尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療

1、益都中心醫(yī)院麻醉科 邱鳳玉,關(guān)注透析慢性并發(fā)癥 ——繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征， SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強(qiáng)對尿毒癥SH

2、PT的治療尤為重要。,,,,,,,,,癥狀,SHPT表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的臨床癥狀 骨骼系統(tǒng)、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等 循環(huán)系統(tǒng)、心力衰竭、心律失常、高血壓心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等 血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低； 皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀  PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦

3、電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路。,,發(fā)病機(jī)制,PTH分泌的調(diào)節(jié),低血鈣時在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌,發(fā)病機(jī)制,(1) 低鈣血癥及鈣受體的下調(diào) (2) 磷潴留(3) 維生素D 及其受體減少(4) 靶器官對P

4、TH反應(yīng)下降 (5) 甲狀旁腺自主性增生(6) PTH 降解改變(7) 酸中毒(8) 尿毒癥毒素等,,高PTH血癥對機(jī)體的影響,PTH對腎臟的作用,促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對磷的排泄閾值 ，抑制腎小管對磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶，促進(jìn)1,25(OH)2D3的合成,PTH對骨、腸的作用,促進(jìn)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠

5、原的合成,促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對鈣磷的吸收,腎性骨病,是尿毒癥時的骨骼改變原因 1 鈣磷代謝 異常、 2 繼發(fā)性 甲旁 亢、 3 1, 25（OH）2D3缺乏表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性 軟化癥 小兒為腎性佝僂病 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥,腎性骨病的主要病理改變,骨吸收增強(qiáng)纖

6、維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松ß2MG引起的淀粉樣變,,,,,,,,,,,PTH對心血管的影響 導(dǎo)致心肌肥大,PTHrP 能促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進(jìn)心肌肥大，誘導(dǎo)PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH↑，AgII也↑PTH對AgII有直接刺激作用離體心肌細(xì)胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達(dá)上調(diào)，同時心肌蛋白合成增加，心肌細(xì)胞

7、增大,PTH致心血管異位鈣化,心肌內(nèi)Ca++沉著,血管內(nèi)Ca++沉著,PTH 導(dǎo)致心肌缺血,心肌肥厚，使心肌相對血管密度↓心肌纖維化血管平滑肌細(xì)胞功能異常腎素--血管緊張素分泌，使血管收縮PTH 使血管異位鈣化,,,,,PTH與血壓,PTH分泌增加、高鈣血癥控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平可能機(jī)制 升高細(xì)胞內(nèi)Ca++ PTH

8、 影響血管內(nèi)皮功能和其生長，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交換,PTH促進(jìn)貧血發(fā)展,PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生PTH直接抑制骨髓紅系干細(xì)胞增殖PTH直接損傷紅細(xì)胞 縮短其壽命,PTH 致脂質(zhì)代謝異常,膽固醇↑ ，甘油三脂↑ ，脂肪分解↓PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。,PTH 致糖耐量異常,CRF時SHPT患者血中胰島素水平↑，靶器官對胰島素敏感性↓ ，PTX后可改善補(bǔ)鈣

9、三醇后，能糾正糖耐量的異常,糖耐量異常,皮膚：瘙癢 1.皮膚鈣沉積 2.高PTH血癥,,肌肉：肌肉軟弱、無力、肌病、斷裂。,關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎， 影響上肢抬舉。,高PTH血癥致免疫能力下降,臨床 甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、白血病 和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率原因 PTH全段及氨基端能抑制B細(xì)胞的增殖 PTH抑制B

10、細(xì)胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血鈣磷測定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤；高PTH血癥血清堿性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等表現(xiàn)甲狀旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。,26++.

