創(chuàng)傷與強迫性重復

1、創(chuàng)傷與強迫性重復,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心（武漢市心理醫(yī)院 ）童 俊,一、概念：心理創(chuàng)傷是種無力感的苦惱。在創(chuàng)傷的瞬間，受害者被壓倒性的力量推至無助的境地。這種力量來自于自然時，我們說這是災難；這種力量來自于人類時，我們稱其為暴行。創(chuàng)傷性事件淹沒了常規(guī)的讓人體驗到的諸如控制感、連接和意義系統(tǒng)。,1980年，當創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD)首次被引入到診斷手冊當中時，美國精神病協(xié)會將創(chuàng)傷性事件描述為“超出常規(guī)人類體驗的范疇

2、之外”的事件。遺憾的是，這一定義被證實是不精確的。強奸、毆打和其它形式的性和家庭暴力在人類生活中是如此的常見，以至于我們不能將之描述為是常規(guī)體驗的范疇之外。鑒于上世紀在戰(zhàn)爭中死去的人的數(shù)量，軍事創(chuàng)傷也必須被考慮為是人類經(jīng)歷的尋常部分；只有幸運的人才會認為這是不尋常的。,創(chuàng)傷性事件之所以是出乎意料之外的，不是因為他們很少發(fā)生，而是因為他們顛覆了人類對生活的常規(guī)適應。與尋常的不幸不同，創(chuàng)傷性事件通常包含對生命或軀體完整性的威脅，或者正面遭遇

3、人與人之間的暴力和死亡，并引起災難性的反應。根據(jù)《精神病學基礎(chǔ)教程》中的講述，心理創(chuàng)傷通常的背景是“強烈的恐懼、無助、失控和被消滅的威脅”這樣一類的感受。,二、人類的自衛(wèi)系統(tǒng)：人類對危險的常規(guī)反應是一套復雜而整合的系統(tǒng)反應，包括軀體和心理。威脅最初是喚起了交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致處于危險中的人感到體內(nèi)一股腎上腺素熱，并且立即處于一種警覺的狀態(tài)。威脅也通常讓人將注意力集中在即刻的情景中。另外，威脅可能會改變通常的感覺：處于危險中的人通常會漠視

4、饑餓、疲勞或痛苦。最后，威脅會引起對于恐懼和憤怒的強烈感受。這些在喚起、注意力、感覺和情緒上發(fā)生的變化都是正常的、適應性的反應。它們促使受威脅的人采取必要的行動，無論是戰(zhàn)斗還是逃跑。,當上述行為沒有作用時就會出現(xiàn)創(chuàng)傷性反應。如人既不能抵抗也不能逃跑，人的自衛(wèi)系統(tǒng)就會被顛覆，或產(chǎn)生混亂。應對危險的常規(guī)反應中的每一個成分，如果失去了它的用途，都會以一種變形的、夸張的形式在危險過去后很長一段時間仍然長期存在。創(chuàng)傷性事件在心理喚起、情感、認知和

5、記憶方面會引起深刻而持續(xù)的改變。,另外，創(chuàng)傷性事件會切斷這些正常的、整合的功能之間的聯(lián)系。受到創(chuàng)傷的人可能會體驗到強烈的情感，但對創(chuàng)傷性事件的記憶卻可能很模糊，或者也可能會記得事件的每一個細節(jié)，但卻沒有任何情感?？赡軙l(fā)現(xiàn)自己總是處于警覺、易激惹的狀態(tài)中，卻不知道為什么。創(chuàng)傷性癥狀傾向于與它們的來源沒有關(guān)系，并以自己的方式保持下去。,創(chuàng)傷將通常以整合的形式起作用的自我保護的復雜系統(tǒng)撕開，這樣的破碎我們可以在對創(chuàng)傷后應激障礙的觀察中清楚地

