強迫性神經(jīng)癥的診斷和治療

1、強迫癥,蘭州大學第二醫(yī)院 精神科葉蘭仙,CCMD-3分類,42神經(jīng)癥 強迫癥 恐懼癥（恐怖癥） 焦慮癥 軀體形式障礙 神經(jīng)衰弱 其他或待分類的神經(jīng)癥或軀體形式障礙,神經(jīng)癥的共性,起病與心理社會因素有關 1.應急事件的強度 2.應急事件對個體有獨特意義 3.應急超過個體應付能力 4.應急事件源于外界，更源于內(nèi)心沖突,神經(jīng)癥的共性,病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎

2、巴甫洛夫：神經(jīng)類型為弱型或強而不均衡型Eysenck：個性古板、嚴肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻特性,神經(jīng)癥的共性,可表現(xiàn)為多種癥狀沒有器質(zhì)性病變無精神病性癥狀自知力存在痛苦感明顯，求治心切社會功能相對完好,強迫癥的描述性定義,是一種以強迫癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥,其特點是意識中的自我強迫和反強迫并存,二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗到觀念或沖動源于自我,但違反自己意愿,雖然極力抵抗,卻無法控制；病人也

3、意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫，社會功能嚴重受損。（CCMD-3）,強迫癥狀,強迫觀念強迫意向強迫行為,強迫癥的患病率,82年國內(nèi)流調(diào)資料：3%國外資料：5%性別：男女無差異職業(yè)特點：腦力勞動者多見,強迫性人格特征,膽小怕事優(yōu)柔寡斷遇事過于細致嚴肅井井有條反復推敲力求一絲不茍完美主義者,關于強迫癥狀（1）,攻擊性強迫觀念：害怕傷害自己，害怕傷害別人，暴力或恐怖的想象，害怕說出侮辱性的語言，害怕做出令人尷尬的事情

4、，害怕作出非意愿的沖動（如刺傷親人，朋友），害怕不小心傷害別人。 具體癥狀：強迫性疑慮、強迫性對立觀、強迫性意向等,關于強迫癥狀（2）,污染性強迫觀念：關注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕臟物或細菌，過分關注環(huán)境中的污染物，家庭用品，動物，或粘性東西，擔心受到污染而患病，擔心因傳染污物而使別人患病 如：強迫性疑慮、強迫性恐懼等,關于強迫癥狀（3）,性的強迫觀念：被禁止的可能反常的性方面的思想，難以控制的

5、性想象或性沖動，內(nèi)容涉及同性戀或亂倫，指向他人的性行為沖動，其它強迫觀念還包括害怕說出違反道德的話。 如：強迫性意向、強迫性沖動等,關于強迫癥狀（4）,強迫行為： 強迫檢查：如反復檢查門是否鎖好，東 西是否已放好，水電氣開關是否已關好，自行車是否已鎖好，每天可占用大量時間 強迫性洗滌：反復洗手、洗澡、洗衣被 強迫性儀式動作,關于強迫障礙的歸屬問題（1）,屬于神經(jīng)癥的一個亞型為傳統(tǒng)的歸屬強調(diào)患者的人格特征、病程

6、的長期遷延、癥狀對患者的影響以及患者對癥狀的現(xiàn)實檢驗能力等特征但“神經(jīng)癥”的概念本身受到了非議，有不同的看法,關于強迫障礙的歸屬問題（2）,屬于焦慮障礙的一個亞型焦慮癥狀是強迫癥患者產(chǎn)生痛苦體驗的核心焦慮癥狀是導致患者強迫癥狀持續(xù)存在的核心焦慮癥狀是導致患者社會功能損害的根本癥狀,關于強迫譜性障礙（內(nèi)容）,軀體形式障礙：如疑病癥、變形恐怖進食障礙：神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食沖動性人格障礙：如反社會人格障礙、邊緣性人格障礙沖動控

7、制障礙：如間歇性暴發(fā)性障礙、病理性賭博、拔毛癖、性強迫障礙、病理性偷竊，強迫性購買、抽動障礙、Tourette’s綜合征，自傷行為等,關于強迫譜性障礙（依據(jù)）,椐神經(jīng)生物學，精神藥理和臨床等方面對強迫癥的研究，發(fā)現(xiàn)該組疾病在病因，發(fā)病機制，治療反應和臨床現(xiàn)象學上與強迫癥有密切關系在臨床表現(xiàn)、人口學特征、家族史、神經(jīng)生物學、合并疾病、臨床經(jīng)過、對抗強迫藥的治療反應及行為治療方面與強迫癥有共同之處,強迫觀念及行為5-HT能系統(tǒng)處于超

