二篇檢體診斷

1、yyhxk,tj,1,第二篇 檢體診斷,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科,yyhxk,tj,2,檢體診斷,通過體格檢查來收集資料、認(rèn)識(shí)疾病的診斷方法，稱為檢體診斷。檢體診斷是每一位臨床醫(yī)師必須熟練掌握的最常用、最基本的診斷方法。,yyhxk,tj,3,體格檢查,體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官（眼、耳、鼻、手等），或借助于簡(jiǎn)單的診斷工具（聽診器、叩診錘、血壓計(jì)等）來了解患者機(jī)體狀況的一組最基本的檢查方法。 體格檢查時(shí)的

2、異常發(fā)現(xiàn)，稱為體征。,yyhxk,tj,4,體格檢查,體格檢查目的是收集患者有關(guān)健康的正確的資料，通過體格檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，可對(duì)大多數(shù)疾病作出臨床診斷。 體格檢查一般在病史收集完畢后進(jìn)行。,yyhxk,tj,5,體格檢查,病床或體檢桌應(yīng)置于適當(dāng)適當(dāng)?shù)奈恢?，以便檢查者可進(jìn)入患者的兩側(cè)，理想的安排是置于檢查室的中央?；颊呤孢m地臥于檢查床上，適當(dāng)披蓋準(zhǔn)備接受檢查。檢查者應(yīng)剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播。,yyhxk

3、,tj,6,體格檢查,醫(yī)師必須要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。如患者臥位，檢查者應(yīng)站在患者的右側(cè)，一般用右手進(jìn)行檢查。務(wù)必細(xì)致、準(zhǔn)確、正規(guī)、全面而有重點(diǎn)，避免反復(fù)翻動(dòng)患者。順序進(jìn)行，先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、外生殖器、肛門直腸、脊柱四肢和神經(jīng)。關(guān)心體貼患者。對(duì)于急慢性傳染病做好隔離、消毒工作。根據(jù)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新體征。,yyhxk,tj,7,第三章 基本檢查法,,yyhxk,tj,8,基本檢查法,體

4、格檢查的方法有： 視診 （Inspection） 觸診 （Palpation） 叩診 （Percussion） 聽診 （Auscultation） 嗅診 （Smelling）,yyhxk,tj,9,一、視診,視診是醫(yī)師用視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。 在所有的診斷方法中，視診使用器械最少，最難學(xué)，但是得到的體征最多。,yyhxk,tj,10,一、視診,視診在體格檢查是重要的

5、第一步。 視診適用的范圍廣泛，可提供重要 的診斷資料。 視診必須要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床技能作為基礎(chǔ)，否則往往會(huì)出現(xiàn)視而不見的情況。,yyhxk,tj,11,一、視診,視診可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識(shí)、表情、體位、姿勢(shì)和步態(tài)等。局部視診可了解患者機(jī)體各部分的改變?nèi)缙つw黏膜顏色的變化、舌苔的有無，頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常等。,yyhxk,tj,12

6、,一、視診,對(duì)特殊部位，如耳膜、眼底、支氣管與胃腸黏膜等，則需用某些器械如耳鏡、纖維支氣管鏡、胃鏡等協(xié)助檢查。,yyhxk,tj,13,一、視診,疾病的臨床征象繁多，只有通過深入細(xì)致和敏銳的觀察，才能發(fā)現(xiàn)對(duì)確定診斷具有重要意義的臨床征象。 同部位的視診內(nèi)容和方法不同，但它簡(jiǎn)便易行，適用范圍廣，常能提供重要的診斷資料和線索，有時(shí)僅用視診就可明確一些疾病的診斷。,yyhxk,tj,14,一、視診,視診應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、適

7、宜的光源。2、正確的方法。3、結(jié)合其他檢查方法。,yyhxk,tj,15,二、觸診,觸診是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺進(jìn)行判斷的一種方法。它可以進(jìn)一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常征象，也可以明確視診所不能明確的體征。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。,yyhxk,tj,16,二、觸診,手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚最為敏感。身體各部位均可采用觸診檢查，按檢查部位和目的不同，可囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位予以配合。,yyhxk,tj

