小,53,頸椎間隙狹窄和椎間孔的大小,在16具頸椎的解剖樣本上采用計(jì)算機(jī)輔助模擬C4-5、C5-6和C6-7椎間隙狹窄，以確定椎間孔橫切面與頸椎間隙狹窄

16、之間關(guān)系與正常椎間孔面積相比，椎間隙狹窄1mm，椎間孔的面積就會(huì)減少20%-30%；椎間隙狹窄2mm，椎間孔的面積就減少30%-40%；椎間隙狹窄3mm，椎間孔的面積就減少35%-45%,54,研究發(fā)現(xiàn)，在椎間隙不同程度的狹窄后，椎間孔現(xiàn)存的橫切面有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異椎間隙狹窄后所導(dǎo)致的神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受到壓迫的這種情況不能被忽視。采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)維持椎間隙的正常高度是必要的椎間孔的大小與椎間隙的寬窄直接相關(guān)。椎間隙的垂直高度減少3

17、mm時(shí)常伴有比較嚴(yán)重的神經(jīng)管狹窄,55,主要的韌帶結(jié)構(gòu),椎弓間的韌帶有：成對(duì)的黃韌帶、橫突間韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶前縱韌帶后縱韌帶寰椎橫韌帶、翼狀韌帶（成對(duì)）、齒突韌帶、覆膜,56,黃韌帶,從C2始至腰骶間有黃韌帶橋連結(jié)于相鄰的椎板間始于關(guān)節(jié)突的基底部，于棘突根部與對(duì)側(cè)黃韌帶相續(xù)黃韌帶的纖維與椎板垂直由于上位椎板的重疊，故黃韌帶呈疊瓦狀排列黃韌帶含有大量的彈性纖維，有很好的延伸性,57,58,59,橫突間韌帶,橫突間韌帶

18、是位于橫突間的連結(jié)，很難與附著的肌腱區(qū)別橫突間韌帶在頸段是較堅(jiān)韌的細(xì)纖維，在胸段與肋間韌帶混雜，而在腰段最為明顯,60,61,62,63,棘突間韌帶,棘突間韌帶是連結(jié)于相鄰棘突間的纖維膜，位于一對(duì)棘突間肌的內(nèi)側(cè)，該肌為在棘突尖部起止的薄肌棘突間韌帶的纖維斜行排布，起于上位棘突的基底部，止于下位棘突的骨嵴和尖部。兩側(cè)棘突間韌帶之間有明顯的可分離裂隙,64,65,棘上韌帶,棘上韌帶是連結(jié)于棘突尖部的連續(xù)的纖維性脊索，見(jiàn)于從C7到骶正中嵴

19、的下端棘上韌帶的淺層為長(zhǎng)纖維，跨越數(shù)個(gè)節(jié)段，深層為短纖維，分布兩三個(gè)節(jié)段,66,67,前縱韌帶,前叢韌帶是位于脊柱的腹側(cè)面的強(qiáng)壯的纖維束，起自顱骨，止于骶骨在上頸段，本韌帶最窄，呈索條狀，附著于寰、樞椎和其間的關(guān)節(jié)囊向下變寬，在下腰椎，前縱韌帶覆蓋了椎體前外側(cè)大部和椎間盤(pán)，后與骶前纖維混合前縱韌帶分為三層，深層纖維只跨越一個(gè)節(jié)段，中層纖維分布于2-3個(gè)節(jié)段，而外層纖維連結(jié)于4-5個(gè)椎體前縱韌帶與椎體前唇的骨膜連結(jié)緊密，而與纖維

20、環(huán)較為松弛,68,69,后縱韌帶,臨床意義大于前縱韌帶同樣起于顱骨，止于骶骨，但位于椎管內(nèi)中部纖維從上至下漸變窄，而椎管的大小卻增加本韌帶最顯著的特點(diǎn)是其呈節(jié)段性的紡錘形外觀后縱韌帶不與椎體后部粘連,70,71,寰枕和寰樞椎間關(guān)節(jié),寰枕關(guān)節(jié)—由枕髁與寰椎的上關(guān)節(jié)凹構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)有：1.寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)—寰椎的下關(guān)節(jié)面與樞椎的上關(guān)節(jié)面構(gòu)成，左右各一2.寰齒前關(guān)節(jié)—由齒突的前關(guān)節(jié)面與寰椎的齒突關(guān)節(jié)面構(gòu)成，關(guān)節(jié)囊松弛3.寰齒后關(guān)節(jié)—