8、敏狀態(tài)額葉功能病理性增強,軀體形式障礙,進食障礙,沖動型人格障礙,沖動控制障礙5-HT能系統(tǒng)處于功能低下狀態(tài)額葉功能減弱,,,,,,回避危險的情景，減輕焦慮和痛苦,,尋求短暫的愉快體驗,關于強迫譜性障礙及機理,,強迫癥的診斷,CCMD-3的診斷標準：1. 符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：（1）以強迫思維為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；（2）以強

9、迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查或詢問等；（3）上述的混合形式；,強迫癥的診斷,2．病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；3. 強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并以此感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效,強迫癥的診斷,ICD-10的診斷標準 必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強迫觀念、意向或強迫動作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動，強迫癥狀應具有以下特點：1. 必須被看作

10、是患者自己的思維或沖動。2. 必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其它癥狀加以抵制。,強迫癥的診斷,3. 實施動作的想法本身應該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）。4. 反復出現(xiàn)的想法，表象或沖動必須是令人不快的。,強迫癥的診斷,DSM-IV的診斷標準1. 強迫觀念或強迫行為強迫觀念需具備以下(1)(2)(3)(4)。(1) 在患病以來某些時候，體驗到反復的，持久的思維，沖

11、動，想象，這些內(nèi)容是強入的，不適當?shù)牟⒁鹈黠@的焦慮或痛苦。,強迫癥的診斷,(2) 思維，沖動，想象并非是單純對現(xiàn)實生活問題的過度擔心。(3) 患者企圖用一些其它的思想，行動來消除這些思想，沖動或想象。(4) 認識到強迫思維，沖動或現(xiàn)象是他自己精神中產(chǎn)生的（不是外力強加的）。,強迫癥的診斷,強迫行為需具備以下(1)和(2)。(1) 重復的行為（如洗手，整理東西，檢查）或精神內(nèi)活動（如祈禱，計數(shù)，無聲地重復的詞語）患者感到這些行為是

12、對強迫觀念反應而做出的，或按照刻板的規(guī)則進行的。,強迫癥的診斷,(2) 這些行為或精神活動目的是為了減輕痛苦，或防止某些可怕的事件或情景發(fā)生，然而，這些行為或精神活動并不是一種觀念的相互聯(lián)系的方式來中和和預防強迫觀念的痛苦，或明顯是過份的。,強迫癥的診斷,2. 在患病過程中的某一時候，患者能認識到強迫觀念或強迫行為是過份的和不合理的。（不包括兒童）3. 強迫觀念或強迫行為導致明顯的精神痛苦和消耗過多的時間（一天10小時以上），或明顯干

13、擾患者的正常生活，職業(yè)功能（如學習成績）或社會活動和人際關系。,強迫癥的診斷,4. 這種障礙不是由于精神活性物質(zhì)的直接的后果（如成癮類和醫(yī)用藥物）或一般軀體疾病。（排除標準） 特別注意，如果自知力很差（指病程大部分時間無自知力），患者并不能認識到強迫觀念或強迫行為是過分的或不合理的。,強迫癥的診斷,三個診斷標準的共同點在于： 強調(diào)以強迫癥狀為主要的臨床特征 強調(diào)癥狀給患者造成痛苦 強調(diào)癥狀對患者的社會功能構成

14、影響,強迫癥的診斷,三個診斷標準的差異： （1）CCMD-3和ICD-10強調(diào)患者對癥狀的現(xiàn)實檢驗能力，DSM-IV中指出患者對強迫癥狀可以沒有自知力，結果是使強迫癥的診斷范圍擴大 （2）對病程的規(guī)定有所不同,強迫癥的鑒別診斷,與恐懼性障礙的鑒別診斷 強調(diào)對外界現(xiàn)實對象和場景的不合理害怕和回避反應與疑病癥的鑒別 患者對疑病觀念認為必要與精神分裂癥的鑒別 強調(diào)兩種障礙各自的臨床特征,強迫癥舉例,

15、癥狀強迫觀念強迫意向強迫行為性格特征心理社會因素,強迫癥的實驗室檢查,多導睡眠圖： 睡眠紡錘的改變 REM睡眠潛伏期的縮短 REM活動度、REM強度、REM密度的增高血小板5-HT的增高,強迫癥的實驗室檢查,腦脊液檢查：5-HT水平明顯下降動態(tài)腦影象研究：頂葉、額葉、顳葉、枕葉血流量明顯下降，以頂葉、額葉最為明顯。,強迫癥的治療,氯丙米嗪或SSRIs類藥物,,氯丙米嗪或SSRIs類藥物+氯硝基安定或+碳