6、看到。強烈的情感反應到創(chuàng)傷性事件都可以切斷記憶、知識和情感之間的正常連接。三、創(chuàng)傷后應激障礙的主要癥狀：創(chuàng)傷后應激障礙的眾多癥狀可以被分為三類。我們稱之為“高喚起”、“闖入性”和“壓縮”。高喚起反映了對危險持續(xù)地準備；闖入性反映了創(chuàng)傷時刻留下的永久的印象；壓縮反映了投降者麻木的反應。,１、高喚起在創(chuàng)傷性經(jīng)歷之后，人類的自我保持系統(tǒng)似乎進入到永久的警覺當中，就像危險隨時可能會回來。生理上的喚起持續(xù)不減。在這樣高喚起的狀態(tài)中，這也

7、是創(chuàng)傷后應激障礙的首要癥狀，受創(chuàng)傷的人很容易受驚，對微小的刺激也會出現(xiàn)激惹反應，睡眠質(zhì)量非常差。,卡迪納認為“［創(chuàng)傷性］神經(jīng)癥的核心是軀體性神經(jīng)癥。”他相信在第一次世界大戰(zhàn)后的退伍軍人中觀察到的很多癥狀――震驚反應、高警覺、警戒危險隨時可能回來、噩夢和心身不適――都可以被理解是自主神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)喚起所引起的。他也將受創(chuàng)傷者的易激惹和暴發(fā)的攻擊性行為解釋為被撕碎的對壓倒性危險的“戰(zhàn)斗或逃跑”反應，這些碎片被雜亂地混在一起。,很多相似的研究顯

8、示創(chuàng)傷后應激障礙的心理生理改變是廣泛而持久的。病人常常遭受到廣泛性焦慮癥狀和特定恐懼的聯(lián)合折磨。他們沒有正常的警覺或放松“基線”水平。相反，他們喚起的基線升高了：他們的軀體總是警戒著危險。他們對意料之外的刺激也會表現(xiàn)出極端的震驚反應，對與創(chuàng)傷性事件相關(guān)的特定刺激也會表現(xiàn)出強烈的反應。,我們也看到受創(chuàng)傷的人似乎不能“不理會”重復的刺激，而其他人對此只會感到厭煩；受創(chuàng)傷的人對每一次重復都會表現(xiàn)得好像這又是一次新的、危險的、令人震驚的刺激。喚

9、起升高在睡眠和醒覺的時候都同樣存在，這導致了各種各樣的睡眠問題。有創(chuàng)傷后應激障礙的人要更長的時間才能入睡，對噪音更加敏感，夜間比普通人醒來的次數(shù)更多。因此創(chuàng)傷性事件似乎會重新調(diào)理人類的神經(jīng)系統(tǒng)。,２、闖入性在危險過去很長時間以后，受創(chuàng)傷的人會重新體驗此事件，就像它在現(xiàn)在仍然還在持續(xù)發(fā)生。他們不能恢復他們正常的生活過程，因為創(chuàng)傷會不斷地打斷他們的生活。就像時間就停在了創(chuàng)傷那一刻。創(chuàng)傷的時刻以一種異常的記憶形式被編碼，以醒覺時的閃回和睡

10、眠時的噩夢兩種形式自發(fā)的進入到意識當中。,微小的、似乎極不重要的殘余物也會引起這些回憶，而這些回憶會帶著對原始事件的強烈情感生動地重現(xiàn)。因此，即使是正常、安全的環(huán)境也暗藏殺機，因為幸存者永遠也不能保證不會遇到創(chuàng)傷的任何殘余物。病人固著在創(chuàng)傷當中. 創(chuàng)傷性噩夢可以數(shù)年以來沒有變化的重復出現(xiàn)，他描述將這樣保持不變的夢描述為“我們在這一疾病中所遭遇到的最主要的特征之一，同時也是最難以理解的現(xiàn)象之一。”,創(chuàng)傷性記憶有很多不尋常的本質(zhì)。它們不像

