尿毒癥病例疾病介紹、藥物治療及典型病例

1、病例分析 --------尿毒癥,匯報(bào)人：學(xué)術(shù)妹,目錄,,尿毒癥（uremia）,定義： 急慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重和最后階段，即終末期腎功能衰竭。除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)大量代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)蓄積，從而引起一系列自身中毒癥狀，稱為尿毒癥。臨床診斷：慢性腎衰患者 Ccr<10ml/ min、Scr≥707umol/l，

2、 并伴有尿毒癥癥狀。臨床癥狀：乏力惡心、咳嗽咳痰、發(fā)熱、周身瘙癢、明顯貧血、“尿毒癥面容”、且伴有少尿、無尿。各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，水、電解質(zhì)和酸堿平衡明顯紊亂。,,尿毒癥并發(fā)癥,發(fā)病機(jī)制,,尿毒癥毒素,,尿毒癥并發(fā)癥,發(fā)病機(jī)制,,（一）水、電解質(zhì)失調(diào)（二）心血管和肺并發(fā)癥（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 （四）胃腸道癥狀 （五）感染（六）其他,尿毒癥并發(fā)癥,,尿毒癥：“集各系統(tǒng)癥狀于一身的綜合癥”,,（一）水、

3、電解質(zhì)失調(diào),1、鈉、水平衡失調(diào) GFR下降，導(dǎo)致鈉水潴留，進(jìn)而身體浮腫、高血壓。 2、高鉀血癥 少尿或無尿患者，易發(fā)生鉀潴留。當(dāng)血鉀>6.5mmol/L，病情極其危險(xiǎn)。,,3、代謝性酸中毒,4、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥,,,,,,,,,,,,,,,尿毒癥 腎排泄功能↓ 腎內(nèi)分泌功能↓ 高 磷 血 癥

4、 1α羥化酶抑制 骨 外 鈣 化 1,25(OH)2D3合成↓ 鈣 吸 收 ↓ 低 鈣 血 癥

5、 PTH ↑ 鈣調(diào)定點(diǎn)上移 繼發(fā)性甲旁亢,骨性營養(yǎng)不良,骨 吸 收 ↑,,,,,,,,,,,,,,,磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥,原因： ①繼發(fā)性甲旁亢癥 ②骨化三醇缺乏 ③營養(yǎng)不良 ④鋁中毒

6、 ⑤代謝性酸中毒,,,骨化三醇,PTH:甲狀旁腺素,繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥（SHPT）,,2、治療作用：抑制PTH的過度分泌和蓄積，促進(jìn)鈣、磷吸收和利用， 使骨骼正常鈣化。3、注意：服用前需糾正鈣、磷水平異常，使Ca× P< 4.52 mmol2/L2否則可引起軟組織鈣化，如內(nèi)臟，血管。,SHPT治療藥物治療－骨化三醇的應(yīng)用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精

7、；甲狀旁腺切除術(shù),骨化三醇的應(yīng)用,1、適應(yīng)癥 長期透析及腎性骨病的尿毒癥患者 血漿PTH >300pg/ml,（二）心血管和肺并發(fā)癥--腎衰最常見死因,,1、高血壓,多為容量依賴性 ：頑固強(qiáng)烈 限制水鹽攝入，透析超濾脫水、降壓藥血壓控制目標(biāo)：<140/90mmHg,2、尿毒癥性心包炎,3、心力衰竭,&quo

8、t;保護(hù)腎臟，挽救心臟",①高脂血癥 ②高血壓 ③血PTH增高④鈣磷代謝失調(diào)轉(zhuǎn)移性血管鈣化,強(qiáng)調(diào)清除鈉、水潴留,4、動(dòng)脈粥樣硬化,5、尿毒癥肺炎,,（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥,腎性貧血,藥物治療： 重組人促紅素（rHuEPO） 缺鐵補(bǔ)鐵劑 葉酸 維生素B12,病因：①腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO） ②鐵攝入

9、 ③葉酸缺乏 ④ 尿毒癥毒素對骨髓的抑制,達(dá) 標(biāo)：Hb 11-12g/dl 血細(xì)胞比容（Hct） 35%-40%,厭食、食欲不振惡心、嘔吐,消化道出血,①胃粘膜糜爛②消化性潰瘍,（四）胃腸道癥狀,口氣有尿味,,（五）感 染,抗生素應(yīng)用原則與一般感染相同,,（六）其 他,,治療措施：外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析，對部分患者有效 。,皮膚瘙癢,病例分析,患者

10、老年女性，因惡心、乏力3年半，發(fā)熱、咳嗽、咳痰一周入院。慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。入院查體：脈搏70次/分，血壓130/80mmHg，血鉀5.10mmol/L肌酐測定823umol/L，肌酐清除率：5.72 血小板：43*109/L 白細(xì)胞：既往患心功能Ⅱ級、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病多年,診斷,1. 肺內(nèi)感染,2. 血小板減少癥,3. 慢性腎功能不全、尿毒癥,,維持規(guī)