11、,,,,,,,,,甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）,甲狀旁腺的術(shù)前影像定位,1、術(shù)前B超定位　術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為83．3％。2、ＣＴ檢查符合率為７７．８％。3 、ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為８８．９％。4、頸部增強(qiáng)CT檢查符合率為95％。,,甲狀旁腺CT定位,,甲狀旁腺增強(qiáng)CT定位,手術(shù)指征（一）,iPTH>500pg/ml（美國800），頑固高鈣校正鈣）或/和高磷血癥，ALP持續(xù)性增高血鈣

12、正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。,手術(shù)指征(二）,對活性VitD沖擊抵抗≥2個甲狀旁腺體積≥0.5cm3或直徑≥1 cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)（日）腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石者,術(shù)前處理,術(shù)前常規(guī)以比色法檢驗(yàn)血鈣(2.1～2.54 mmol/L)及血清磷(1.13～1.78 mmol/L)；酶法檢驗(yàn)血

13、清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP, 40～150 IU/L)。酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,16～62 pg/ml患者術(shù)前1天以鈣離子濃度為1.5 mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析務(wù)必達(dá)到干體重術(shù)前 1 周開始口服元素鈣 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 μg/d,術(shù)前準(zhǔn)備多科協(xié)助,統(tǒng)一內(nèi)外科SHPT的診治流程 多學(xué)科

14、會診（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、呼吸科、超聲、影像科、病理科、實(shí)驗(yàn)室）術(shù)前醫(yī)患詳細(xì)的病情溝通、術(shù)式的介紹、并發(fā)癥內(nèi)外科溝通手術(shù)事宜,44,,術(shù)前準(zhǔn)備輔助檢查,心電圖心臟超聲胸片肺功能喉鏡檢查——雙手、頭顱、腹部X線,,評價(jià)麻醉方式及能否安全拔管,評判喉返神經(jīng)損傷情況若已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)需慎重因雙側(cè)損傷時可能出現(xiàn)呼吸困難,,評價(jià)心功能情況能否耐受手術(shù),45,,,,,,甲狀旁腺全切除術(shù),,右下極增生甲狀旁腺,右

15、葉甲狀腺,右上極增生甲狀旁腺,右葉甲狀腺,術(shù)中,右葉甲狀腺,右下極增生甲狀旁腺,右葉甲狀腺,術(shù)中注意事項(xiàng),術(shù)者查看甲狀旁腺影像學(xué)定位，做到胸有成竹避免術(shù)中遺留甲狀旁腺自體前臂移植避免術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的發(fā)生（移植于皮下，若移植在肌肉易擴(kuò)散在切除困難）注意血壓不要太低，防止內(nèi)瘺堵塞注意不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂,49,,術(shù)中注意事項(xiàng),術(shù)中甲狀旁腺應(yīng)有病理證實(shí)，特別是移植甲狀旁腺移植選擇無彌漫增生或最小的移植安放引流管——基

16、礎(chǔ)疾病多、多合并凝血異常喉返神經(jīng)保護(hù),50,,手術(shù)治療成功的關(guān)鍵,SHPT手術(shù)的總體原則為： 確認(rèn)所有甲狀旁腺，包括異位的和額外的較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、可接受的復(fù)發(fā)率 手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是要保證沒有殘留結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織，同時確定需要被移植的組織為非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺,51,,甲狀旁腺切除術(shù)對慢性腎臟病SHPT的治療效果,可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活 質(zhì)量，免去家人照顧；長期低水平的血鈣和

17、血磷，有助于改善營養(yǎng)不 良；可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神 經(jīng)-精神異常；有助于改善心血管病變；使貧血更好糾正,S-PTX術(shù)后iPTH變化,TPTX+AT術(shù)后iPTH變化,T-PTX術(shù)后iPTH變化,術(shù)后管理術(shù)后觀察,通常為一過性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無需特別處理,喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后出血,床頭備氣管切開包，定期觀察引流情況及呼吸情況,56,,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”,臨床上低鈣血癥的發(fā)