8、,17,二、觸診,觸診的內(nèi)容： 體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度、血管搏動(dòng)、淋巴結(jié)、臟器、壓痛，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。,yyhxk,tj,18,二、觸診,淺部觸診法（light palpation） 深部觸診法（deep palpation）,yyhxk,tj,19,1．淺部觸診法,淺部觸診法：用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。適用于體表淺在病

9、變的檢查和評(píng)估。,yyhxk,tj,20,1．淺部觸診法,淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等。淺部觸診法于腹部檢查更為適用。腹部的壓痛、腹肌的緊張或痙攣強(qiáng)直的區(qū)域。應(yīng)系統(tǒng)有序的對(duì)整個(gè)腹部進(jìn)行檢查,yyhxk,tj,21,1．淺部觸診法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須病攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查 者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留于整個(gè)腹壁上移動(dòng)彌漫性

10、腹肌強(qiáng)直：彌漫性腹膜炎；局限性腹肌強(qiáng)直：闌尾炎、膽囊炎。腹肌高度緊張呈板狀腹。,yyhxk,tj,22,2.深部觸診法,深部觸診法主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。 囑患者平臥，屈膝以松弛腹肌，與患者談話轉(zhuǎn)移其注意力常有助于腹肌的松弛。,yyhxk,tj,23,2.深部觸診法,檢查者的手應(yīng)溫暖，否則冰涼的手可刺激引起肌衛(wèi)，即自發(fā)性痙攣。囑患者張口平靜呼吸，檢查者由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。下腹部檢查時(shí)，最好囑患者排空尿液。

11、觸診時(shí)要手腦并用，邊觸摸邊思索。,yyhxk,tj,24,2.深部觸診法根據(jù)檢查目的和手法不同分為以下幾種1.深部滑行觸診法 2.雙手觸診法3.深部觸診法4.沖擊觸診法,yyhxk,tj,25,2.深部觸診法,（1）深部滑行觸診法：醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸。,yyhxk,tj,26,2.深部觸診法,（2）雙手觸診法：用于肝、脾、腎和腹腔腫

12、物的檢查。,yyhxk,tj,27,yyhxk,tj,28,2.深部觸診法,（3）深壓觸診法：用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。,yyhxk,tj,29,2.深部觸診法,（4）沖擊觸診法：又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。 以3-4個(gè)并攏的手指取70-90?角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位

13、，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺。,yyhxk,tj,30,三、叩診,叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無疼痛反應(yīng)也屬叩診。,yyhxk,tj,31,三、叩診,叩診時(shí)應(yīng)充分暴露被檢查者的部位，肌肉盡量放松，并比較兩側(cè)對(duì)稱部位的異同。注意不同病變的振動(dòng)所引起指下感覺的差異，與

14、叩診音響的變化，兩者互相配合才能獲得滿意的叩診印象。,yyhxk,tj,32,三、叩診,叩診在胸、腹部檢查方面尤為重要，常用于：確定肺尖的寬度、肺下界、胸膜的病變、胸膜腔液體或氣體的多少、肺部病變的范圍和性質(zhì)、心界的大小和形狀、肝、脾的邊界，腹水的有無和多少，以及子宮、卵巢、膀胱有無異常。注意肝區(qū)、脾區(qū)及腎區(qū)等以了解有無疼痛反應(yīng)亦屬叩診范疇。,yyhxk,tj,33,三、叩診,因叩診的部位不同，患者所采取的體位亦異。如叩診胸部時(shí)多取坐

15、位或臥位，叩診腹部時(shí)常取仰臥位。如疑有少量腹水，確定其是否存在，可囑患者取肘膝位。,yyhxk,tj,34,三、叩診,叩診方法：1.直接叩診法（direct percussion）適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。,yyhxk,tj,35,yyhxk,tj,36,三、叩診,2．間接叩診法：醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端,

16、 叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。,yyhxk,tj,37,yyhxk,tj,38,yyhxk,tj,39,三、叩診,2．間接叩診法：腹部移動(dòng)性濁音,yyhxk,tj,40,,yyhxk,tj,41,三、叩診叩診音：（percussion sound）1.清音（resonance）2.鼓音（（tympany）3.過清音（hyperresonance）4.濁音（dullness）5.實(shí)音（flatness）,yyhxk,tj

