膽脂瘤型中耳炎患者的護(hù)理查房

1、膽脂瘤型中耳炎患者的護(hù)理查房,五官科 杜娟,概述,慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜，骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。按臨床發(fā)展快慢可分為危險(xiǎn)型和安全型，危險(xiǎn)型是指有鱗狀上皮侵入中耳，病變累及粘膜鼓膜及骨質(zhì)，形成膽脂瘤的慢性中耳感染，易引起危險(xiǎn)并發(fā)癥；安全型病變一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,病因引起慢性化膿性中耳炎與下列原因有關(guān),急性期延誤治療和用藥不當(dāng)?shù)乳L(zhǎng)期咽鼓管功能不良，不能保證其通氣功能，妨礙鼓膜穿孔的愈合鼓膜穿孔過大，累及大部分鼓膜

2、或邊緣性穿孔，影響鼓膜的自生能力反復(fù)鼻咽部及鄰近組織的炎癥病灶感染，中耳粘膜分布狀上皮化生，乳突骨炎或有死骨，存在急性或慢性化膿性中耳炎的潛在因素，如常在鼻咽部等處感染的細(xì)菌為變形桿菌、銅綠假單胞菌，其次為金黃色葡萄球菌等,病理,膽脂瘤以鱗狀上皮作為基質(zhì)，呈袋狀，袋內(nèi)充滿角蛋白脫落堆積物，上皮外則為厚薄不一的纖維組織，與鄰近的骨質(zhì)或所在部位組織密切相連，因袋狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的物質(zhì)有膽固醇結(jié)晶而稱膽脂瘤，并非真正意義上的腫瘤,臨床表現(xiàn),耳流膿

3、 耳內(nèi)膿液為粘液性、粘液膿性或膿性，可持續(xù)性或間隙性流出，膿無臭味或呈惡臭耳聾 輕重不一，根據(jù)中耳病變情況而定如有死骨或感染刺激腦膜或引流不暢，可發(fā)生頭痛如有寒戰(zhàn)、高熱、劇烈頭痛或耳痛、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀則有并發(fā)癥發(fā)生,臨床表現(xiàn),膽脂瘤型：耳長(zhǎng)期持續(xù)流膿有特殊惡臭鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)奇臭一般有較重傳導(dǎo)性聾如病變波及耳蝸耳聾呈混合性 。,臨床特點(diǎn)：,分泌物較少，有特

4、異惡臭味，鼓膜穿孔常見松弛部或緊張部后上邊緣，少數(shù)病例可為鼓膜漿張部穿孔。穿孔表面見有一層白色痂皮，穿孔大者可見到灰白色鱗片狀或腐乳狀的角蛋白堆積物。,輔助檢查,耳鏡檢查 鼓膜穿孔大小不等，可分為中央型和邊緣型兩種：穿孔四周均有殘余鼓膜環(huán)繞為中央型，如穿孔的邊緣有部分或全部已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜為邊緣型穿孔。聽力檢查 純音聽力測(cè)試顯示傳導(dǎo)性或混合型聽力損失，程度輕重不一，少數(shù)可為重度感音性聽力損失。乳突X線片，顳骨高分辨CT掃描有

5、助于診斷。單純型無骨質(zhì)破壞征。骨瘍型有骨質(zhì)破壞征象。膽脂瘤可見圓形或橢圓形透亮區(qū)。,治療要點(diǎn),治療原則為消除病因，清除病灶，通暢引流，控制感染，恢復(fù)聽力 。,藥物治療,引流通暢者，以局部用藥為主，局部用抗生素滴耳液。炎癥急性發(fā)作時(shí)，宜全身應(yīng)用抗生素，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。,手術(shù)治療,中耳有肉芽或息肉，或耳鏡下雖未見肉芽或息肉，而正規(guī)藥物治療無效，CT示乳突病變明顯，應(yīng)作乳突切開與鼓室成型術(shù)。中耳炎癥已完全吸收，遺留鼓膜緊張

6、部中央型穿孔者，可行單純鼓室成形術(shù)。對(duì)于骨瘍型引流不暢或膽脂瘤型中耳炎，宜及早施行乳突手術(shù)，目的是清除病變組織，預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)病變性質(zhì)，部位和聽力情況，選擇不同術(shù)式。,病因治療,積極治療原發(fā)病，如急性化膿性中耳炎以及上呼吸道病變 。,病史簡(jiǎn)介,23床 陳曉秀 性別：女 年齡：59歲 患者因頭痛10天來院就診，門診以“左耳膽脂瘤型中耳炎” 2013年11月27日收入院。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于11月30日 全麻下行乳突根治術(shù)+左側(cè)鼓膜成形