11、律血液透析；對癥治療，消除并發(fā)癥,治療原則,初始藥物治療方案(上),重組人促紅素 6000iu 皮下注射 2/周葉酸片 10mg 口服 3/日維生素B12 50ug 口服 3/日,糾正腎性貧血,升血小板,重組人白介素-11 3mg 皮下注射 1/日,多索茶堿粉針 200mg靜脈輸液 2/日,平喘,患者既往患有貧血，伴

12、貧血貌。血紅蛋白：紅細(xì)胞比積：,血小板： 43*109/L,抗肺內(nèi)感染,控制腎性高血壓,頭孢呋辛鈉粉針 2g 靜脈輸液2/日,硝苯地平控釋片 30mg 口服 2/日,既往患心功能Ⅱ級、冠心病B型鈉尿肽 提示有明顯心衰,患者咳嗽咳痰，白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞,用藥分析,,重組人促紅素可用于糾正腎性貧血，使用前需控制好患者血壓。同時(shí)定期監(jiān)測：①血細(xì)胞比容（目標(biāo)為30%~36%）如增加過快（2周內(nèi)超過4%），應(yīng)減少

13、rHuEPO用量。②血清鐵和鐵蛋白及葉酸等。如有缺乏，立即補(bǔ)充。以完善造血原料。,糾正腎性貧血,27日: 查血清鐵 (9.17~29.54umol/L): 5umol/L 偏低 鐵蛋白（女：10~73.3ng/ml）:908.5ng/ml 過高,建議： 由腎功能障礙或鐵劑使用不當(dāng)?shù)仍蛞鸬幕颊哞F蛋白和血清鐵較高， 治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胃

14、腸道功能。另外，患者時(shí)有惡心癥狀，故建議加用泮托拉唑鈉。,,用藥分析,2月27日痰培養(yǎng)中檢測出革蘭氏陽性球菌?？紤]到頭孢呋辛鈉對革蘭氏陽性球菌中的肺炎球菌、溶血性鏈球菌具有很強(qiáng)的抗菌作用，故宜選用頭孢呋辛鈉治療其肺內(nèi)感染,抗肺內(nèi)感染,此時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,,3月2日 痰培養(yǎng)中同時(shí)檢測出革蘭陽球菌和革蘭陰桿菌。 停用頭孢呋辛鈉，改用莫西沙星。莫西沙星：屬于氟喹諾酮類，

15、 對革蘭陽球菌和革蘭陰桿菌均具有良好的抗菌作用，尤其是對革蘭陰桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性,此時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,用藥分析,高血壓伴冠心病的老年患者首選。,患者：硝苯地平控釋片 30mg 口服 2/日 時(shí)間：27日-1日,對于腎臟病變患者，首選ACEI、ARB、CCB類降壓藥物，保護(hù)殘余腎功能。,CCB:,患者既往患有腎性高血壓，但此次入院血壓130/80mmHg,不需降壓藥物并在透析過程中出現(xiàn)血壓降低至80/60mmHg，措

16、施：減少超濾量，并停用降壓藥物。,藥物治療方案,腹膜透析血液濾過,血液凈化治療,種 類,血液透析濾過血液灌流血漿置換和免疫吸附,透析03,血液透析,,,血液透析 ——腎臟替代治療,殘余腎功能,,,肌酐清除率 (ml/min),,,適時(shí)開始 ?,,,,20,10,15,5,0,,早期透析,,,晚期透析,,透析指征,肌酐清除率為10ml/min ；血尿素氮>28.6mmol/L；

17、血肌酐>707.2μmol/L；有高鉀血癥；代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRF并發(fā)癥,貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等。,,Hemodialysis,小分子物質(zhì)通過半透膜小孔從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)彌散,大分子物質(zhì)等則不能通過；而水分則相反，會從溶質(zhì)濃度低的一側(cè)向濃度高的一側(cè)滲透，最后達(dá)到半透膜兩側(cè)溶質(zhì)中物質(zhì)平衡。,原 理,透析05,Hemodialysis,透析10,,

18、透析物,尿毒癥毒素的分類,小分子物質(zhì)：分子量<500道爾頓,中分子物質(zhì)：分子量500~5000道爾頓,大分子物質(zhì)：分子量>5000道爾頓,,尿素、肌酐、胍類、胺類等,異常升高的激素如生長激素、PTH,核糖核酸酶、β2-微球蛋白、維生素A等,,藥物的清除：水溶性、活性代謝產(chǎn)物分子量30%,則必須考慮在透析中給予補(bǔ)充劑量以保證其有效的生理效應(yīng)。,毒素的清除：小分子、部分中分子,但目前醫(yī)囑中的用藥較少考慮透析因素，仍