17、,42,清音 resonance,為頻率約100-128次/秒，振動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的音響。是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。,yyhxk,tj,43,鼓音 tympany,其音響較清音強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，在扣擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常情況下見于左側(cè)前下胸部的胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)。病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹等。,yyhxk,tj,44,過清音 hyperresonance,介于鼓音與清音之間

18、的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，及易聽及。正常兒童因胸壁薄可扣得相對(duì)過清音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。,yyhxk,tj,45,濁音 dullness,為音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)時(shí)間較短的叩診音。除音響外，扳指所感覺到的振動(dòng)亦弱。正常情況下，當(dāng)扣擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。病理情況下，如肺炎，因肺組織含氣量減少，叩診時(shí)常表現(xiàn)為濁音。,yyhxk,tj

19、,46,實(shí)音 flatmess,為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音。正常情況下見于扣擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟，謂之心或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)。病理情況下見于大量胸腔積液和肺實(shí)變,yyhxk,tj,47,四、聽診,聽診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽診可分為直接聽診和間接聽診兩種方法。,yyhxk,tj,48,四、聽診,聽診是臨床上診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤

20、為重要，常用以聽取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。聽診器的正確使用。,yyhxk,tj,49,四、聽診,1.間接聽診法：心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面的摩擦音。2.直接聽診法：是聽診器出現(xiàn)之前所采用的聽診方法，目前只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用。,yyhxk,tj,50,四、聽診,間接聽診法：這是用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位時(shí)應(yīng)用，聽診效果好，應(yīng)用范圍廣。,

21、yyhxk,tj,51,四、聽診,聽診注意事項(xiàng)：環(huán)境應(yīng)安靜，溫度藥適宜，光線應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者不要緊張，肌肉要放松。選擇體位要適當(dāng)。被檢查部位應(yīng)充分暴露。聽診要做到細(xì)心、耐心、注意力集中。,yyhxk,tj,52,五、嗅診,嗅診是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。 異常氣味多來自于皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液與血液等。,yyhxk,tj,53,五、嗅診,汗液

22、味：酸性汗味見于風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等藥物；狐臭味見于臭汗癥；腳臭味見于多汗癥或腳癬合并感染。痰液味：血腥味見于大咯血；惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿液味：惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽。,yyhxk,tj,54,五、嗅診,嘔吐物味：糞臭味見于腸梗阻；濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄。糞便味：腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味見于細(xì)菌性痢疾；肝臭味見于阿米巴痢疾。尿液味：濃烈的氨味見于膀胱炎。,yyhxk,tj,55,

23、五、嗅診,呼氣味：濃烈的酒味見于酒后或醉酒；刺激性蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；腥臭味見于肝昏迷?？谇粴馕叮嚎诔粢娪诳诒遣∽?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、消化不良、肝病、吸煙等；苦杏仁味見于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒。,yyhxk,tj,56,第四章 一般檢查,,yyhxk,tj,57,一般檢查,一般檢查對(duì)于了解病人的全身狀況、評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度以及正確診斷疾病具有重要意義，它

24、以視診觀察為主要檢查方法，有時(shí)需配合應(yīng)用觸診或借助于體溫表、血壓計(jì)、聽診器等進(jìn)行檢查。,yyhxk,tj,58,一般檢查,一般檢查的內(nèi)容：一、全身狀況檢查。二、皮膚檢查。三、淋巴結(jié)檢查。,yyhxk,tj,59,第一節(jié) 全身狀況檢查,,yyhxk,tj,60,全身狀況檢查,全身狀況檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)。,yyhxk,tj,61,一、體溫（body temperatu

25、re，T）,臨床上以口腔、直腸、腋下三個(gè)部位的溫度表示體溫。口測(cè)法正常范圍為36.3～37.2℃。誤差原因：水銀未甩到36℃以下；未夾緊；附近有熱源；測(cè)前熱水漱口。,yyhxk,tj,62,三種體溫測(cè)量方法及正常值,口測(cè)法 肛測(cè)法 腋測(cè)法正常值 36.3-37.2℃ 36.5-37.7 ℃ 36-37℃方法 舌下含5’

