尿毒癥患者腸粘膜屏障功能的研究.pdf

1、背景
　　 近30年來，終末期腎臟病的發(fā)病率呈上升趨勢，在美國，進(jìn)入終末期腎臟病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的病人1983年不足9萬人，到2008年底迅速增加到50多萬人。慢性腎臟病已成為影響國民健康的主要疾病，近20年來在人類主要死亡原因中尿毒癥占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。慢性腎臟病的防治已成為世界各國面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。如何延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量、延長壽命是慢性腎臟病防治的重要課題。
　　 影

2、響尿毒癥患者預(yù)后的重要因素為其并發(fā)癥，如心腦血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化-炎癥-營養(yǎng)不良綜合征(MIA綜合征)、貧血等等，防治并發(fā)癥成為改善尿毒癥患者預(yù)后的重要手段。
　　 慢性腎臟病患者存在微炎癥狀態(tài)。隨著腎小球?yàn)V過率(GFR)的下降，機(jī)體在微生物、內(nèi)毒素、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等的刺激下，產(chǎn)生以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活、IL-1、IL-6、TNF-α為主的促炎癥因子釋放為中心的全身性的慢性炎癥狀態(tài)，臨床上常常沒有癥狀，被稱為微炎癥狀態(tài)。

3、r>　　 有研究證實(shí)，尿毒癥無論是非透析患者還是透析患者，無論是血液透析患者還是腹膜透析患者，均存在不同程度的慢性炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良。尿毒癥微炎癥狀態(tài)與尿毒癥患者諸多并發(fā)癥密切相關(guān)，尿毒癥患者心血管疾病與營養(yǎng)不良互為因果，其中炎癥在兩者之間起關(guān)鍵作用，炎癥在加重營養(yǎng)不良的同時(shí)又促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，尿毒癥患者心血管疾病發(fā)病率高達(dá)86％，遠(yuǎn)高于其他人群，死亡率達(dá)50％，是該類患者最主要的死亡原因，尿毒癥微炎癥狀態(tài)與高心血管疾病發(fā)病

4、率及死亡率有密切關(guān)系。
　　 腸粘膜屏障功能障礙是目前許多領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，與很多疾病密切相關(guān)，如繼發(fā)感染、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙等。腸粘膜屏障由機(jī)械屏障、免疫屏障、生物屏障、化學(xué)屏障、胃腸動(dòng)力等5個(gè)部分構(gòu)成：①由完整無損的腸粘膜上皮細(xì)胞和覆蓋于上皮表面的稠厚黏液構(gòu)成的腸粘膜機(jī)械屏障；②腸道淋巴組織產(chǎn)生分泌型IgA(SIgA)分布于粘膜表面形成腸粘膜免疫屏障；③正常腸道生理性菌群構(gòu)成的生物屏障；④消化道分泌的胃酸、膽

5、汁、溶菌酶、蛋白分解酶等具有一定的殺菌作用，構(gòu)成了腸粘膜化學(xué)屏障；⑤腸道的運(yùn)動(dòng)也是腸粘膜屏障的組成部分。機(jī)械屏障包括完整的腸粘膜上皮細(xì)胞層以及上皮細(xì)胞間的緊密連接，是保持腸粘膜屏障功能的主要因素。腸粘膜免疫屏障功能是腸粘膜屏障的重要組成部分，主要由腸粘膜漿細(xì)胞分泌的SIgA和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒樣功能組成。腸粘膜生物屏障是由腸道內(nèi)益生菌(雙歧桿菌、乳酸桿菌等)主導(dǎo)形成的微生態(tài)平衡系統(tǒng)，是腸道粘膜屏障的重要組成部分。
　　 目前

6、有關(guān)尿毒癥患者腸粘膜屏障功能的研究不多，尿毒癥患者腸粘膜屏障功能如何?其在尿毒癥患者并發(fā)癥的發(fā)生與預(yù)后方面有什么重要作用?改善粘膜屏障功能后能否改善患者預(yù)后?目前缺乏一些基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)維持和修復(fù)腸粘膜屏障功能對(duì)改善慢性腎臟病患者預(yù)后的意義。本研究擬通過對(duì)尿毒癥患者腸粘膜屏障功能的研究，探索腸粘膜屏障功能障礙與尿毒癥微炎癥、容量負(fù)荷、營養(yǎng)不良的關(guān)系，以期尋找通過改善腸粘膜屏障功能以改善尿毒癥患者預(yù)后的理論依據(jù)。
　　 目的:<