21、由齒突的后關(guān)節(jié)面與寰椎的橫韌帶構(gòu)成，關(guān)節(jié)囊松弛,72,寰枕間的連結(jié)韌帶,寰枕前膜—連結(jié)枕骨大孔前緣與寰椎前弓上緣之間，韌帶的中部有前縱韌帶移行而變厚寰枕后膜—連接枕骨大孔后緣與寰椎后弓上緣之間，前面與硬脊膜緊密相連，后面接頭后小直肌，中間有椎動(dòng)脈和枕下神經(jīng)通過(guò)寰枕外側(cè)韌帶—連結(jié)于寰椎橫突的上面與枕骨頸靜脈突之間,73,74,75,連結(jié)樞椎與枕骨之間的韌帶,覆膜位于椎管內(nèi)，寬而堅(jiān)韌，自斜坡沿齒突及周?chē)捻g帶下降，于樞椎體的后面移行于后

22、縱韌帶，前連寰椎十字韌帶翼狀韌帶為強(qiáng)韌的圓索狀韌帶，左右各一，位于寰椎橫韌帶的上方，起自齒突尖的兩側(cè)，止于枕骨髁內(nèi)側(cè)面的粗糙部齒突尖韌帶為細(xì)小的索狀韌帶，位于兩側(cè)翼狀韌帶上緣之間，連結(jié)齒突尖與枕骨大孔前緣,76,77,78,枕頸段的治療重點(diǎn),點(diǎn)按時(shí)，應(yīng)以頭后大小直肌在枕骨上的附著點(diǎn)或C1為主橫突在寰椎后弓部，特別是在椎動(dòng)脈溝部，最好避免重手法按壓，以免傷及此段向后突的椎動(dòng)脈有關(guān)本領(lǐng)域或本主題的基礎(chǔ)和應(yīng)用基礎(chǔ)研究甚少，希望今后得到

23、加強(qiáng),79,肌肉及筋膜結(jié)構(gòu),前群：頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、頭前直肌和頭側(cè)直肌外側(cè)群：斜角肌（前、中、后）后群：斜方肌、背闊肌、肩胛提肌、菱形?。\層）上后鋸肌（中層）夾?。ㄉ顚樱?，分為頭夾肌和頸夾肌以及豎脊?。▽匍L(zhǎng)肌淺層）半棘肌、多裂肌和回旋肌（第2層）椎枕肌、橫突間肌和棘突間?。ǖ?層）,80,筋 膜,頸部深筋膜的位置與軀干有很多不同。頸部的封套附著于顱骨、下頜骨下緣、胸骨、鎖骨、肩峰和肩胛岡，向后附著于項(xiàng)韌帶和第七頸椎棘突

24、封套筋膜在中間分為兩層包繞胸鎖乳突肌和斜方肌以提高這兩塊肌肉的收縮效率椎前筋膜由顱底伸展至第四胸椎，包繞著椎前、椎旁、椎后的頸部?jī)?nèi)在肌，并向后附于項(xiàng)韌帶上,81,頸神經(jīng),周?chē)窠?jīng)（頸叢和臂叢）中樞神經(jīng)（腦和頸脊髓）,82,頸叢,由C1-4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，發(fā)出皮支和肌支皮支由胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近，自深層淺出后，散開(kāi)行向各個(gè)方向皮支淺出部位位置淺表，是頸部皮膚浸潤(rùn)麻醉的一個(gè)阻滯點(diǎn)皮支有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)

25、枕大神經(jīng)不屬于頸叢，為C2后支的內(nèi)側(cè)支，粗大,83,肌 支,膈神經(jīng)是頸叢中最重要的神經(jīng)膈神經(jīng)是混合性神經(jīng)，有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維膈神經(jīng)受到刺激時(shí)可發(fā)生呃逆膽囊炎癥可刺激分布于膈下中央部腹膜和膽囊的右膈神經(jīng)末梢，造成患者右側(cè)肩部疼痛（牽涉痛）,84,頸椎間盤(pán)、椎間孔和神經(jīng)根之間的解剖關(guān)系,應(yīng)用外科顯微鏡對(duì)頸椎間孔、神經(jīng)根和硬膜內(nèi)神經(jīng)根絲進(jìn)行解剖學(xué)研究目的：觀察頸神經(jīng)根受壓情況，以獲得與頸椎間孔減壓治療神經(jīng)根型頸椎病的解剖學(xué)依據(jù)研究背