26、 潤(rùn)滑劑，插入 腋下10’ 肛內(nèi)1/2表長(zhǎng)，5’優(yōu)缺點(diǎn) 可靠，小兒及 安全可靠，可 門診病人使 昏迷病人不能 用于小兒及昏 用方便， 使用 迷病人

27、 不易發(fā)生 交叉感染,yyhxk,tj,63,二、脈搏（pulse，P）,脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，主動(dòng)脈內(nèi)的壓力一升一降，從而引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮而形成。脈搏能反映心率、心律、心臟收縮力和動(dòng)脈管壁狀態(tài)。,yyhxk,tj,64,二、脈搏（pulse，P）

28、,脈搏的檢查方法：通常是以三個(gè)手指（食指、中指、無名指）的指端來觸診橈動(dòng)脈的搏動(dòng)。如橈動(dòng)脈不能觸及，也可觸摸肱動(dòng)脈、顳動(dòng)脈和頸動(dòng)脈。,yyhxk,tj,65,二、脈搏（pulse，P）,脈搏的檢查內(nèi)容：1、脈率2、節(jié)律3、緊張度4、強(qiáng)弱5、動(dòng)脈壁的彈性,yyhxk,tj,66,三、呼吸（respiration，R）,呼吸應(yīng)注意呼吸類型、頻率、深度、節(jié)律以及有無其他異常等現(xiàn)象。,yyhxk,tj,67,四、血壓（blood pr

29、essure，BP）,體循環(huán)動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱血壓，它是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。血壓是重要的生命征。,yyhxk,tj,68,四、血壓（blood pressure，BP）,心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血壓對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓。心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍緩慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓。,yyhxk,tj,69,四、血壓（b

30、lood pressure，BP）,一個(gè)心動(dòng)周期中每一個(gè)瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，稱為平均動(dòng)脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）,yyhxk,tj,70,四、血壓（blood pressure，BP）,測(cè)量方法：1、直接測(cè)量法：有創(chuàng)，僅用于危重和大手術(shù)的患者。,yyhxk,tj,71,四、血壓（blood pressure，BP）,2、間接測(cè)量法：無創(chuàng)，廣泛采用：袖帶加壓法；汞柱式、彈簧式、電子血壓計(jì)，臨床上通常用汞柱式血壓計(jì)以間接法測(cè)量血壓；采用

31、間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位。,yyhxk,tj,72,四、血壓（blood pressure，BP）,2、間接測(cè)量法：（1）診所偶測(cè)血壓：被檢查者安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。,yyhxk,tj,73,四、血壓（blood pressure，BP）,（2）自我測(cè)量血壓（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：診斷評(píng)價(jià)“白大衣高血壓”、頑固性高血壓、血壓波動(dòng)幅度大等的患者；診斷發(fā)作性高血壓和低血壓；判斷高血壓的程度

32、，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)降壓藥物療效。,yyhxk,tj,74,四、血壓（blood pressure，BP）,血壓正常標(biāo)準(zhǔn)如下：,yyhxk,tj,75,收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥ 90mmHg則為高血壓；血壓<90/60mmHg為低血壓；收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓，正常約為30～40mmHg。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差5～10mmHg；下肢血壓較上肢高，可相差20～40mmHg。,y

33、yhxk,tj,76,正常成人血壓參考值：2019年2月《WHO/ISH高血壓治療指南》對(duì)于血壓水平的分類標(biāo)準(zhǔn)是：理想血壓為<收縮壓/舒張壓（120mmHg/80mmHg）；正常血壓為<收縮壓/舒張壓 （130mmHg/85mmHg）。正常血壓的高值是收縮壓130～139mmHg，舒張壓85～89mmHg。,yyhxk,tj,77,四、血壓（blood pressure，BP）,血壓變異的臨床意義：收縮壓主要取決于心

34、肌收縮力的大小和心博出量的多少；舒張壓主要取決于外周血管阻力的高低，外周阻力高舒張壓高，外周阻力低舒張壓低。,yyhxk,tj,78,四、血壓（blood pressure，BP）,血壓變異的臨床意義：1、高血壓2、低血壓3、脈壓增大和減小4、上、下肢血壓差異常,yyhxk,tj,79,四、血壓（blood pressure，BP）,1、高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg。 原發(fā)性高血壓；繼