11、成年人常規(guī)的記憶以一種語言化的、線條化敘述的方式來編碼，這樣的記憶會融入到持續(xù)的生活當中。讓內(nèi)解釋了這其中的不同：［正常的記憶］像所有的生理現(xiàn)象一樣，是一個行動；關(guān)鍵的它是講述一個故事的行動……一個沒有得到徹底清算的情景……起到我們成功地達到，不只是通過我們的行為來完成對外的反應，還有對內(nèi)的反應，通過我們對自己所使用的語言，通過對他人或自己的事件的組織，通過將這些事件放到合適的位置上，作為我們個人生活一段篇章……那么嚴格地說，一個對所

12、發(fā)生的事情有著固定觀念的人不能說他擁有一段“記憶”……我們只是為了方便才將之稱為“創(chuàng)傷性記憶”。,創(chuàng)傷性記憶缺乏語言的敘述和背景；或者它們是以生動的感覺和形象的形式來編碼。羅伯特·杰伊·力富頓（Robert Jay Lifton）研究了廣島、民間災難和戰(zhàn)爭的幸存者，他將創(chuàng)傷性記憶描述為“永久的形象”或“死亡銘記”。通常一個特定的形象系列會讓一段經(jīng)歷具體化，以力富頓稱為的“終極驚恐”的形式。對破碎的感覺、沒有背景的形象

13、的強烈聚集給了創(chuàng)傷性記憶一個加強的現(xiàn)實。創(chuàng)傷性記憶被形象的、軀體的感覺所占據(jù)，沒有語言的敘述，這很像兒童的記憶。,創(chuàng)傷性記憶的這些不尋常的特征可能是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)生的變化。一系列動物實驗顯示當循環(huán)系統(tǒng)中出現(xiàn)較高水平的腎上腺素和其它應激激素時，記憶的軌跡會被深深地鉻記。相同的創(chuàng)傷性記憶鉻刻也可能在人類身上發(fā)生。精神病學家貝塞爾·凡·德·科爾克（Bessel var der Kolk）推測在交感神經(jīng)系統(tǒng)被

14、高度喚起的狀態(tài)中，記憶的語言編碼受到抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)重新開始應用記憶的感覺和符號形式，而這種記憶形式在生命的早期是主要的。,,神經(jīng)科學的研究表明，創(chuàng)傷記憶帶著強烈的負性情感片斷，儲留、堵滯在杏仁核內(nèi)（右側(cè)腦島），不能正常地上傳到負責記憶整合的海馬，并進一步處理到皮質(zhì)，因而，它會如一個深藏在體內(nèi)的發(fā)炎的膿腫一樣，不斷地影響著機體。,創(chuàng)傷性的夢和普通的夢也不一樣。在形式上，這些夢和醒覺時所感到的創(chuàng)傷性記憶有很多相似的、不尋常的特征。這通常

15、包括創(chuàng)傷性事件在形式上變得破碎，幾乎或根本沒有想象的加工。受到創(chuàng)傷的人不僅在他們的思想和夢中再現(xiàn)創(chuàng)傷的時刻，也同樣會在行動中再現(xiàn)。創(chuàng)傷性情景的再現(xiàn)在兒童重復的游戲中最明顯。,３、闖入性與強迫性重復泰爾對正常的游戲和被創(chuàng)傷的孩子所做的“禁忌游戲”進行了區(qū)別：“兒童的日常游戲……是自由和容易的。它充滿陽光，而有創(chuàng)傷的孩子的游戲則是嚴酷而單調(diào)的……如果游戲是受到創(chuàng)傷的啟發(fā)，那么游戲不旦開始便無法輕易停下來，而且隨著時間的推移也不會有多少改

16、變。與正常兒童的游戲相反，有創(chuàng)傷的游戲總是強迫性重復……創(chuàng)傷后游戲是如此的忠實于原始事件，以至于你看了后，不需要其它什么線索你就能夠猜測創(chuàng)傷的內(nèi)容?！?無論是以忠于原始事件的方式還是以扭曲的方式，成人和兒童常常感到被驅(qū)使著再創(chuàng)造恐怖的時刻。有時人們會帶著改變危險性結(jié)果的想象來重現(xiàn)創(chuàng)作性時刻。在他們想要抹去創(chuàng)傷性時刻的嘗試中，幸存者可能會讓自己處于可能會受到進一步傷害的位置上。更常見的是，受到創(chuàng)傷的人發(fā)現(xiàn)自己會在扭曲的形式重現(xiàn)創(chuàng)傷情景的某

