心肌炎鑒別診斷

1、病毒性心肌炎,viral myocarditis,心肌炎鑒別診斷黃潔蓉南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院東院急診科,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎,定義： 病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMC）是感染性心肌疾病的一類。是指病毒感染心肌后，病毒對心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤以及纖維滲出的過程。是感染性心肌炎最常見的類型，呈全球性分布，以兒童和40歲以下的成年人多見。也

2、可引起心內(nèi)膜、心包的炎性病變。,,,病毒性心肌炎,引發(fā)病毒性心肌炎的常見病毒,最常見的病毒有柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒，還有流感病毒、腦、心肌炎病毒、風(fēng)疹病毒、骨髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。,,各種病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,,各種病毒都可引

3、起心肌炎,感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、過熱、缺氧、放射線、精神創(chuàng)傷等。,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎,發(fā)病機(jī)制： 1、急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害； 2、病毒介導(dǎo)免疫損傷； 3、多種致炎細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷等。按免疫發(fā)病機(jī)制可將病毒性心肌炎病程分三個階段： 第一階段、病毒感染階段：病毒通過呼吸道和消化道入侵； 第二階段、自身免疫反應(yīng)階

4、段：自身反應(yīng)性T細(xì)胞、細(xì)胞因子和交叉反應(yīng)抗體發(fā)揮重要作用； 第三階段、擴(kuò)張型心肌病階段。,病毒性心肌炎,心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹，間質(zhì)損害為主者可見心肌纖維及血管周圍結(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤累計瓣膜時可見贅生物，附壁血栓和心包積液。眼觀： 心臟不大或輕、中度增大 心肌質(zhì)軟而弛緩 切面微小出血灶,病理,癥狀：前驅(qū)感染： 全身癥狀：,病毒性心肌炎,臨床表現(xiàn),病毒性心肌炎,臨床分型：1、亞臨床型—

5、病毒感染后無自覺癥狀，心電圖ST-T改變，房早和室早，數(shù)周后心電圖改變消失或遺留心律失常。2、輕癥自限型—病毒感染1-3周后出現(xiàn)輕度心前區(qū)不適、心悸，無心臟擴(kuò)大及心衰表現(xiàn)。心電圖示ST-T改變、各種前期收縮，CK-MB和心臟cTnT或cTnI升高，經(jīng)治療可逐漸恢復(fù)。3、隱匿進(jìn)展性—病毒感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病。4、急性重癥性—病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、心悸和氣短等癥狀，伴心動過速、奔馬律

6、、心衰甚至心源性休克。病情兇險，可于數(shù)日內(nèi)因泵衰竭或嚴(yán)重心律失常死亡。5、猝死型—多于活動中猝死，死前無心臟病表現(xiàn)；尸檢證實(shí)急性病毒性心肌炎。,體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：與發(fā)熱不平行的心動過速 心律：各種心律失常，室早最常見 心音：心尖部S1↓，S3、S4，胎心律 雜音：有時可聞及,病毒性心肌炎,臨床表現(xiàn),血常規(guī)：WBC↑ 血清：AST、L

7、DH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 CRP↑ ESR↑ 病毒學(xué)檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。,病毒性心肌炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和肺水腫征象。心電圖： ST、T改變：ST段壓低、T波低平或倒置 各種心律失常超聲心動圖：心肌收縮功能異常

8、 心臟擴(kuò)大、可見附壁血栓放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達(dá)100％ 核磁共振成像：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和急性心肌水腫的 情況 心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn),病毒性心肌炎,輔助檢查,癥狀、體征：感染后出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失常或心電圖提示有心肌損傷 病原學(xué)依據(jù)如伴阿-斯綜合癥發(fā)

9、作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、持續(xù)性室速，或急性腎衰竭伴低血壓等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥型病毒心肌病。,病毒性心肌炎,診斷,病毒性心肌炎,,鑒別診斷,1、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，可見心源性休克。但本病多發(fā)生在6個月以下的小嬰兒。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的左心衰竭癥狀，心臟肥大，心音減弱，無雜音或有輕度收縮期雜音。無病毒感染的病史或癥狀，無病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。,病毒性心肌炎,2、中毒性

10、心肌炎有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病，常隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn)而逐淅恢復(fù)。,病毒性心肌炎,3、風(fēng)濕性心臟炎有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動的癥候如高熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽性，粘蛋白增高及抗溶血性鏈球菌“O”。,病毒性心肌炎,4、克山病相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。但

11、克山病有地方性，發(fā)病常在某一流行地區(qū)，有多發(fā)季節(jié)及年齡特點(diǎn)。心電圖上以ST-T改變，右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓者為多見。X線檢查心臟擴(kuò)大較顯著，搏動顯著減弱，控制心力衰竭后不能回縮至正常。急性期過后多數(shù)變?yōu)槁浴Ｓ袝r可因心臟中附壁血栓脫落而引起腦栓塞，發(fā)生抽搐或偏癱。,1、臥床休息，避免勞累2、給予易消化、富含維生素C和蛋白質(zhì)的飲食，限制鈉鹽和水的攝入，禁辛辣刺激冷凍食品，禁煙禁酒3、給氧4、改善心肌代謝和心肌保護(hù)：使用輔酶Q⒑ （增

12、加心肌代謝穩(wěn)定細(xì)胞膜）、維生素C（保護(hù)心肌）、曲美他嗪，ATP（增加心臟收縮功能）5、抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根、大青葉，青霉素，更昔洛韋6、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子，丙種球蛋白7、增加免疫力，定期復(fù)查，不適隨診。,病毒性心肌炎,一般治療,病毒性心肌炎,1、絕對臥床休息，取半臥位，減輕回心血量。2、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心律、心率 觀察有無異常心電圖如： ST段改變、室早、房早、室速

13、 血壓低給予多巴胺升壓3、有呼吸困難時給予吸氧，氧流量4-6 L∕min 癥 狀緩解時可給予2－4L∕min吸氧,護(hù)理措施及觀察要點(diǎn),病毒性心肌炎,4、建立雙靜脈給藥通道，正確及時給藥，嚴(yán)格控制輸液量及輸液滴數(shù).5.有咳嗽咳痰者備好吸痰裝置保持呼吸道通暢6.有發(fā)熱者應(yīng)給予物理或藥物降溫7.備好急救器械處于備用狀態(tài)，急救藥品齊全8.記24小時出入量，每天測體重一次，觀察水腫消退情況,病毒性心肌炎,9.監(jiān)測BNP、血?dú)夥?/p>

14、析、凝血功能及痰培養(yǎng)、病毒血清檢查結(jié)果10、給予高蛋白富含維生素C豐富易消化的低鈉飲食，必要時限水。禁辛辣刺激冷凍食品及煙酒。11、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑，避免用力排便.12、給予家庭支持讓患者保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢、避免勞累.恢復(fù)對疾病治愈的信心。,大多數(shù)積極治療能痊愈病程劃分急性期：三個月，可因嚴(yán)重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡恢復(fù)期：三個月至一年慢性期：一年以上，可遺