應(yīng)考慮有動(dòng)脈炎的可能鑒別診斷腦出血

1、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室余昌胤,腦血管病,腦血管病CVD是指各種腦血管病變所引起的腦功能障礙。腦卒中是指急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。,多數(shù)患者遺留有癱瘓等殘疾。發(fā)病率：109－217/10萬(wàn)。人類三大死亡原因之一。男性：女性＝1.3-1.7：1。隨年齡增加發(fā)病率增加。,腦血管病的分類 根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時(shí)間：TIA和腦卒中。 病情的嚴(yán)重程度：小卒中、大卒中和靜止

2、性卒中。 病理性質(zhì)：缺血性卒中（腦血栓和腦栓塞）和出血性卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）。,腦部血液供應(yīng)1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：起于頸總動(dòng)脈，經(jīng)頸動(dòng)脈孔入顱，供應(yīng)眼及大腦前部3/5,包括額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié) 大腦前動(dòng)脈是其終末支，分支有眶前、眶后、額極、額葉內(nèi)側(cè)、胼周和胼緣動(dòng)脈。有前交通動(dòng)脈相連。支配半球內(nèi)側(cè)前3/4及額頂葉背側(cè)面上1/4、深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前支、部分膝部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安俊?大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，供應(yīng)半球背

3、外側(cè)2/3的額葉、頂葉、顳葉、腦島、內(nèi)囊膝部和后肢前2/3、殼核、蒼白球、尾狀核等。分支有眶額、中央溝、中央前溝、中央后溝、角回、顳后動(dòng)脈等。,2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)橫突孔入顱，在橋腦下緣合成基底動(dòng)脈，椎動(dòng)脈分支包括脊前、脊后、延髓、小腦后下動(dòng)脈，基底動(dòng)脈發(fā)出小腦前下、橋腦支、內(nèi)聽、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等。供應(yīng)大腦半球后部2/5、內(nèi)囊后肢后1/3、丘腦、腦干和小腦。,腦內(nèi)部血供的平衡：willis環(huán) 組成：頸內(nèi)動(dòng)

4、脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈各2條，前交通動(dòng)脈1條。頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈間有豐富的血管交通：眼動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈，腦膜中動(dòng)脈和軟腦膜血管。腦動(dòng)脈的深穿支為終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)差腦靜脈系統(tǒng)：由腦靜脈和靜脈竇組成,,,,,,,,,,,,,,,,腦動(dòng)脈系統(tǒng),腦靜脈系統(tǒng)：與動(dòng)脈不伴行通過靜脈竇引流,腦部血液循環(huán)的調(diào)節(jié)和病理生理 血供豐富占20，耗氧占20－30％，代謝旺盛 靠糖的有氧代謝產(chǎn)生能量，幾乎沒有能量?jī)?chǔ)備 對(duì)缺血缺氧非

5、常敏感 灰質(zhì)血供大于白質(zhì),腦血管病的病因1血管本身的病變：高血壓動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化常見，結(jié)核、結(jié)締組織病等引起的動(dòng)脈炎。先天性血管畸形。其它原因?qū)е碌膭?dòng)脈壁的損傷。2 心臟病和血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绺哐獕骸⒌脱獕骸L(fēng)心病房顫等,3 血液成分和血液流變學(xué)的改變：紅細(xì)胞增多癥、凝血機(jī)制障礙和高粘血癥等4 其它：空氣栓塞、脂肪栓塞、腦血管受壓、外傷、痙攣等,腦血管病的危險(xiǎn)因素可控制的危險(xiǎn)因素1 高血壓：最危險(xiǎn)的因素，控制血壓可以降低