17、個方面，而當時卻完全沒有意識到自己在做什么。不是所有的重現(xiàn)都是危險的。事實上，某一些是適應性的。幸存者可能會找到一種方法將再現(xiàn)的體驗以包容的，甚至是有社交用途的方式整合到自己的生活中。,重現(xiàn)有某些不尋常之處。即使是出自意識層面的選擇，重現(xiàn)仍讓人有一種不由自主的感覺。即使并不危險，它仍然有一種驅(qū)使的、堅決的本質(zhì)。弗洛伊德將之命名為創(chuàng)傷性體驗的重復闖入—“強迫性重復”。他最初將之概念化為嘗試想要掌握創(chuàng)傷性事件。但是這一解釋并不能讓他滿意。在

18、某種程度上，這沒有抓住他提出的重現(xiàn)的“邪惡的”本質(zhì)。因為強迫性重復似乎不服從所有意識層面的意圖，而且如此堅決的拒絕改變。弗洛伊德非常失望，沒有找到一個適應的、肯定生活的解釋；但是他卻受到啟發(fā)提出了“死亡本能”的概念。,大多數(shù)理論家都會拒絕這種解釋，對弗洛伊德最初的闡述也是這樣。他們推測創(chuàng)傷性體驗重復地再現(xiàn)必然代表了為痊愈所做出的自發(fā)的、不成功的嘗試。讓內(nèi)提出了人有“同化”和“清算”創(chuàng)傷性體驗的需要，而當這件事完成的時候，也會產(chǎn)生“勝利”

19、的感覺。受到創(chuàng)傷的人“持續(xù)地面對著困難的情景，他在這樣的情景中沒有起到令人滿意的作用，而他對這個情景的適應也并不完美，因此他一直在努力適應。”,更近代的理論家將闖入現(xiàn)象包括再現(xiàn)概念化為自發(fā)的、想要整合創(chuàng)傷性事件的嘗試。精神病學家瑪?shù)?#183;霍洛維茲（Mardi Horowitz）假定了一個“完結(jié)原則”，在其中“總結(jié)了人類思想中處理新信息的本能，使得這些新信息能夠適應自體和世界的規(guī)劃”。根據(jù)定義，創(chuàng)傷毀壞了這些“內(nèi)在規(guī)劃”。 霍洛維

20、茲認為未被同化的創(chuàng)傷性體驗被儲存在一種特殊的“活躍記憶”中，這種記憶有“一種本能的傾向要重復所記憶的內(nèi)容”。只有當幸存者為理解所發(fā)生的事情發(fā)展出新的精神“規(guī)劃”，創(chuàng)傷才能得到解決。,闖入性與強迫性重復精神分析師保羅·拉塞爾（Paul Russell）將創(chuàng)傷的情感體驗，而不是創(chuàng)傷的認知體驗，概念化為強迫性重復的驅(qū)使力量。被重現(xiàn)的是“人為了修復傷害而需要得到感受的內(nèi)容”。他將強迫性重復看作是再現(xiàn)和掌握創(chuàng)傷時刻壓倒性感受的嘗試。

21、主要的、未得到解決的感受可能是恐怖、無助的憤怒、或者只是面對生存危險時簡單而未分化的“腎上腺素沖擊”。,再現(xiàn)一段創(chuàng)傷可能提供了一個重新掌握的機會，但大多數(shù)幸存者在意識層面并沒有尋求或期待這樣的機會。他們在更多時候很恐懼這一機會。無論以闖入性記憶的形式，還是以夢或行動的形式來再現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗，幸存者都會帶有原始事件所引起強烈情感，幸存者持續(xù)的受到恐怖和憤怒的襲擊。這些情感在本質(zhì)上與最初的恐怖和憤怒不同，這些情感在最初情感體驗的范圍之外，而且