26、景：臨床多采用椎間孔切除的方法來(lái)治療神經(jīng)根型頸椎病，但是有關(guān)椎間孔切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)還沒(méi)有被完全闡述清楚,85,切除頸椎標(biāo)本的軟組織，而后利用外科纖微鏡進(jìn)行C4至T1的椎板和小關(guān)節(jié)切除術(shù)。對(duì)N根及其周?chē)h(huán)繞的解剖結(jié)構(gòu)，包括椎間盤(pán)和椎間孔進(jìn)行了暴露椎間孔形狀近似于漏斗狀，入口處是其最狹窄處；N根絲呈圓錐形，在硬膜囊的穿出點(diǎn)就是其最粗大的部位N根壓迫是發(fā)生在椎間孔入口部。來(lái)自前方對(duì)N根壓迫是由突出椎間盤(pán)和增生的鉤椎關(guān)節(jié)所致。而上關(guān)節(jié)突、黃

27、韌帶和N根周?chē)睦w維結(jié)構(gòu)構(gòu)成了N根的后方壓迫,86,研究發(fā)現(xiàn)C5N根在椎間盤(pán)中份走行，而C6和C7N根橫行走行于臨近的部分椎間盤(pán)。C8N根在椎間孔幾乎不與C7T1椎間盤(pán)重疊。C6和C7N根絲在硬膜囊內(nèi)通過(guò)兩個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)硬膜內(nèi)C5、C6和C7節(jié)段背根N根絲間有眾多的聯(lián)系研究證實(shí)N根、N根絲和椎間孔的解剖，這些都有助于了解N根型頸椎病的病理。在硬膜囊內(nèi)，背根N之間的聯(lián)系以及N根走行與椎間盤(pán)的關(guān)系可以解釋由頸椎節(jié)段N根被壓迫所致的癥狀各

28、異的原因,87,臂 叢,臂叢是由C4-8頸神經(jīng)前支和T1前支大部分纖維組成組成臂叢的神經(jīng)先合成上、中、下三個(gè)干每個(gè)干在鎖骨上方又分為前、后兩股上、中干的前股合成外側(cè)束；下干前股自成內(nèi)側(cè)束，三干后股匯合成后束，三束分別從內(nèi)外后三面包圍腋動(dòng)脈外側(cè)束（胸外側(cè)神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)）、內(nèi)側(cè)束（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)）、后束（肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)）,88,中樞神經(jīng),脊髓位于椎管中央，

29、全長(zhǎng)40-50cm因椎管發(fā)育速度較脊髓快，成年時(shí)脊髓上升至L1下緣或L2上緣脊髓下端尖削稱(chēng)圓錐，圓錐尖端移行為細(xì)的終絲，向下附著在S2椎體后面脊髓可分31節(jié)，每節(jié)發(fā)出1對(duì)脊神經(jīng)，共計(jì)31對(duì)（頸8對(duì)、胸12對(duì)、腰5對(duì)、骶5對(duì)和尾1對(duì)）,89,中樞神經(jīng),脊髓的被膜（硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜）硬脊膜與椎骨骨膜間的狹窄腔隙為硬膜外腔蛛網(wǎng)膜外面與硬膜間有窄隙，為硬膜下腔；其內(nèi)面與軟脊膜間有寬大的間隙，為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)容腦脊液蛛網(wǎng)膜下腔上

30、與腦部蛛網(wǎng)膜下腔相通，下成盲端，稱(chēng)終池，內(nèi)有馬尾軟脊膜的外層是由膠元纖維束組成的網(wǎng)，與蛛網(wǎng)膜小梁相連。在脊髓外側(cè),90,中樞神經(jīng),椎管長(zhǎng)度的改變總是伴有脊髓的相應(yīng)變化，脊髓的皺褶和伸展機(jī)制可以滿足從脊柱完全伸直到完全屈曲所需的70%--75%的長(zhǎng)度變化。其余的，即生理活動(dòng)的極限部分，由脊髓組織本身的彈性變形來(lái)完成脊髓長(zhǎng)度改變的同時(shí)，同樣伴有其截面積的變化，脊髓于受壓時(shí)其截面積增大，而在拉伸時(shí)減小。當(dāng)脊髓由完全屈曲轉(zhuǎn)為完全伸直時(shí)，截面