35、發(fā)性高血壓（腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征）,yyhxk,tj,80,四、血壓（blood pressure，BP）,2、低血壓：血壓<90/60mmHg。 休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退、極度衰弱。,yyhxk,tj,81,四、血壓（blood pressure，BP）,3、脈壓增大和減?。海?）脈壓>40mmHg稱為增大，見于主閉、動(dòng)脈導(dǎo)

36、管未閉、動(dòng)靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化。（2）脈壓<30mmHg稱為減小，見于主狹、心力衰竭、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎。,yyhxk,tj,82,四、血壓（blood pressure，BP）,4、上、下肢血壓差異常：（1）雙上肢血壓差>10mmHg見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓性脈管炎、先天性動(dòng)脈畸形等。（2）下肢血壓等于或低于上肢，提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞，見于主狹、閉塞性動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等

37、。,yyhxk,tj,83,五、發(fā)育與體型,人體生命過程的發(fā)展變化，總稱發(fā)育。發(fā)育是否正常，通常以年齡與體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重）、智力和性征（第一、第二性征）之間的關(guān)系來判斷。發(fā)育正常時(shí)，年齡、體格、智力、性征成長(zhǎng)變化應(yīng)該是相稱的，它們之間的關(guān)系應(yīng)該是彼此協(xié)調(diào)和相互適應(yīng)的。,yyhxk,tj,84,五、發(fā)育與體型,判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)：1、胸圍＝1/2身高；2、兩手距＝身高；3、坐高＝下肢長(zhǎng)度。,yyhxk,tj,85,五

38、、發(fā)育與體型,體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長(zhǎng)和脂肪分布的狀態(tài)等。,yyhxk,tj,86,臨床上成人體型有三種：①無力型（瘦長(zhǎng)型）：體高肌瘦，頸、軀干、四肢細(xì)長(zhǎng)，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°；②超力型（矮胖型）：體格粗壯，頸、四肢粗短，肌肉發(fā)達(dá)，肩寬平，胸圍大，腹上角大于90°；③正力型（勻稱型）：身高與體重比例適中，軀干、四肢及身體各部分勻稱，正常人多為此型。,yyhxk,tj,8

39、7,五、發(fā)育與體型,病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。巨人癥：腦垂體前葉功能亢進(jìn)侏儒癥：垂體功能低下呆小癥：甲減佝僂?。壕S生素D缺乏,yyhxk,tj,88,六、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等情況，結(jié)合年齡、身高和體重進(jìn)行綜合判斷。并應(yīng)注意尋找和搜集導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)異常的原因和病史。,yyhxk,tj,89,六、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),最適宜的檢查部位是前臂的屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。同時(shí)測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)體重的變化也是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方

40、法之一。,yyhxk,tj,90,六、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),臨床上營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)常用良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)來描述。常見的營(yíng)養(yǎng)異常：1、營(yíng)養(yǎng)不良2、肥胖,yyhxk,tj,91,七、意識(shí)狀態(tài),意識(shí)狀態(tài)：是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識(shí)的內(nèi)容即為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。,yyhxk,tj,92,七、意識(shí)狀態(tài),臨床上常見的意識(shí)

41、障礙有嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。,yyhxk,tj,93,七、意識(shí)狀態(tài),1．嗜睡是一種輕度的意識(shí)障礙。患者呈病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后能回答問題，能配合體格檢查。刺激停止后又復(fù)入睡。,yyhxk,tj,94,七、意識(shí)狀態(tài),2．意識(shí)模糊是一種較嗜睡更重的意識(shí)障礙。患者雖然保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)周圍事物的刺激判斷能力下降，出現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯(cuò)覺和幻覺，思維不連貫。,yyhxk,tj,95,七、意識(shí)狀態(tài),3．昏睡是

42、一種較嚴(yán)重的意識(shí)障礙。須強(qiáng)烈刺激方能喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)回答問題含糊不清或答非所問，昏睡時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)明顯減少或消失，但生理反射存在。,yyhxk,tj,96,七、意識(shí)狀態(tài),4．昏迷患者意識(shí)喪失，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為：①淺昏迷②中度昏迷③深昏迷,yyhxk,tj,97,七、意識(shí)狀態(tài),①淺昏迷：患者隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光

