全科醫(yī)師基本技能操作檢體

1、全科醫(yī)師基本技能操作,,頭部檢查,瞳孔直徑（正常為2~3mm）是否雙側(cè)瞳孔等大等圓直、間接對(duì)光反射是否存在（正常）調(diào)節(jié)反射及輻輳反射是否存在（正常）方法囑病人注視1米以外的目標(biāo)，然后迅速將手指移近距眼球約20cm處，觀察瞳孔 逐漸縮小為調(diào)節(jié)反射；觀察雙側(cè)眼球內(nèi)聚為輻輳反射。鼻旁竇（額竇、篩竇、上頜竇）是否有壓痛麻疹黏膜斑（koplik斑）相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)白色斑點(diǎn)，為麻疹的早期特

2、征。,,,鼻旁竇（額竇、篩竇、上頜竇、鞢竇）,麻疹黏膜斑（koplik斑）,頸部檢查,氣管的位置是否居中頸部血管頸靜脈有無怒張（坐位時(shí)頸靜脈明顯充盈）頸動(dòng)脈有無異常搏動(dòng)頸部有無頸部血管雜音（頸部大血管區(qū)、鎖骨上窩處）觸診甲狀腺：前面觸診法：后面觸診法：是否腫大腫大的程度 、對(duì)稱、硬度、表面情況、壓痛及震顫腫大的甲狀腺分度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ,頸靜脈怒張,,,甲狀腺腫大分三度,I度：不能看到，能觸及II度：能看到，能觸

3、及，在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度：超過胸鎖乳突肌外緣,皮膚淋巴結(jié),脛前水腫（壓脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚3~5秒）淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后（乳突區(qū)）、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腘窩、腹股溝內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連融合及表面皮膚情況,,,,,肺部,胸廓擴(kuò)張度方法觸診前胸觸診背部受檢者作深呼吸觀察內(nèi)容:拇指隨胸廓擴(kuò)張而分離的距離,并感覺呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍和對(duì)稱性敘述:雙側(cè)對(duì)稱意義一側(cè)

4、增強(qiáng):對(duì)側(cè)肺不張、肋骨骨折一側(cè)減弱:患側(cè)肺、胸膜、肋骨、胸壁軟組織病變,,,肺部,觸覺語顫方法 檢查前胸(上、中、下;避開心臟)檢查背部 (肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)；避開肩胛骨)被檢者發(fā)長聲“衣”注意雙手檢交叉敘述:雙側(cè)對(duì)稱,有無增強(qiáng)和減弱意義減弱消失:肺氣腫、支氣管堵塞、胸水、氣胸增強(qiáng):肺實(shí)變、大空腔、壓迫性肺不張,語顫的檢查方法,1.手掌尺側(cè)或整個(gè)手掌輕輕平放對(duì)稱部位2.囑患者發(fā)長音“yi--”,肺部,胸膜摩擦感方

5、法檢查者雙手掌輕貼于患者下前側(cè)胸壁(腋中線第5、6肋間)囑患者深呼吸運(yùn)動(dòng)結(jié)果是否有意義胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥,肺實(shí)體叩診（兩側(cè)比較叩診）,方法自上而下、由外向內(nèi)、左右對(duì)比、避開心臟背部肩胛間區(qū)(扳指與脊柱平行)，避開肩胛骨敘述:正常雙肺叩診呈清音意義異常濁音或?qū)嵰?肺、胸膜、胸壁)過清音(肺氣腫)鼓音(氣胸、大空洞),叩 診 的 順 序,上→下；外→內(nèi)；先左后右；避開心臟

6、 (左右對(duì)比),肺下界叩診,右鎖骨中線左右腋中線 五條左右肩胛線結(jié)果敘述正常人平靜呼吸時(shí)肺下界在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上為第6、8、10肋間隙意義肺下界降低(肺氣腫)肺下界上升(肺不張、腹內(nèi)壓增高的疾病),,,,肺下界（肺底）移動(dòng)度手法先叩肩胛線上肺下界(第10肋間隙)深吸氣并屏住自第10肋間向下叩叩濁反轉(zhuǎn)扳指作標(biāo)記深呼氣后屏住自第七肋間向下

7、叩叩濁反轉(zhuǎn)扳指作標(biāo)記測(cè)量肺底移動(dòng)度(正常6~8cm)減弱意義肺氣腫、肺纖維化、氣胸、胸水,聽診（auscultation）,安靜環(huán)境，充分暴露，適當(dāng)保暖坐位、半臥位或臥位一般用膜型胸件聽診，置于胸壁肋間隙每處不少于1～2個(gè)呼吸周期此外讓患者發(fā)出聲音，聽語音共振。,肺臟聽診,正常支氣管呼吸音部位:喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎和1、2胸椎特點(diǎn):呼氣音強(qiáng)且時(shí)間長正常支氣管肺泡呼吸音部位：胸骨兩側(cè)1、2肋、間肩胛間區(qū)第

8、3、4胸椎水平和右肺尖特點(diǎn)吸氣音似肺泡呼吸音呼氣音似支氣管呼吸音肺泡呼吸音吸氣音強(qiáng)且時(shí)間長,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處,前 胸,正常呼吸音的分布,,,,聽診的部位,心臟,確定左鎖骨中線至前正中線距離(MCL) 劃出前正中線取鎖骨中點(diǎn)準(zhǔn)確劃與前正中線平行的左鎖骨中線測(cè)量兩線的距離結(jié)果正確(8~10cm