31、積從類(lèi)圓形變?yōu)闄E圓形,91,中樞神經(jīng),幾英寸長(zhǎng)的后腦和延髓，其變形能力大于1英尺多長(zhǎng)的胸髓，這就說(shuō)明延髓的活動(dòng)度大于胸髓。體位的變化、脊柱屈伸的幅度以及反射活動(dòng)等均可影響到后腦和延髓的功能。任何突入椎管內(nèi)的凸出物都可造成嚴(yán)重的神經(jīng)損害頸椎后伸時(shí)，在椎管后壁所形成的皺褶是硬脊膜向內(nèi)凸起所致，而不是凸起的黃韌帶硬脊膜所產(chǎn)生的皺褶是自身應(yīng)力集中造成的，而不是黃韌帶向內(nèi)凸起引起的,92,中樞神經(jīng),頸椎前屈時(shí)椎管被拉長(zhǎng)，貫穿全脊髓相鄰齒狀韌帶

32、間的距離增寬，硬脊膜變得光滑平展。齒狀韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和性質(zhì)使得脊髓拉伸縮短成為可能。頸椎后伸時(shí)，由于彈性作用，相鄰齒狀韌帶間的距離縮短變窄相關(guān)內(nèi)容可參閱《脊柱推拿的基礎(chǔ)與臨床》,93,頸椎的關(guān)節(jié),寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)（寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)、寰齒前關(guān)節(jié)、寰齒后關(guān)節(jié)）椎間盤(pán)鉤椎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),94,鉤椎關(guān)節(jié),鉤椎關(guān)節(jié)是指C3-7頸椎椎體上面的鉤突與上位椎骨下面斜坡間的滑膜關(guān)節(jié)，德國(guó)人Von Luschka首先描述，故又稱(chēng)Luschka關(guān)節(jié)新

33、生兒鉤椎關(guān)節(jié)不是滑膜關(guān)節(jié)，4-5歲后出現(xiàn)40歲以后開(kāi)始增生和退變鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生發(fā)展是適應(yīng)頸部運(yùn)動(dòng)、負(fù)重生理過(guò)程鉤椎關(guān)節(jié)后鄰脊髓；后外側(cè)部構(gòu)成椎間孔的前壁，鄰接頸神經(jīng)根和后根神經(jīng)節(jié)‘外側(cè)為椎靜脈、椎動(dòng)脈和圍繞在椎動(dòng)脈表面的交感神經(jīng)叢，緊貼鉤椎關(guān)節(jié)后面有竇椎神經(jīng)和椎體的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，二者都發(fā)出分支至鉤椎關(guān)節(jié),95,椎動(dòng)脈的臨床解剖學(xué)研究及臨床意義,臨床上將許多現(xiàn)象歸因于椎動(dòng)脈受壓轉(zhuǎn)頸或轉(zhuǎn)頭以及后伸對(duì)同側(cè)或?qū)?cè)椎動(dòng)脈血流有何影響？椎動(dòng)脈

34、發(fā)育性狹窄或扭轉(zhuǎn)是否多見(jiàn)？椎動(dòng)脈受壓的常見(jiàn)部位？,96,97,,98,99,100,頸椎曲度從自然后伸位到直立位時(shí)，雙側(cè)VA的滴數(shù)分別下降0.9%和3.4%，差異無(wú)顯著性與直立位相比，右旋至10度時(shí)，部分左側(cè)VA的滴數(shù)開(kāi)始下降，右側(cè)VA滴數(shù)略有增加右旋至極限時(shí)，左側(cè)VA滴數(shù)平均減少44.6%，個(gè)別VA滴數(shù)幾乎完全停止，此時(shí)右側(cè)VA的滴數(shù)平均下降25%，與直立位相比，差異無(wú)顯著性從直立位到后伸位，平均下降21%，在后伸位置上極度旋

