創(chuàng)傷性硬膜外血腫

1、廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院,神經(jīng)外科,創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑,一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（一）適用對象。,第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）。,（二）診斷依據(jù)。,根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科

2、學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,（二）診斷依據(jù)。,1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài);（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期;（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（Cushing

3、’s反應(yīng)）;（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。,（二）診斷依據(jù)。,2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義;（2）頭

4、顱X線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折;（3）實驗室檢查：血常規(guī)。,（三）選擇治療方案的依據(jù)。,根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,（三）選擇治療方案的依據(jù)。,1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)：（1

5、）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀；（2）幕上血腫＞30ml，顳區(qū)血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml；（3）患者意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷者。,（三）選擇治療方案的依據(jù)。,2.需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。4.對于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識障礙進(jìn)行性加重

6、或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查頭顱CT，并重新評價手術(shù)指征。,（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。,,（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。,1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。,（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。,1.必需的檢查項目

7、：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超，心肺功能評估。,（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭

8、孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。,（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。,1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥物和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。,（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。,1.必須復(fù)查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常

9、規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥一次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。,（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。,1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)

10、評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。,（十一）變異及原因分析。,1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。,（十一）變異及原因分析。,1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、