9、),MCL測(cè)定,,,鎖骨中線,,,前正中線,,,先測(cè)MCL,,,,正確找到鎖骨中線,鎖骨胸骨柄胸骨劍突十二對(duì)肋骨,,,,,,心臟觸診,心尖搏動(dòng)位置強(qiáng)弱(有無抬舉感)范圍震顫心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣1、2區(qū)三尖瓣區(qū)心包摩擦感胸骨左緣第4肋間,,Auscultatory area and order,Midclavicular line,,,,,M,E,P,A,T,M:二尖瓣區(qū)（心尖部）P:肺動(dòng)脈瓣區(qū)A:主

10、動(dòng)脈瓣1區(qū)E:主動(dòng)脈瓣2區(qū)T：三尖瓣區(qū),心界的叩診,方法左手叩診扳指與肋間平行輕(弱)叩診法先左后右自下而上左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2~3cm處向內(nèi)叩右側(cè)先叩出肝上界(第5肋間)，于其上一肋間開始結(jié)果準(zhǔn)確(反轉(zhuǎn)扳指、每肋間的測(cè)量值及測(cè)量方法),叩 診(Percussion),,,,,,,,,,Midclavicular line,First left,Second right,叩 診順序,左→右 下→上 外→

11、內(nèi) 右側(cè)從肝上界的上一肋間,Normal cardiac dullness areaFrom anterior midline to every point,,,7~9cm,,,5~6cm,,3.5~4.5,,2~3,,3~4cm,,2~3cm,,2~3cm,,,Anterior midline,,,,,聽診順序示意圖,,聽 診（Auscultation）,,,,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū),,1,,2,3,4,5,,,腹部視診,腹部外形

12、平坦對(duì)稱腹式呼吸正常腹部皮膚有無皮疹、瘢痕、色素沉著、腹紋、臍疝腹壁靜脈有無曲張胃腸性型、蠕動(dòng)波醫(yī)生的姿勢(shì)有無,,腹部淺觸診,腹部淺觸診病人體位屈膝平臥醫(yī)生手法滑動(dòng)觸診掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)協(xié)同作用觸診順序S型內(nèi)容緊張度—腹壁柔軟壓痛—有無壓痛、反跳痛包塊—有無包塊,,,,,,,Murphy征病人體位屈膝平臥方法左手拇指放置于腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)其余四指與拇指垂直囑病人深吸氣,觀察患者有無屏

13、氣的動(dòng)作結(jié)果描述陽性陰性,,泌尿系統(tǒng)壓痛點(diǎn)(5對(duì))及腎區(qū)扣擊痛肋脊點(diǎn):背部第十二肋與脊柱交角的頂點(diǎn) 肋腰點(diǎn) :第十二肋與腰肌外緣的的交角的頂點(diǎn)季肋點(diǎn):第十肋前緣上輸尿管點(diǎn):臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn):髂前上棘水平腹直肌外緣腎區(qū)叩擊痛(肋脊角叩痛)陰性陽性,,,5對(duì),,肝臟觸診,病人體位屈膝平臥手法雙手深部滑行觸診右手四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直,手指橈側(cè)緣與肋緣平行

14、右鎖骨中線上自髂前上棘平面開始前正中線上自臍平面開始呼吸配合觸診過程流暢肝臟描述大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛,,脾臟觸診,病人體位屈膝平臥右側(cè)臥位,左下肢屈曲,右下肢伸直手法雙手深部滑行觸診右手掌平放于臍部,與左肋弓大致垂直右手四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直,手指橈側(cè)緣迎觸呼吸配合觸診過程流暢平臥位未觸及脾臟時(shí)應(yīng)囑患者右側(cè)位進(jìn)行觸診脾臟描述大小、質(zhì)地、邊緣和表面情況、壓痛,,移動(dòng)性濁音,病人體位平臥

15、 右側(cè)位 左側(cè)位手法自臍水平向左側(cè)叩 發(fā)現(xiàn)濁音(左髂腰肌) 扳指不動(dòng),囑患者右側(cè)位,原地再叩 同樣方法向右側(cè)叩診 叩濁(右髂腰肌),囑患者左側(cè)位 扳指不動(dòng)并繼續(xù)叩至臍部扳指緊貼皮膚其余四指抬起叩診過程流暢描述陰性陽性,,,,,,,,,腹部叩診音部位全腹(自左下腹呈圓形或S形叩診)手法扳指緊貼腹部皮膚,其余四指抬起腕關(guān)節(jié)靈活描述正常情況下,

16、腹部叩診為鼓音,,肝上界(肝相對(duì)濁音界)叩診手法從右鎖骨中線第二肋間由上向下叩叩診音由清變濁時(shí)為肝上界扳指緊貼皮膚,其余四指抬起腕關(guān)節(jié)靈活描述正常時(shí)肝上界在右鎖骨中線第五肋間,胃泡鼓音區(qū)叩診,位置左前胸下部肋緣以上形狀半圓形邊界上界為膈肌及肺下緣下界為肋弓左界為脾臟右界為肝左緣大小長徑9.5cm橫經(jīng)6.0cm,,,腹部聽診,腹部血管雜音 腹中部—腹主動(dòng)脈雜音臍旁兩側(cè)—腎動(dòng)脈雜音腸鳴音右下腹