檢體診斷 ppt課件

1、診斷學(xué),,黃 疸,目的要求1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)。2、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。,主要內(nèi)容1、黃疸的定義。2、膽紅素的正常代謝。3、黃疸的分類。4、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸的鑒別；①病因的發(fā)病機制上的鑒別；②臨床表現(xiàn)的區(qū)別③血清膽紅素代謝實驗室檢查方面的鑒別④其它實驗室檢查的鑒別5、黃疸伴隨癥狀對病因的診斷意義。,黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.2

2、μmol/L (2.0mg/dl)，使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常膽紅素最高為17.1μmol/L(1.0mg/dl),其中結(jié)合膽紅素3.42 μmol/L ,非結(jié)合膽紅素13.68 μmol/L。膽紅素在 17.1~34.2 μmol/L ,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸。,膽紅素正常代謝示意圖,[分類],按黃疸的發(fā)生機制分為： ①溶血性黃疸； ②肝細(xì)胞性黃疸； ③膽汁淤積性

3、黃疸； ④先天性非溶血性黃疸。,[病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)],1．溶血性黃疸,(1)病因和發(fā)生機制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引起。如自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病、錯型輸血后的溶血、新生兒溶血、蛇毒、伯氨喹啉等引起的溶血。,溶血性黃疸發(fā)生機制示意圖,溶血時由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅

4、素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。,(2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿似醬油色或濃茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎衰竭；慢性溶血時，癥狀多輕微，可有輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大，多為遺傳性或家族性。,溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。由于非結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素的形成也相應(yīng)的增加，故尿膽素增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。,(3)實驗室檢查：①血清總膽

5、紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主；②腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能減退，處理大量尿膽原的能力減弱，尿中尿膽原增多，但尿中無膽紅素；,③急性溶血時，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗呈陽性反應(yīng)； ④血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等表現(xiàn)。,2．肝細(xì)胞性黃疸,(1)病因和發(fā)生機制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等

6、。,肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機制示意圖,肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。雖然未受損的肝細(xì)胞能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但這些膽紅素可經(jīng)壞死的肝細(xì)胞周圍與血竇間隙,反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。因此，肝細(xì)胞性黃疸時，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。,(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲減

7、退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、肝腫大伴有明顯壓痛等；肝硬化病人多有消瘦，常可見蜘蛛痣，,肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等門脈高壓征。嚴(yán)重肝病時尚有出血傾向，甚至昏迷。 肝細(xì)胞性黃疸時皮膚、粘膜一般呈淺黃至深黃色。,(3)實驗室檢查： ①血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加； ②尿中結(jié)合膽紅素定性試驗陽性，尿膽原可因肝功能障礙而增高。但在疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁淤積，尿膽原反可減少；

8、 ③血液檢查有不同程度的肝功能損害。,3．膽汁淤積性黃疸,(1)病因和發(fā)生機制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽汁排泄障礙所致，可分為肝內(nèi)性或肝外性。前者見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸素等)、,膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制示意圖,原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；后者可由急性膽囊炎、膽總管的結(jié)石、蛔蟲、炎癥水腫及腫瘤等阻塞所引起。,膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，導(dǎo)致小膽管與

9、毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血中。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。,(2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和白細(xì)胞增多等；胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。,膽汁淤積性黃疸時，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深

10、，糞便顏色淺灰或呈白陶土色。由于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素K吸收障礙，可引起出血傾向。,(3)實驗室檢查： ①血清結(jié)合膽紅素增加； ②尿膽紅素試驗陽性，尿膽原減少或缺如； ③血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高。,4．先天性非溶血性黃疸 由肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能的不足，或由于肝細(xì)胞內(nèi)酶的缺陷，致血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高(或同時兼有結(jié)合膽紅素增高)，并出現(xiàn)黃疸。,本組疾病大多為家族遺傳性，臨床上

11、少見。如慢性波動性黃疸病人臨床癥狀較輕，肝功能試驗除膽紅素代謝障礙外，無其他明顯異常，病程經(jīng)過不符合病毒性肝炎的一般轉(zhuǎn)歸規(guī)律，特別是有家族史者，應(yīng)注意此類少見的黃疸。,三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別,TB為總膽紅素，CB為結(jié)合膽紅素，UCB為非結(jié)合膽紅素,輔助檢查,1、B超2、X線3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ PTC ）5、電子計算機體層掃描（CT）6、磁共振成像（MRI）7、放射性核素檢查

12、8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查,[伴隨癥狀]1、黃疸伴發(fā)熱 ：急性膽管炎、肝膿腫、鉤體病、敗血癥、大葉性肺炎。2、黃疸伴腹痛 ：膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科氏三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。,3、黃疸伴肝腫大：輕、中度腫大，質(zhì)軟或中，表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。

13、肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。,4、伴膽囊腫大：提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。5、伴脾腫大：見于病毒性肝炎、鉤體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化和各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6、黃疸伴腹水見于肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。,[問診要點],1.確定是否黃疸 注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。詢問尿色變化。2.黃疸的起病 急起或緩起，有否群集發(fā)病、旅游史、用藥史，有否長