43、反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動(dòng)。,yyhxk,tj,98,七、意識(shí)狀態(tài),②中度昏迷：對(duì)周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。③深昏迷：對(duì)一切刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松馳，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。,yyhxk,tj,99,七、意識(shí)狀態(tài),5．譫妄是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，其特點(diǎn)為意識(shí)模糊，定向力喪失伴有錯(cuò)覺和幻覺，煩躁不安，言語紊亂。 可見于急性感染的發(fā)熱期、顛茄類藥物中毒、肝

44、性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,yyhxk,tj,100,八、面容和表情,面容是指面部的面貌與氣色。表情是指表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情。,yyhxk,tj,101,八、面容和表情,面容與表情是評(píng)價(jià)一個(gè)人情緒狀態(tài)的重要指標(biāo)，由于某些疾病時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特征性面容與表情，因此它對(duì)于某些疾病的診斷具有重要的臨床價(jià)值。,yyhxk,tj,102,常見的幾種典型面容,1、急性病容：面色潮紅，興奮不安，有時(shí)面部與發(fā)際多汗，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦

45、，鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹。2、慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光無神，表情淡漠。3、貧血面容：面色蒼白無華，唇舌色淡，表情疲憊。,yyhxk,tj,103,常見的幾種典型面容,4、肝病面容：面頰瘦削，面色灰暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著，見于慢性肝病。5、腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌質(zhì)淡，邊緣有齒痕，見于慢性腎病。,yyhxk,tj,104,常見的幾種典型面容,6、甲狀腺功能亢進(jìn)面容：表情驚愕，眼裂增大，眼球突

46、出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒。見于甲亢。,yyhxk,tj,105,常見的幾種典型面容,7、粘液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲緩，神情倦怠，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌肥大、色淡。見于甲狀腺功能減退癥。,yyhxk,tj,106,常見的幾種典型面容,8、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。,yyhxk,tj,107,常見的幾種典型面容,9、傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀

47、態(tài)，見于傷寒，腦脊髓膜炎、腦炎。10、苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，光刺激，角弓反張，見于破傷風(fēng)。,yyhxk,tj,108,常見的幾種典型面容,11、滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，呈多血質(zhì)表現(xiàn)，常有痤瘡，唇可有小須。見于庫欣綜合征（Cushing syndrome）及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。,yyhxk,tj,109,常見的幾種典型面容,12、肢端肥大癥面容：頭大臉長(zhǎng)，下頦大且前突。眉弓及顴部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增

48、大。見于肢端肥大癥。,yyhxk,tj,110,常見的幾種典型面容,13、病危面容（Critical facies）： 亦稱Hippocrates面容。面部瘦削，面色鉛灰或蒼白，表情淡漠，眼窩凹陷，目光無神，鼻骨峭聳。見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等。,yyhxk,tj,111,常見的幾種典型面容,14、面具面容：又稱“面具臉”。面肌運(yùn)動(dòng)減少，面部呆板，無表情，不眨眼，雙目凝視，似面具樣。常見于震顫麻痹，腦炎。,yyhxk,t

49、j,112,九、體位,體位是指患者臥位時(shí)身體所處的狀態(tài)。某些疾病時(shí)患者出現(xiàn)的特征性體位，對(duì)診斷具有一定意義。,yyhxk,tj,113,九、體位,常見體位有：①自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制，見于疾病早期或病情較輕的病人。②被動(dòng)體位：見于極度衰弱和意識(shí)喪失者③強(qiáng)迫體位：如強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位，強(qiáng)迫停立位，輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位等。,yyhxk,tj,114,十、步態(tài),步態(tài)即走路時(shí)的頻率、節(jié)律、方式

50、和姿勢(shì)。常見典型異常步態(tài)：痙攣性偏癱步態(tài)；剪刀步態(tài)；醉酒步態(tài)；小腦性步態(tài)；慌張步態(tài)；跨閾步態(tài)；蹣跚步態(tài)；間歇性跛行；共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。,yyhxk,tj,115,第二節(jié) 皮膚檢查,,yyhxk,tj,116,一、皮膚彈性,皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展。減弱：松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病、老年人。,yyhxk,tj,