35、轉(zhuǎn)時(shí)，滴數(shù)明顯下降臨床檢測(cè)結(jié)果與實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符,101,臨床部分,共27例患者進(jìn)行了TCD檢查左側(cè)椎動(dòng)脈在右轉(zhuǎn)后，收縮峰期血流速度有18例下降、7例升高、2例無(wú)改變平均血流速度有16例下降、6例升高、5例無(wú)改變雙側(cè)椎動(dòng)脈的收縮峰期、舒張期和平均血流速度在極度轉(zhuǎn)頸后明顯的減少,102,旋轉(zhuǎn)時(shí)椎動(dòng)脈形態(tài)最易發(fā)生改變的部位VA阻塞和一過(guò)性椎-基底A供血不足一般是發(fā)生C1-2連接處。有研究在活體上應(yīng)用MRA、三維重建C1-2處正常旋轉(zhuǎn)時(shí)的

36、解剖結(jié)構(gòu)，以發(fā)現(xiàn)發(fā)生在阻塞部位方法：獲得從枕骨大孔至C3的三維MRA的圖像。體位分別是中立位和旋轉(zhuǎn)45度體位。利用這些MRA圖片進(jìn)行三維重建三維圖像顯示：從C2到進(jìn)入硬膜點(diǎn)之間這段距離上，頭旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)的VA被拉長(zhǎng)，大約被拉長(zhǎng)7%左右，并伴有輕度的VA管腔狹窄,103,在C1橫突孔內(nèi)椎動(dòng)脈呈明顯的銳角轉(zhuǎn)向，并受到來(lái)自旋轉(zhuǎn)C1所致的前方壓迫據(jù)報(bào)道，14例椎動(dòng)脈阻塞的患者中，有50%是發(fā)生在C1橫突孔或C1后弓的椎動(dòng)脈溝內(nèi)結(jié)論：隨著頭的

37、旋轉(zhuǎn)，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈在C1橫突孔內(nèi)遇受最大的解剖扭曲，這種應(yīng)力增加可能是此部位容易發(fā)生椎動(dòng)脈阻塞的原因在頸椎旋轉(zhuǎn)手法的操作時(shí)要注意此特點(diǎn),104,對(duì)有動(dòng)脈硬化、狹窄和明顯解剖變異以及腦血管自主調(diào)節(jié)功能減弱的患者行旋轉(zhuǎn)手法或在全麻和昏迷時(shí)扭轉(zhuǎn)其頭頸部極易造成VA性損傷極度旋轉(zhuǎn)和后伸可使VA血流速度明顯減緩，血流速度高度減緩，意味腦部供血量急劇下降，是釀成手法操作頻發(fā)事故的重要原因右側(cè)VA的搏動(dòng)指數(shù)在后伸時(shí)較左側(cè)的搏動(dòng)指數(shù)明顯增高。這是否

38、說(shuō)明患者右側(cè)VA的血管順應(yīng)性和血管彈性較左側(cè)差、或較左側(cè)更易發(fā)生血管硬化？ 這種現(xiàn)象還有待于進(jìn)一步研究,105,正常椎動(dòng)脈在腦血流中的作用是什么?椎動(dòng)脈狹窄或阻塞是否影響腦功能?由椎基底動(dòng)脈供血不足所致的癥狀和體征?與上述假設(shè)描述的癥狀是否一致?頸椎損傷的程度與椎基底動(dòng)脈供血不足的程度是否成正比?,106,先天性Ｗillis環(huán)缺失并不少見(jiàn),但由于正常吻合存在,供應(yīng)大腦四條主要?jiǎng)用}中一條,特別是椎動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞,也不會(huì)損傷腦功能原因

39、是:①在較大范圍內(nèi)的腦血流減少,機(jī)體可代償。②供應(yīng)大腦半球的大腦前、中、后動(dòng)脈直接從Ｗillis環(huán)上的吻合發(fā)出,其血流受椎動(dòng)脈的影響較小。③椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)只占大腦血流量的10-20%,一側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈的短時(shí)間完全閉塞,不可能影響腦血流,107,108,109,胸背部常見(jiàn)的壓痛點(diǎn),各個(gè)胸椎棘突胸椎小關(guān)節(jié)胸椎椎板胸椎橫突菱形肌、提肩胛肌背伸肌群胸腰筋膜,110,111,112,113,114,115,116,多聯(lián)系多合作共發(fā)