7、br>　　 1.通過檢測尿毒癥患者血清內(nèi)毒素水平以觀察其腸粘膜機(jī)械屏障功能，并探討其與容量負(fù)荷、炎癥以及營養(yǎng)不良的關(guān)系。
　　 2.通過檢測尿毒癥患者糞便SIgA含量來研究這類人群的腸粘膜免疫屏障功能，并研究它與容量負(fù)荷、微炎癥以及營養(yǎng)不良的關(guān)系。
　　 3.通過用實(shí)時(shí)熒光定量PCR(real-time PCR)技術(shù)檢測腸道菌群，以期發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者腸道微生態(tài)的改變規(guī)律，并與患者內(nèi)毒素血癥、粘膜免疫功能相結(jié)合，尋找他們可

8、能的關(guān)系，為減少尿毒癥患者并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量、延長壽命提供理論支持。
　　 方法:
　　 1.80例符合慢性腎臟病5期診斷的患者選自2009年6月至2010年12月期間在我院腎內(nèi)科住院病人或門診透析病人，分為透析組和非透析組，根據(jù)B超下測量下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷指數(shù)分為容量正常組和容量超負(fù)荷組。另選擇20例來我院查體中心查體的健康志愿者作為對(duì)照組。采用改良的主觀整體綜合評(píng)價(jià)法(modified quantitative s

9、ubjective global assessment MQSGA)評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀況，采用免疫散射比濁法測量hs-CRP代表患者的炎癥狀況；
　　 2.通過檢測血清內(nèi)毒素水平評(píng)價(jià)腸粘膜機(jī)械屏障功能，用顯色基質(zhì)鱟試劑進(jìn)行檢測；
　　 3.通過檢測糞便分泌型IgA(SIgA)水平反映腸粘膜免疫屏障功能，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測；
　　 4.腸粘膜生物屏障功能通過檢測腸道菌群進(jìn)行評(píng)價(jià)，用實(shí)時(shí)熒

10、光定量PCR檢測糞便長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、大腸桿菌的表達(dá)。
　　 結(jié)果:
　　 1.透析組、非透析組、健康對(duì)照組3組間內(nèi)毒素水平有顯著差異，非透析組高于對(duì)照組(0.036±0.014 vs0.026±0.006 p<0.05)，透析組高于對(duì)照組(0.046±0.017 vs0.026±0.006 p<0.01)，透析組與非透析組相比，內(nèi)毒素水平有顯著差異(0.046±0.017 vs0.036±0.014 p

11、<0.01)；
　　 2.對(duì)照組與非透析組容量正?；颊邇?nèi)毒素水平無明顯差異(0.026±0.006vs0.027±0.006 p>0.05)，非透析組容量正?；颊吆屯肝鼋M容量正常患者內(nèi)毒素水平有顯著差異(0.027±0.006 vs0.040±0.008 p<0.05)，對(duì)照組與非透析組容量超負(fù)荷患者和透析組容量超負(fù)荷患者內(nèi)毒素水平均有顯著差異(0.026±0.006 vs0.040±0.015 vs0.047±0.018 p<

12、0.01)，非透析組容量超負(fù)荷患者與透析組容量超負(fù)荷患者內(nèi)毒素水平有顯著差異(0.040±0.015 vs0.047±0.018 p<0.05)，相關(guān)分析表明，內(nèi)毒素水平與容量負(fù)荷呈顯著正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=0.604(p<0.01)；
　　 3.將患者內(nèi)毒素水平與CRP做相關(guān)分析，兩者無明顯相關(guān)關(guān)系，p>0.05；內(nèi)毒素與MQSGA有明顯相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=0.587(p<0.01)；
　　 4.尿毒癥透析組和非透