6、腦卒中的發(fā)生率2糖尿?。鹤钪匾囊蛩?，與血管病變有關(guān)，高血糖加重缺血損傷3高血脂 加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加血液粘滯度,4吸煙和酗酒 吸煙損傷血管內(nèi)皮，增加纖維蛋白原的含量，引起血管收縮；飲酒后血壓升高，導(dǎo)致出血性卒中，但少量飲酒對(duì)身體無影響5 心臟病 風(fēng)心病、冠心病等引起缺血卒中6 口服避孕藥、吸毒、高脂飲食等7其他 高同型半光氨酸血癥、活動(dòng)少、感染、抗磷脂抗體綜合征等,不可控制的危險(xiǎn)因素 年齡、性別、家族史、地域、

7、種族等腦血管病的預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：有中風(fēng)危險(xiǎn)因素而未發(fā)生中風(fēng)者 二級(jí)預(yù)防：對(duì)中風(fēng)或TIA的患者預(yù)防，防止再次復(fù)發(fā) 有效藥物：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等。,短暫性腦缺血發(fā)作TIA指短暫的、反復(fù)發(fā)作的腦部局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)域局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般在30分鐘癥狀消失?？梢苑磸?fù)發(fā)作。但傳統(tǒng)的定義為24小時(shí)內(nèi)癥狀完全消失，,病因微栓塞腦血管痙攣血液動(dòng)力學(xué)改變腦盜血綜合征、頸椎病等,臨床表現(xiàn)中老年人，男

8、>女急性起病，5分鐘達(dá)高峰，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀或黒蒙?；謴?fù)快，<24小時(shí)完全恢復(fù)，不遺留后遺癥反復(fù)、刻板發(fā)作，有中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)常見癥狀：對(duì)側(cè)肢體的無力或偏癱，大腦中動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈交界區(qū)域的缺血。特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黒蒙或失明，對(duì)側(cè)偏癱或感覺異常Horner征交叉癱：病變側(cè)horner征、對(duì)側(cè)偏癱失語(yǔ)癥：優(yōu)勢(shì)半球病變,3、頸內(nèi)動(dòng)脈可能的TIA

9、 對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺減退 對(duì)側(cè)同向偏盲,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的表現(xiàn)1）常見癥狀：眩暈、平衡障礙常見，為腦干前庭系統(tǒng)缺血，當(dāng)有耳鳴時(shí)，為內(nèi)聽動(dòng)脈缺血所致。2）特征性癥狀：跌到發(fā)作：腦干缺血導(dǎo)致下肢突然失張力，無意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒鐘,短暫性全面性遺忘（TGA）：顳葉海馬、海馬旁回和穹隆缺血，發(fā)作時(shí)短時(shí)間內(nèi)記憶障礙，時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，其余各項(xiàng)功能正常。雙眼視力障礙：枕葉皮質(zhì)缺血，導(dǎo)致短暫性皮質(zhì)盲。,3、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)可能的TIA急

10、性吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙急性小腦性共濟(jì)失調(diào)意識(shí)障礙交叉性感覺障礙交叉性運(yùn)動(dòng)障礙眼外肌麻痹。,輔助檢查 多數(shù)患者影像學(xué)檢查正常，少數(shù)MRI有缺血灶，TCD發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈硬化的改變，還可以發(fā)現(xiàn)微栓子。對(duì)所有TIA 的患者均應(yīng)檢查血脂、血糖、纖維蛋白原等。DSA可以見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄，有利于指導(dǎo)下一步治療。,診斷： 依靠病史，診斷明確后進(jìn)一步尋找病因。鑒別診斷 1 RIND：持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，3周內(nèi)完全或絕

11、大部分功能恢復(fù)。 2 癲癎：尤其是部分發(fā)作，表現(xiàn)為短暫性肢體抽搐，持續(xù)時(shí)間短，EEG異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)異常。,3 暈厥：阿－斯綜合征等其它引起全身供血不足的心臟病，表現(xiàn)為頭昏、暈倒、意識(shí)障礙，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，ECG異常。 4 周圍神經(jīng)功能改變：表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過速，可出現(xiàn)短暫性全腦供血不足。顱內(nèi)腫瘤、血腫、寄生蟲可以表現(xiàn)為TIA癥狀。 5偏頭痛：可有偏盲和輕癱，但多見于年輕人，有劇烈頭痛，發(fā)作時(shí)間超過24小