22、他們淹沒了承擔感受的原始能力。,因為再現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗引起了這樣強烈的情感痛苦，受到創(chuàng)傷的人要拼命地遠離它。為了避開闖入性癥狀所做的努力，雖然其意圖是為了自衛(wèi)，但這也進一步惡化了創(chuàng)傷后的癥狀，因為為避免創(chuàng)傷所做的嘗試在太多時候?qū)е铝艘庾R縮窄，退縮，不與人接觸，以及貧窮的生活。,４、壓縮當一個人完全沒有力量，而任何形式的抵抗都無效的時候，會進入到投降的狀態(tài)中。自體防御系統(tǒng)完全關(guān)閉。無助的人不是通過在真實的世界采取實際行動來逃離自己的處境，

23、而是通過改變自己的意識狀態(tài)。在動物身上也能看到相似的狀態(tài)，當它們受到攻擊的時候，有時候他們會“凍結(jié)”。這是被獵食者抓捕的獵物或在戰(zhàn)斗中失敗者的反應。,這些意識的改變是壓縮或麻木的核心，創(chuàng)傷后應激障礙的第三主要癥狀。某些無法逃脫的危險情景不僅會引起恐怖和憤怒，而且很矛盾的是，也會引起疏離的平靜狀態(tài)，在這種狀態(tài)中恐怖、憤怒和痛苦結(jié)束了。事件在意識中仍然存在，但是這些事件好像和它們通常的意義失去了連接。感覺可能會是麻木或扭曲的，部分感覺缺失或

24、喪失了特定的感覺。,時間感可能會改變，通常還伴有慢動作的感覺，而體驗可能會喪失其通常的現(xiàn)實本質(zhì)。其中的人可能會感到事件不是對自己發(fā)生的，好像自己在自己的身體外面看著這些事情，好像所有的事情只是一場噩夢，而自己很快會醒過來。這些感覺的改變伴隨著冷漠、情感疏離或深刻被動的感受，在這種狀態(tài)下人會放棄自己所有的主動性和斗爭。這一意識的改變可能會被認為是自然的恩賜之一，作為在面對無法忍受的痛苦時的保護。,治療:急性災難性事件的心理危機干預：危機

25、干預者的角色根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生后的時間，危機干預者所扮演的角色不同在創(chuàng)傷剛剛發(fā)生后: 細心的父母在創(chuàng)傷發(fā)生1—2天后: 耐心的教師在創(chuàng)傷發(fā)生1—2周后: 心理治療師在創(chuàng)傷發(fā)生1—2月后: 心理治療師,Ⅰ.第一階段—細心的父母ⅰ.當事人所處的狀態(tài)：情緒驚恐不安；生活混亂無序；行為反應是本能的、原始的；分離狀態(tài)/麻木/遲鈍。,ⅱ.應該做的事情：提供簡單而貼心的照顧；將當事人帶出混亂狀態(tài)，進入有

26、規(guī)律的穩(wěn)定狀態(tài)；營造溫暖、安全的氛圍，如“我在這里，我可以幫助你”；交談的語言要簡單、清晰、溫和的目光接觸、；提供實際的幫助，如食物、住房、保暖、給親友打電話、護送當事人回家、整理散失的財物。,,ⅲ.最不該做的事情：將事件大事化小； 責備當事人； 開愚蠢的玩笑； 打探內(nèi)幕/內(nèi)情； 不恰當?shù)牟聹y； 遺忘或不重視此事。,,ⅳ.第一階段的角色與任務(wù)：保護與支持當事人；提供道義上的贊同；積極有效的支持系統(tǒng)；提供