51、117,二、皮膚顏色,皮膚顏色與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。,yyhxk,tj,118,二、皮膚顏色,1、發(fā)紅（redness） 皮膚發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速以及紅細(xì)胞量增多所致。,yyhxk,tj,119,二、皮膚顏色,生理情況下可見于飲酒、日曬、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)。病理情況見于發(fā)熱性疾病如大葉肺炎、猩紅熱等及某些中毒（如阿托品、一氧化碳中毒）。皮膚持久性發(fā)紅可見于

52、庫欣（Cushing）綜合征、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的病人及真性紅細(xì)胞增多癥。,yyhxk,tj,120,二、皮膚顏色,2、蒼白（pallor） 皮膚粘膜蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。,yyhxk,tj,121,二、皮膚顏色,3、黃染（stained yellow）皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染，

53、常見的原因有：（1）黃疸（jaundice）：特點(diǎn)是：①黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭粘膜；②鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深。,yyhxk,tj,122,二、皮膚顏色,（2）胡蘿卜素增高：過多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡蘿卜素增高，也可使皮膚黃染。（3）長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類等藥物也可引起皮膚黃染。,yyhxk,tj,123,二、皮膚顏色,4、發(fā)紺（c

54、yanosis） 皮膚粘膜呈青紫色為發(fā)紺，常發(fā)生的部位是舌、唇、耳垂、面頰、肢端等。是單位容積血液中還原血紅蛋白量增多（>50g/L）所致?？梢娪谛?、肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。,yyhxk,tj,124,二、皮膚顏色,5、色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退，肝硬化、肝癌，服用某些藥物如砷劑、馬利蘭等可引起皮膚色素沉著。妊娠斑、老年斑也屬于皮膚色素沉著。,yyhxk,tj,125,二、皮膚顏色,6．色素脫失：常表現(xiàn)為白癜、白斑和白

55、化病。,yyhxk,tj,126,三、濕度與出汗,皮膚的濕度與汗腺分泌有關(guān)。病理情況下出汗增多：風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲亢、佝僂病、布氏桿菌病。盜汗（夜間睡后汗出）：肺結(jié)核活動(dòng)期冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓）：休克與虛脫。無汗：維生素A缺乏、粘液性水腫、硬皮病和脫水。,yyhxk,tj,127,四、皮疹,皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng)，多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是診斷疾病的重要依據(jù)。臨床常見皮疹有斑疹、玫瑰疹

56、、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、皰疹等。,yyhxk,tj,128,四、皮疹,1.斑疹：不隆起皮面，只有顏色的改變，見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。2.玫瑰疹：多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3.丘疹：隆起皮面，且有顏色改變，見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹。4.斑丘疹：丘診周圍皮膚發(fā)紅。5.蕁麻疹：見于過敏反應(yīng)。,yyhxk,tj,129,五、皮下出血,皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物

57、中毒等。,yyhxk,tj,130,五、皮下出血,出血點(diǎn)與紫癜－皮膚粘膜下出血。 出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑5mm 血腫：高出皮膚，大片出血。,yyhxk,tj,131,六、蜘蛛痣,皮膚小動(dòng)脈末端分支性血管擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等處。檢查者若壓迫蜘蛛痣中心（即中央小動(dòng)脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即退色或消失，壓力去除則又出現(xiàn)。,yyhxk,tj,1

58、32,六、蜘蛛痣,慢性肝病患者的大小魚際處，皮膚常發(fā)紅，加壓后裉色，稱為肝掌。一般認(rèn)為，蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)。,yyhxk,tj,133,七、皮下結(jié)節(jié),,yyhxk,tj,134,八、水腫,皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙液體積聚過多，稱為水腫。臨床上根據(jù)水腫程度分為輕、中、重度三度。,yyhxk,tj,135,八、水腫,輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)

59、早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。,yyhxk,tj,136,八、水腫,中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。,yyhxk,tj,137,九、皮下氣腫,氣體進(jìn)入皮下組織，稱為皮下氣腫。捻發(fā)感（握雪感）；皮下氣腫捻發(fā)音。臨床見于肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染。,yyhxk,tj,138,