12、時(shí)。,6、 梅尼埃?。呵嗄昱远嘁姡醒?、耳鳴、聽力減退三主征，伴有惡心、嘔吐等，時(shí)間超過24小時(shí)，有眼震7、MS、顱內(nèi)腫瘤等有時(shí)表現(xiàn)為TIA，需重視。,治療 目的：尋找并消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。1 病因治療 診斷TIA后要積極尋找病因、控制卒中危險(xiǎn)因素。 控制高血糖、高血脂； 檢查血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)； 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%的患者作頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)。,2 藥物治療 1）抗

13、血小板聚集：阿司匹林50-100mg/day qn，對(duì)TIA的預(yù)防有確切的療效。但應(yīng)注意出血傾向。噻氯匹啶125-250mg，qd，注意皮炎和白細(xì)胞減少，定期復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。氯吡格雷75mg/d，副作用較少。,2）抗凝：對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)效果較好。 肝素100mg+NS500ml靜脈滴注，20-30gtt/min；5日后用低分子肝素4000IU，臍周皮下注射 bid，7-10天。華發(fā)林6-12mg ，qn，3-5天后2-6mg維

14、持，4-6w減量停藥。 3）擴(kuò)血管和擴(kuò)容：低分子右旋糖苷、煙酸占替諾。 4）反復(fù)發(fā)作的TIA可用尿激酶治療。 5）中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參、杏丁、水蛭素、脈通等。,6） 腦保護(hù)劑：頻繁發(fā)作，影像學(xué)上有缺血灶，可予以鈣離子拮抗劑如尼莫地平等，也可以選用腦合素等。3、手術(shù)治療。動(dòng)脈支架、內(nèi)膜切除。4、重視TIA的病因治療。預(yù)后： 不治療1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3緩解，1/3發(fā)展為腦梗死。,腦梗死腦梗死又叫缺血性卒中，由于腦部

15、血供障礙引起的缺血缺氧，導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死或軟化。約占腦卒中的80％，以腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死常見。,腦血栓形成定義：由于腦動(dòng)脈主干或皮層支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、血管管腔狹窄或閉塞，形成血栓，導(dǎo)致局部血流減少或中斷，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、軟化，而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,一、病因：動(dòng)脈壁病變：最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化，伴高血壓，高血糖和高血脂加重動(dòng)脈硬化，病變部位在500um以上的血管，見于動(dòng)

16、脈分叉處。動(dòng)脈炎，血液系統(tǒng)病變，動(dòng)脈本身發(fā)育不良，藥物性等其它：難以找到確切的病因，可能與血管痙攣、蛋白C和蛋白S異常等有關(guān)。,二、病理及病理生理 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)占4/5，椎動(dòng)脈系統(tǒng)占1/5。頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈、前動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。好發(fā)于大血管的分叉和彎曲處 為白色梗死，伴有腦水腫和點(diǎn)狀出血。神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血敏感，缺血30秒即有代謝改變，5min發(fā)生梗死，輕度缺血使神經(jīng)元凋亡，重度缺血所有細(xì)胞均死亡。,病理分期：

17、 超早期：6h內(nèi)，不明顯，有細(xì)胞腫脹 急性期： 6~24小時(shí)：細(xì)胞因缺血而腫脹、變軟 壞死期：24h~48h：神經(jīng)細(xì)胞消失，炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 軟化期： 3天~3周：軟化、壞死 恢復(fù)期：3~4周后：吞噬細(xì)胞吞噬，形成膠質(zhì)斑痕和中風(fēng)囊,四、病理生理缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，但電生理活動(dòng)消失的細(xì)胞，當(dāng)血供恢復(fù)后，這些細(xì)胞能存活并恢復(fù)功