18、生率可以達(dá)到97%，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占 1/3～1/2有癥狀的低鈣血癥主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣值得注意的是，個別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群——喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺的堵塞,57,,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,補(bǔ)鈣原則： 術(shù)后每隔4-6 h監(jiān)測血鈣，保持血清總鈣在1.8mmol／L以上常用

19、的校正方法為：血白蛋白每下降1g/dl，血總鈣下降0.2mmol/L 術(shù)后1周內(nèi)每日監(jiān)測血鈣 術(shù)后1周每周監(jiān)測血鈣至1個月 術(shù)后1個月后每個月監(jiān)測血鈣,監(jiān)測很重要,58,,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速（速度以每小時不超過元素鈣4mg/kg體重為宜）術(shù)后第3天開始口服補(bǔ)鈣1～2 g／d，逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣，至停用補(bǔ)鈣期間，可加用骨化三醇0.25-0.5ug／d，至最大量4 u g／d 如血清鈣大于

20、2.8mmol／L，減半量或停用鈣制劑及骨化三醇,1.8～2.2 mmol／L,59,,術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充,監(jiān)測血鎂、血磷變化注意高鈣高磷飲食注意詢問患者是否使用洋地黃制劑(若使用，勿靜推）血鈣低于0.87mmol/l時為低鈣危象盡可能選擇大血管或深靜脈泵入鈣劑，防止鈣劑外滲損傷一般不常規(guī)使用高鈣透析液進(jìn)行透析,60,,SHPT手術(shù)之麻醉方案,術(shù)前訪視?1、了解既往史、現(xiàn)病史、合并癥以及透析治療情況，包括血壓控制、電解質(zhì)（血

21、鈣、血鉀、血鎂）、肌酐、尿素氮、白蛋白，術(shù)前三天的液體出入量及尿量水平2、評估插管條件。包括張口度、甲頦距離以及M氏分級，明確腫塊的大小及位置，有無氣管壓迫移位。?3、病房應(yīng)在術(shù)前完善頸部正側(cè)位片、電子喉鏡、PTH及VitD測定，并在術(shù)前一天進(jìn)行透析，透析后及時復(fù)查肝腎功能電解質(zhì)水平。,,麻醉準(zhǔn)備：?????開放上肢兩只靜脈通道（一只用于容量填充，一只用于血管活性藥物泵注），有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、BIS或者Nacrotrend監(jiān)測、心

22、排量監(jiān)測，酌情體溫及尿量監(jiān)測（合并自主神經(jīng)功能紊亂，體溫升高的患者）。,,麻醉誘導(dǎo)?1、麻醉方案全身麻醉。如合并腎性骨病導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或自發(fā)性骨折的病人，應(yīng)備好可視喉鏡或者纖支鏡，建議采取嗅花位插管，防止頭過度后仰，以免發(fā)生病理性骨折2、術(shù)前靜脈給予地塞米松10mg以及長托寧0.02mg/kg。,,麻醉維持?1、全麻維持推薦靜吸復(fù)合麻醉2、甲狀旁腺切除前，因尿毒癥患者常合并高鈣血癥以及高鉀血癥，易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，應(yīng)隨時根據(jù)動脈血

23、氣結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)水平，并酌情使用血管活性藥物。3、甲狀旁腺切除后，血中PTH水平驟降，血鈣水平降低，須積極防治低鈣血癥的發(fā)生。若血鈣低于1.8mmol/L，使用1g葡萄糖酸鈣（即10%葡萄糖酸鈣10ml，含元素鈣90mg）靜脈泵注或溶于500ml平衡鹽中滴注。?4、因腎衰本身存在的高容狀態(tài)，術(shù)中容量補(bǔ)充秉持謹(jǐn)慎的原則，防治容量超負(fù)荷造成肺水腫乃至心衰等。?5、術(shù)中注意保溫。,,麻醉復(fù)蘇?1、手術(shù)結(jié)束，不推薦常規(guī)使用拮抗劑。?2