60、十、毛發(fā),另外還要注意皮膚濕度、出汗、彈性、脫屑情況，有無皮下小結(jié)、潰瘍、糜爛、瘢痕及毛發(fā)變化等情況。,yyhxk,tj,139,第三節(jié) 淋巴結(jié)檢查,,yyhxk,tj,140,淋巴結(jié)檢查,淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常直徑0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與比鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。,yyhxk,tj,141,淋巴結(jié)檢查 淋巴結(jié)的檢查應(yīng)用規(guī)范手法按一定順序進(jìn)行檢查，避免

61、遺漏。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的愿發(fā)病灶。,yyhxk,tj,142,淋巴結(jié)檢查,檢查順序:耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→ 頦下→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩。檢查內(nèi)容：(1)部位(2)數(shù)目(3)大小(4)質(zhì)地(5)移動(dòng)度(6)光滑度(7)紅腫(8)壓痛和波動(dòng)(9)潰瘍和瘺管(10)疤痕。,yyh

62、xk,tj,143,淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍,分組 引流（收集）范圍 耳后、乳突區(qū) 頭皮 胸鎖乳突肌上部（頸后） 鼻咽部 胸鎖乳突肌上部（頸前） 咽喉、氣管、甲狀腺 左鎖骨上窩 食管、胃 右鎖骨上窩 氣管

63、、胸膜、肺 頜下 口底、頰膜炎、牙齦 頦下 頦下三角區(qū)、唇、舌部 腋窩 軀干上部。乳腺、胸壁 腹股溝 下肢、會(huì)陰,yyhxk,tj,144,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),1、局限性淋巴結(jié)腫大：①非特異性淋巴結(jié)炎 ②淋巴結(jié)結(jié)核

64、 ③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,yyhxk,tj,145,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),①非特異性淋巴結(jié)炎： 扁桃體炎、牙齦炎等引起的頸部淋巴結(jié)腫大；胸壁、乳腺等部位的炎癥引起的腋窩淋巴結(jié)腫大；會(huì)陰、臀部、小腿等部位感染引起的腹股溝淋巴結(jié)腫大。,yyhxk,tj,146,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),急性感染引起的淋巴結(jié)腫大特點(diǎn)是質(zhì)軟，壓痛，表面平滑，無粘連，腫大到一定程度即停止。應(yīng)用有效抗菌藥物后多很快縮小或消失。慢性者質(zhì)地較

65、硬，但最終仍可縮小或消失。,yyhxk,tj,147,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),淋病可引起兩側(cè)壓痛性腹股溝淋巴結(jié)腫大；軟下疳可引起單側(cè)壓痛性淋巴結(jié)腫大；梅毒可引起單側(cè)或雙側(cè)無壓痛性腹股溝淋巴結(jié)腫大。,yyhxk,tj,148,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),②淋巴結(jié)結(jié)核：腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生于頸部血管周圍，常呈串珠狀分布，大小不等，質(zhì)地稍硬，可互相粘連或與周圍組織粘連。如發(fā)生干酪樣壞死，可觸及波動(dòng)，晚期可潰破，不易愈合而形成瘺道，愈

66、合后可形成不規(guī)則瘢痕。,yyhxk,tj,149,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移所致的腫大淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，有時(shí)呈橡皮樣感，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無壓痛，可與周圍組織粘連，有時(shí)腫大淋巴結(jié)界限不清。,yyhxk,tj,150,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),胸腔臟器腫瘤如肺癌、食管癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移； 左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)：常為腹腔臟器癌腫如胃癌、肝癌、結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。 鼻咽癌

67、易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。 乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。,yyhxk,tj,151,臨床常見淋巴結(jié)腫大的原因與特點(diǎn),2、全身性淋巴結(jié)腫大：可見于急、慢性淋巴結(jié)炎，干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、各型急、慢性白血病等。,yyhxk,tj,152,,yyhxk,tj,153,,yyhxk,tj,154,,yyhxk,tj,155,小結(jié),基本檢查方法：視診、觸診、叩診、聽診一般檢查：1、全身狀態(tài)檢查（性別、年齡、生