18、能，但繼續(xù)缺血，這些細(xì)胞就會(huì)死亡。再灌注損傷：在6小時(shí)內(nèi)，缺血組織恢復(fù)血流后可以存活，但超過6小時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2＋超載等。,臨床類型： 1、完全型中風(fēng)：6小時(shí)內(nèi)癥狀體征達(dá)高峰 2、進(jìn)展型中風(fēng)：數(shù)天內(nèi)階梯式加重，6小時(shí)~數(shù)天。 3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND)：24小時(shí)~3周以內(nèi)完全恢復(fù)。,臨床類型 1、大面積腦梗死：主干動(dòng)脈閉塞，進(jìn)行性加重，常常表現(xiàn)為三偏征或意識(shí)

19、障礙、四肢癱，伴有腦水腫和顱高壓癥狀。 2、分水嶺腦梗死：相鄰血管交界處缺血，病因常常為血流動(dòng)力學(xué)的改變。病情輕、恢復(fù)快。,3、出血性梗死：梗死區(qū)內(nèi)動(dòng)脈破壞導(dǎo)致出血。 4、多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上的供血系統(tǒng)發(fā)生梗死。,臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn)：發(fā)病年齡大，安靜時(shí)起病，有TIA前驅(qū)癥狀，意識(shí)障礙輕或無，病情緩慢進(jìn)展，1-2天達(dá)高峰。 青年人以動(dòng)脈炎多見，有原發(fā)疾病的病史，在疾病的過程中出現(xiàn)臨床

20、癥狀。,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：癥狀差異大，可以不出現(xiàn)臨床癥狀，也可以表現(xiàn)為一過性黑蒙，Horner征，對(duì)側(cè)三偏征，優(yōu)勢(shì)半球有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球有體像障礙。大腦中動(dòng)脈：主干表現(xiàn)為雙下肢均等的三偏征。 皮層支上半部：面舌癱和上肢癱，失語(yǔ)或體像障礙。 皮層支下半部：表現(xiàn)為顳葉功能障礙，下半部視野缺損，優(yōu)勢(shì)半球有Wernicke失語(yǔ)。,大腦前動(dòng)脈：在前交通動(dòng)脈前閉塞常常無癥狀 其后表現(xiàn)為對(duì)側(cè)面舌癱和下肢癱，小便儲(chǔ)留，情感異常，額葉釋放征

21、。優(yōu)勢(shì)半球有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。 皮層支閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢癱、情感異常，額葉釋放征。 深穿支閉塞對(duì)側(cè)面舌癱及上肢輕癱。,大腦后動(dòng)脈：主干閉塞引起對(duì)側(cè)同向偏盲（黃斑回避）。中腦起始處表現(xiàn)為垂直凝視麻痹，核間性眼肌麻痹等。優(yōu)勢(shì)半球有失讀、命名性失語(yǔ)。 椎基底動(dòng)脈：引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、昏迷、高熱等。 中腦支出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)的不自主運(yùn)動(dòng)，影響紅核和動(dòng)眼神經(jīng)核）,橋腦

22、支出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征，F(xiàn)oville綜合征。小腦動(dòng)脈閉塞引起小腦癥狀。小腦后下動(dòng)脈閉塞引起延髓背外側(cè)綜合征：交叉性感覺障礙、前庭癥狀、同側(cè)Horner征、球麻痹癥狀、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。,輔助檢查 1、神經(jīng)影像學(xué)：CT 24小時(shí)后顯示低密度影成楔形，大面積梗死有占位效應(yīng)。 2－3周有模糊效應(yīng)。小腦腦干顯像差。 MRI：幾小時(shí)即顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。功能磁共振在2小時(shí)即顯示缺血。 2、