13、析組糞便SIgA表達(dá)量均明顯低于對(duì)照組(2.38±0.81 vs2.41±0.81 vs2.87±0.86 p<0.05)，透析組與非透析組相比，SIgA表達(dá)量無顯著差異(2.38±0.81 vs2.41±0.81 p>0.05)；
　　 5.將SIgA表達(dá)量與容量負(fù)荷進(jìn)行相關(guān)分析，顯示SIgA表達(dá)量與容量負(fù)荷呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=-0.627，p<0.01；將患者SIgA水平與CRP進(jìn)行相關(guān)分析，顯示兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，

14、r=-0.412，p<0.05；SIgA與MQSGA有明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=-0.421，p<0.05；
　　 6.與對(duì)照組相比，尿毒癥透析組和非透析組糞便長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量均明顯降低，p<0.01，透析組略低于非透析組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p>0.05；與對(duì)照組相比，尿毒癥透析組和非透析組糞便大腸桿菌和糞腸球菌數(shù)量均明顯升高，p<0.05，透析組與非透析組無差異。
　　 7.與對(duì)照組相比，在非透析組和透析

15、組，無論容量正常還是容量超負(fù)荷，其糞便中長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌含量均明顯下降，大腸桿菌、糞腸球菌均明顯升高；在非透析組，容量超負(fù)荷者其長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量明顯低于容量正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.05，在透析組，容量超負(fù)荷者其長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量明顯低于容量正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.01。
　　 8.以患者內(nèi)毒素水平為因變量Y，長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、大腸桿菌和糞腸球菌為自變量X進(jìn)行多元逐步回歸分析，選入

16、方程的有長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和大腸桿菌(p<0.05)，回歸方程為：
　　 Y內(nèi)毒素=0.106-0.015X長雙歧桿菌-0.007X嗜酸乳桿菌+0.009X大腸桿菌
　　 9.糞便中SIgA表達(dá)量與腸道菌群的關(guān)系
　　 以患者糞便中SIgA水平為因變量Y，檢測的4種腸道菌群為因變量X，做逐步回歸分析，選入方程的有長雙歧桿菌和大腸桿菌相關(guān)(p<0.05)，回歸方程為：
　　 YSIgA=11.271+0

17、.392X長雙歧桿菌-0.371X大腸桿菌
　　 10.CRP與腸道菌群的關(guān)系
　　 以患者CRP水平為因變量Y，檢測的4種腸道菌群為因變量X，做逐步回歸分析，選入方程的有長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和大腸桿菌相關(guān)(p<0.05)，回歸方程為：
　　 YCRP=-1.543-1.958X長雙歧桿菌-2.161X嗜酸乳桿菌+2.865X大腸桿菌
　　 結(jié)論:
　　 1.提示尿毒癥患者存在血內(nèi)毒素血癥，透析

18、患者內(nèi)毒素水平升高；
　　 2.內(nèi)毒素水平與容量負(fù)荷呈顯著正相關(guān)關(guān)系，與患者微炎癥狀態(tài)無明顯關(guān)系，與患者的營養(yǎng)不良指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系；
　　 3.尿毒癥無論透析還是非透析患者均存在腸粘膜免疫功能受損。糞便SIgA表達(dá)量與容量負(fù)荷呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，與CRP呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與MQSGA呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系；
　　 4.尿毒癥透析組和非透析組糞便長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量均明顯降低，糞便大腸桿菌和糞腸球菌數(shù)量均明顯升高，腸道菌

19、群的變化與透析與否無關(guān)；
　　 5.容量負(fù)荷對(duì)長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌變化中起重要作用。對(duì)于大腸桿菌和糞腸球菌，容量負(fù)荷正常者與容量超負(fù)荷者之間無顯著差異；
　　 6.長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌可以減少內(nèi)毒素血癥，而大腸桿菌數(shù)量增加是內(nèi)毒素水平增高的重要因素。長雙歧桿菌對(duì)腸道免疫屏障功能發(fā)揮重要作用，而大腸桿菌是腸粘膜免疫屏障功能受損的重要原因。長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌可以減少尿毒癥患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，而大腸桿菌增加是尿毒癥患者