27、有關(guān)創(chuàng)傷反應的心理教育；持續(xù)的重視此事；協(xié)同警方、安全部門、保險機構(gòu)、媒體幫助當事人；,,告訴當事人所發(fā)生的事情； 提供情感支持； 處理可能發(fā)生的睡眠問題、闖入性回憶等問題； 計劃下一步的干預與處理。提供有關(guān)創(chuàng)傷后創(chuàng)傷反應的心理教育；,Ⅱ.第二階段—耐心的教師ⅰ.前期準備條件：相對穩(wěn)定的情緒狀態(tài)；充足的食物、飲水；安全的住所；創(chuàng)傷復原水平相似的當事人。,ⅱ.集體心理教育：創(chuàng)傷復原；安靜、沒有打擾的環(huán)境里，有足夠的時

28、間，當事人參加；組成互相支持、有凝聚力的團體，分享創(chuàng)傷中的體驗；團體成員共同完成整個創(chuàng)傷性故事，以達到互相幫助；利用團體故事進行心理教育；準備應付來自家人、朋友、陌生人的反應：責備當事人、 開愚蠢的玩笑、打探內(nèi)幕、回避當事人等等。,ⅲ.心理教育的主題：人類對創(chuàng)傷的幸存反應：戰(zhàn)斗（fight）----個體處于強者地位的反應；逃跑（flight）----個體動作快；凍結(jié)（freeze）----個體處于弱者地位而采取完全靜止狀

29、態(tài)；投降（submission）----個體處于裝死狀態(tài)，這是最后的保全策略； 創(chuàng)傷的復原過程：驚 恐 fright侵入性畫面\聲音\氣味 intrusive images /sounds /smells 惡 夢 nightmares 睡眠障礙 sleeping problems 重復出現(xiàn)的思維recuming thoughts 注意力不集中 conc

30、entration problems驚跳反應 startle responses,過度警覺 hyperviglance 不信任他人 distrust 焦 慮 anxiety模仿行為 imitation 憤 怒 anger 罪惡感 feelings of guilt 自 責 self blame 脆 弱 vulnerability 頭 痛 headaches 疲 勞 fatigue 緊 張 tenseness 情緒

31、爆發(fā) emotionally upset 情緒不穩(wěn) feeling alienate 情感疏遠 feeling detached話多 much talking抑郁 depression 遺忘 amnesia,Ⅲ.第三階段—心理治療師詳細回顧整個創(chuàng)傷性事件的全過程；檢查創(chuàng)傷癥狀；發(fā)現(xiàn)“特殊的痛點”幫助回到正常的生活；應對環(huán)境的反應；強化團隊的凝聚力；保持原有的職業(yè)；早期發(fā)現(xiàn)、預防PTSD。,Ⅳ.第四階段—心理治療

32、師繼續(xù)完整創(chuàng)傷性故事，但更小細節(jié)，更簡潔；檢查創(chuàng)傷性癥狀；發(fā)現(xiàn)個體的特殊“痛點”；幫助恢復正常生活、應對外界的反應；尋找事件的積極意義；評估創(chuàng)傷的康復情況；準備應對“周年祭日”反應。從危機中康復的標準,對身體反應的良好控制； 可以忍受與創(chuàng)傷有關(guān)的情緒反應； 有效控制自己的思想； 以恰當?shù)那榫w狀態(tài)描述整個創(chuàng)傷事件； 自尊恢復； 個人人際關(guān)系恢復； 尋找到事件的積極意義。,Ⅳ.第四階段—心理治療師繼續(xù)完整創(chuàng)傷性

33、故事，但更小細節(jié)，更簡潔；檢查創(chuàng)傷性癥狀；發(fā)現(xiàn)個體的特殊“痛點”；幫助恢復正常生活、應對外界的反應；尋找事件的積極意義；評估創(chuàng)傷的康復情況；準備應對“周年祭日”反應。從危機中康復的標準,對身體反應的良好控制； 可以忍受與創(chuàng)傷有關(guān)的情緒反應； 有效控制自己的思想； 以恰當?shù)那榫w狀態(tài)描述整個創(chuàng)傷事件； 自尊恢復； 個人人際關(guān)系恢復； 尋找到事件的積極意義。,,5）危機干預者繼發(fā)性創(chuàng)傷的處理：危機干預者的繼發(fā)性創(chuàng)傷并