23、腰穿：多正常，一般不作。 3、腦血管造影：可顯示血栓部位、程度、側(cè)支循環(huán)。,診斷 有腦血管病的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查一般可以確診。 有明顯感染或炎性疾病的年輕人，應(yīng)考慮有動(dòng)脈炎的可能。,鑒別診斷 腦出血：活動(dòng)中起病、進(jìn)展快、CT可以確診。 腦栓塞：病情進(jìn)展快，有栓子來源，常引起大腦中動(dòng)脈閉塞。 顱內(nèi)占位病變：有時(shí)表現(xiàn)為腦血栓癥狀，CT可以確診。,治療 急性期：超早期溶栓在6小時(shí)以內(nèi)。

24、 個(gè)體化原則和整體化原則 防止并發(fā)癥。 治療方法：對(duì)癥治療 1、血壓控制：血壓控制在180/105mmhg。當(dāng)血壓>220/120mmhg，應(yīng)早期降壓。特別是出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病應(yīng)立即降壓，但速度不宜過快。 2、抗感染 3、降顱壓 4、防止深靜脈血栓形成 5、控制血糖：>9mmol/L 6、控制癲癎發(fā)作,溶栓治

25、療：UK100萬(wàn)u，rTPA0.9mg/kg，腦保護(hù)劑：自由基清除劑等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，但臨床療效差?？鼓委煟簩?duì)進(jìn)展型卒中有效。降纖治療：抗血小板聚集：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。中醫(yī)中藥：外科治療,恢復(fù)期：早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。預(yù)防性治療：進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，常用阿司匹林。,急性腦梗死治療的歐洲指南1、一般治療肺功能和氣道保護(hù) 通氣障礙見于：嚴(yán)重肺炎、心力衰竭、大面積的基底動(dòng)脈半球梗死、癲癎持續(xù)狀態(tài)等，應(yīng)早期進(jìn)行血?dú)?/p>

26、分析；輕度低氧血癥者鼻導(dǎo)管2－4L/min；嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥以及較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷患者，及早行氣管插管。,心臟監(jiān)護(hù)和血壓管理 及早行EEG檢查，嚴(yán)重者或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者行心電監(jiān)護(hù)既往有高血壓者，血壓控制在180/105mmhg。 當(dāng)血壓>220/120mmhg，應(yīng)早期降壓。特別是出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病應(yīng)立即降壓，但速度不宜過快。 控制血糖：當(dāng)血糖高于10mmol/L時(shí)，需立即使用胰

27、島素,控制體溫 高熱時(shí)及時(shí)予以退熱藥物和抗生素，體溫應(yīng)降至37.5度以下維持水、電解質(zhì)平衡,預(yù)防和治療并發(fā)癥 吸入性肺炎 吞咽困難者早期下胃管，防止墜積性肺炎。 泌尿道感染：早期進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，酸化尿液，合理使用但不主張預(yù)防性使用抗生素 肺栓塞：小劑量肝素7500－10000u/12h。 癲癎發(fā)作：安定20mg靜推，肌陣攣發(fā)作用氯硝安定6－10mg/d。不主張預(yù)防性用藥。,特殊治療溶栓治療：選用tPA，發(fā)病時(shí)間

28、不確切者不用 降纖治療：安克洛酶血小板抑制劑：阿司匹林應(yīng)用于所有缺血性卒中患者?？鼓委煟?凝血系統(tǒng)疾病如蛋白C和蛋白S異常；有癥狀的顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈狹窄；靜脈竇血栓形成。,腦栓塞,是指身體其他部位的栓子隨血液進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)動(dòng)脈的閉塞，使其遠(yuǎn)端發(fā)生缺血壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的癥狀。以心源性栓子最為常見，其他有空氣栓子、脂肪栓子、癌栓等。,病因1、心源性：栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，占栓塞的大部分。任何原因?qū)е侣孕姆坷w顫都可