7、術(shù)；術(shù)后安返病房，神志清，左耳加壓包扎，無滲血滲液，予以消炎止血治療?；颊咔榫w穩(wěn)定，能配合治療。,術(shù)前護(hù)理問題,舒適改變 耳流膿與中耳長(zhǎng)期慢性炎癥有關(guān)。感知改變 聽力下降與鼓膜穿孔，鼓室肉芽或膽脂瘤破壞聽小骨有關(guān)。焦慮 與慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作及對(duì)手術(shù)不了解有關(guān)。,術(shù)后護(hù)理問題,疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏與本病有關(guān)的治療和自我保健知識(shí)。,潛在護(hù)理問題,潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)，顱外感染，面癱等,護(hù)理目標(biāo),頭痛緩解。

8、聽力恢復(fù)。焦慮減輕或消失。病人或家屬了解并發(fā)癥的早期征象，積極預(yù)防并發(fā)癥或早期就診。病人和家屬了解有關(guān)知識(shí)，積極配合手術(shù)，能正確用藥和自我保健。,術(shù)前護(hù)理措施,心理護(hù)理：使患者了解手術(shù)目的，向患者說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，術(shù)后注意事項(xiàng)，以減輕患者顧慮，解除思想負(fù)擔(dān)。囑患者注意保暖，防止感冒，以免影響手術(shù)。全身準(zhǔn)備：備齊各種常規(guī)檢查報(bào)告（X片、CT攝片、面N功能檢查等）。了解患者有否糖尿病、高血壓、心臟病等全身疾病，如有均應(yīng)在正

9、常指標(biāo)下才能手術(shù)。全身性或局部抗生素藥物預(yù)防感染。耳部準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除患側(cè)耳廓周圍頭發(fā)（距發(fā)際10cm）。清潔耳廓及該區(qū)皮膚，術(shù)晨應(yīng)將女患者頭發(fā)梳理整齊，術(shù)側(cè)頭發(fā)編結(jié)成辮，如短頭發(fā)可用凡士林將其粘貼于長(zhǎng)發(fā)上，以便于手術(shù)野的消毒，防止感染。一般準(zhǔn)備：完成常規(guī)藥物皮膚敏感試驗(yàn)。術(shù)前一日沐浴，做好個(gè)人衛(wèi)生工作。術(shù)前晚可服鎮(zhèn)靜劑，以便安靜休息。術(shù)晨更衣，全麻者穿開襟睡衣。按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。局麻患者可進(jìn)少量干食，全麻患者指導(dǎo)術(shù)前8小

10、時(shí)禁食水。,術(shù)后護(hù)理措施,全麻者按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，局麻者手術(shù)當(dāng)日，平臥或健側(cè)臥位，如無發(fā)熱，頭疼。頭暈等癥狀，次日可起床活動(dòng)，如作乳突根治術(shù)，宜臥床休息1～2天，預(yù)防各種并發(fā)癥。注意切口有無滲血，敷料有否松動(dòng)，如滲血較多，可更換外面敷料，重新加壓包扎，若出血過多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。嚴(yán)密觀察患者有無面癱，惡心嘔吐，眩暈，平衡失調(diào)，寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，嗜睡等顱內(nèi)并發(fā)癥。如發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑合理使用足量抗生素，預(yù)防感染發(fā)生

11、。飲食：如術(shù)后無嘔吐，全麻清醒6小時(shí)以后可進(jìn)溫涼半流質(zhì)飲食，3～5天后視病情再改為軟食，病逐漸改為普食，以營(yíng)養(yǎng)成分高，清淡為宜。預(yù)防感冒，勿用力擤鼻，以免影響移植片，并利于中耳乳突腔愈合，按需要給呋麻滴鼻液。每日3次，以保持咽鼓管通暢。對(duì)疑有顱內(nèi)并發(fā)癥患者，頭痛時(shí)不可隨意給止痛片，以免掩蓋癥狀。術(shù)后6～7天拆線，14天內(nèi)逐漸拆除耳內(nèi)紗條，外耳道口放擠干的消毒棉球，保持耳內(nèi)清潔，并勿使污水進(jìn)入耳道。,評(píng)價(jià),患者術(shù)后直到出院情緒

12、穩(wěn)定，能夠積極配合治療，傷口愈合佳，左耳聽力較入院前提高，無并發(fā)癥發(fā)生；并于12月6日出院。,健康指導(dǎo),防止感冒，保持鼻腔通暢，必要時(shí)可用呋麻滴鼻。掌握正確擤鼻方法，勿用力擤鼻，正確方法為單側(cè)鼻孔輕輕擤或鼻涕吸入口中吐出。洗頭時(shí)應(yīng)用棉球堵塞外耳道口，防止污水進(jìn)入耳內(nèi)，切勿用棉簽擦耳道。出院后一月內(nèi)，用擠干的酒精棉球塞住外耳道口，以免感染，并可防止耳道滲液流至面頰。定期門診隨訪，如有頭痛、惡心嘔吐、面癱等不適立即就診。,,