29、以發(fā)生腦栓塞，如風(fēng)濕性心臟病、心肌梗塞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、先天性心臟病等。2、非心源性：動(dòng)脈壁斑塊脫離、脂肪栓子、空氣栓子、寄生蟲等。3、部分病人原因不明。,病理生理：以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見，尤其是 大腦中動(dòng)脈多見。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)占10％1、引起相應(yīng)動(dòng)脈的供血障礙。2、引起廣泛的腦血管痙攣。尤其是年輕人。病理：1、栓子不與動(dòng)脈粘連2、易向遠(yuǎn)端移行。3、常常為多發(fā)。4、以合并出血。,由于栓子發(fā)

30、生的時(shí)間快，側(cè)支循環(huán)不易形成，因此臨床癥狀重、易發(fā)生腦水腫。根據(jù)栓子的不同病理檢查有不同的改變。,臨床表現(xiàn) 年齡，不固定，以青壯年多見； 突發(fā)起病，數(shù)秒和數(shù)分鐘達(dá)高峰； 癥狀體征取決于栓塞的血管部位； 有不同程度的意識(shí)障礙，可以有癲癎發(fā)作； 原發(fā)疾病表現(xiàn)。,輔助檢查 CT、MRI ： 24后表現(xiàn)為缺血改變，但常常合并出血。應(yīng)注意腦栓塞后癥狀加重應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案； CSF：根據(jù)栓子的

31、性質(zhì)不同有不同表現(xiàn)； ECG：作為常規(guī)檢查； 胸片； 腦血管造影：主動(dòng)脈弓、大血管、頸 部動(dòng)脈病變。,診斷與鑒別診斷 診斷：臨床癥狀＋影像學(xué)檢查＋有明確的 栓子來源 鑒別診斷 1、腦血栓形成 2、腦出血 3、癲癎。,治療 1、腦部疾?。焊纳蒲貉h(huán)、減輕腦水腫、防止出血、神經(jīng)保護(hù)劑等。溶栓治療要慎重。合并心功能不全時(shí)要防止發(fā)生心功能衰竭。在栓塞形成2小時(shí)內(nèi)可以使

32、用強(qiáng)擴(kuò)血管藥物使栓子向遠(yuǎn)端移行。 2、原發(fā)?。焊ㄗ觼碓?。預(yù)防新的心源性及動(dòng)脈性栓子形成，采用抗凝治療,3、氣栓：頭低位，使用高壓氧，注意癎性發(fā)作；4、脂肪栓塞：使用血管擴(kuò)張劑，碳酸氫鈉；5、感染性：使用足量的抗生素。,預(yù)后 死亡率較腦血栓形成高，5－15％，主要死因?yàn)槟X水腫、腦疝、肺部感染及心力衰竭等。若功能迅速改善者，可能是腦血管痙攣解除或栓子向遠(yuǎn)端移行。 易反復(fù)發(fā)作。預(yù)防：消除栓子來源。,腦出血 定

33、義：系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，由多種原因引起，發(fā)病率和死亡率均很高。 病因： 常見病因：高血壓合并腦小動(dòng)脈兵變，血壓驟然升高導(dǎo)致動(dòng)脈破裂。其他病因有動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝治療、溶栓治療等。,發(fā)病機(jī)制： 腦血管的特點(diǎn)：動(dòng)脈壁薄、肌層和外膜結(jié)締組織少、缺乏彈力層，易導(dǎo)致腦出血。 深穿支動(dòng)脈因血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)生微小動(dòng)脈瘤；小血管發(fā)生透明樣變。 急

34、性短暫性血壓升高。,臨床癥狀可能與以下原因有關(guān) 1、血液進(jìn)入腦組織，引起壓迫、移位、軟化和壞死。 2、對(duì)周圍組織的壓迫，引起灌注壓降低。 3、直接破裂進(jìn)入腦室。 4、引起腦疝。,病理 60~70%發(fā)生于基底節(jié)，其次腦葉、腦橋、小腦等。 常見血管為豆紋動(dòng)脈。,臨床表現(xiàn) 共同特點(diǎn)： 年齡，50－60歲多見，常有高血壓病史。 男性多于女性，在活動(dòng)中起病。 病情進(jìn)展快，多有意識(shí)障礙眼球

35、活動(dòng)障 礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)。 常用疼痛、嘔吐等顱高壓癥狀。,基底節(jié)出血 1、殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂。嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，同向偏盲，眼球向出血側(cè)凝視；優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語(yǔ)、非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)體像障礙。 2、丘腦出血：丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所至。感覺障礙、上下支癱瘓均等?；杳浴Ⅶ暫粑?、應(yīng)急性潰瘍。 部分患者出血破入腦室。,腦葉出血：占10％，以老年人多見，原因有動(dòng)脈硬化和腦血管淀粉樣病變。臨床癥狀輕，發(fā)生率依次

36、為頂葉、顳葉、枕葉和額葉。腦干出血：大部分為橋腦和中腦。 橋腦出血：頭痛嘔吐、交叉性癱瘓和感覺障礙或四肢癱瘓、高熱、針尖樣瞳孔?？梢猿霈F(xiàn)Foville、M-G和Loched-in綜合征。,中腦出血：Weber綜合征。延髓出血：病情重、危及生命。小腦出血：頭痛、眩暈、眼球震顫、同側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。容易發(fā)生小腦扁桃體疝。腦室出血：輕者表現(xiàn)類似SAH，重者出血意識(shí)障礙、高熱等。,輔助檢查 1、 CT：高密度血管影 2、

37、CSF：血性腦脊液 3、血糖、血尿素氮升高 4、MRI 5、腦血管造影。,診斷與鑒別診斷 診斷：病史＋影像學(xué)檢查。 鑒別診斷： 1、昏迷的全身疾病 2、顱內(nèi)占位 3、其他腦血管病,急性期：臥床休息、調(diào)整血壓、減輕腦水腫、防止再出血、防止褥瘡、維持生命體征平穩(wěn)。 就地處理、減少搬運(yùn)。 1、一般處理：臥床休息、觀察神志瞳孔變化、注意營(yíng)養(yǎng)平衡，防止褥瘡。 2、保持呼吸道通暢。 3、調(diào)

38、整血壓 4、降低顱內(nèi)壓 5、 止血藥 6、手術(shù)治療,恢復(fù)期：加強(qiáng)功能鍛煉、防止發(fā)生肢體攣縮。預(yù)后：死亡率為40％左右。取決于出血部位、量、全身狀態(tài)、護(hù)理和治療。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,分為{外傷性 {自發(fā)性{原發(fā)性 {繼發(fā)性指血液破入蛛網(wǎng)膜下腔。,病因：最常見：先天性動(dòng)脈瘤 其次：腦血管畸形、高血壓腦動(dòng)脈硬化 發(fā)病機(jī)制：

39、1、刺激腦膜出現(xiàn)腦膜刺激征 2、引起腦水腫和顱高壓 3、產(chǎn)生縮血管物質(zhì) 4、炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 5、刺激下丘腦產(chǎn)生血糖升高和高熱 6、引起梗阻性腦積水和交通性腦積水,臨床表現(xiàn) 年齡：輕中壯年多見。 突發(fā)起?。簲?shù)秒鐘-數(shù)分鐘達(dá)高峰。 誘因 ：多有明顯誘因。 主要癥狀：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙、眼底出血、精神癥狀。,注意三個(gè)問題： 1、意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)考慮腦血管痙攣

40、 5－15天出現(xiàn)意識(shí)障礙，考慮遲發(fā)性血管痙攣。 2、60歲以上的老年人癥狀不典型，以精神癥狀為主。 3、容易發(fā)生再出血。,輔助檢查 1、CSF：最可靠的診斷依據(jù)：血性腦脊液. 2、CT：提供出血部位，確定出血原因。注意穿刺損傷和出血的鑒別。 3、腦血管造影 ：出血3天內(nèi)或3周后。,診斷與鑒別診斷 診斷：病史＋影像學(xué)檢查和/或血性腦脊液 鑒別診斷： 1、各種腦膜炎