硬膜外血腫清除術

1、神經(jīng)外科手術配合 單縣中心醫(yī)院手術室 孫秀民 2015.3,學習目的,講解手術入路、特殊配合、特殊器械準備、麻醉及手術體位要求等。強調(diào)巡回護士和器械護士在術前準備和術中配合是確保手術成功的重要環(huán)節(jié)熟悉掌握手術全過程是保證手術效果的關鍵，通過查房使全科護士得以及時掌握硬膜外血腫的?？谱o理知識，使重大手術得以順利開展。,顱內(nèi)血腫,顱腦損傷導致顱內(nèi)出血，使血液在顱腔內(nèi)聚集達到

2、一定體積，成為顱內(nèi)血腫。一般幕上血腫量在20ML以上，幕下血腫在10ML以上，即可引起急性腦受壓癥狀。按出血來源和發(fā)生部位可分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。,治療原則,1、非手術治療適應癥主要包括：①無意識障礙進行性惡化；②無新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)或原有的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進行性加重；③無進行性加重的顱內(nèi)壓增高癥；④CT掃描顯示：除顳葉外，大腦凸面血腫量＜30ML，無明顯占位效應；⑤顱腔容積壓力反應良好。,治療原則,2、手術

3、治療適應癥：①有明顯的臨床癥狀和體征的顱內(nèi)血腫；②CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；③幕上血腫＞30ML，顳區(qū)血腫＞20ML，幕下血腫＞10ML；④患者意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷。,治療原則,顱內(nèi)血腫的診斷一旦明確，應盡快手術，解除腦受壓，并徹底止血。腦水腫嚴重者，可同時進行減壓手術或去除骨瓣。,頭顱解剖,頭顱分為顱頂部和顱底部一.顱頂部 為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆連線以上部分。額頂

4、枕區(qū)軟組織由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維分隔，其將皮膚和帽狀腱膜緊密的連接起來。頭皮的主要動靜脈和神經(jīng)即穿行于此層。此三層不易分開，術中常被同時切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創(chuàng)口時必須要縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織，術中分離軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫外，連接較松，術中可由顱骨上分離。,頭顱解剖,二.顱底部

5、 由不規(guī)則的軟骨化骨組成，顱底內(nèi)表面由前向后為階梯型的顱前窩、顱中窩、顱后窩，前高后低。前大部半部被面部諸骨覆蓋，后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱 枕下區(qū)，是手術通向顱后窩的途徑。三、腦膜 腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。 硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，靜脈竇壁厚缺乏彈性，破裂時止血困難 蛛網(wǎng)膜位于硬腦膜下，兩者間為硬腦膜下腔。 軟腦

6、膜緊貼腦表面，深入腦的所有凹陷和裂溝，在一定部位形成鄒襞，與室管膜愈合形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢,硬膜外血腫手術適應癥,1.傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經(jīng)過血管溝，并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)顳葉溝回疝綜合征者。 2.CT發(fā)現(xiàn)在硬膜下有一較大的梭形血腫，使中線移位者。 3.經(jīng)鉆孔證實為硬膜下血腫者。,手術的麻醉方式,麻醉方式：全身麻醉，氣管內(nèi)插管。,手術體位,手術體位：根據(jù)手術部位，采取適合的體位。一般多為仰

7、臥位。,手術消毒范圍,上至頭部（包括），兩側雙耳，下至雙眼（包括）。后枕部：上至頭部（包括），兩側雙耳，下至雙肩。,手術切口,按血腫部位不同，分別采取相應皮骨瓣，因額葉底和顳極的對沖傷最為多見，常采用大型額顳部皮骨瓣或雙側額顳部冠狀皮骨瓣。,手術用物準備,洗手護士：器械包：顱腦包、器械包、布類包：臺布、五件手術衣、大洞巾、器械中單、其 他：吸引器、雙極電凝、電刀、骨蠟、 明膠海綿、引流管、

8、1.4.7#絲線、50ml注射器、頭皮夾、腦棉片、必要時備止血紗布。,手術用物準備,巡回護士：根據(jù)體位備頭架或頭圈、兩組靜脈通道（必要時麻醉師深靜脈置管）、眼貼膜、雙耳塞棉球、調(diào)節(jié)好室溫、正確黏貼負極板。,左額顳頂硬膜外血腫CT,手術步驟及配合,1.手術野皮膚常規(guī)消毒鋪単：遞消毒鉗，碘伏紗布消毒頭部皮膚，并用酒精棉球脫碘。依次遞無菌巾，中單，手術粘貼膜，鋪大洞巾，遞巾鉗2把，固定吸引器、雙極電凝、電刀。,手術步驟及配合,2.切開皮膚，皮

9、下及帽狀腱膜；沿切口線兩側鋪干鹽水墊，遞手術刀切開皮膚及帽狀腱膜層，每切一段，遞頭皮夾鉗鉗夾頭皮夾，頭皮止血。出血部位遞雙極電凝止血，切開頭皮后，遞手術刀或干鹽水墊鈍性或銳性分離帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基底部翻轉。皮膚腱膜瓣內(nèi)面用雙極電凝止血，遞鹽水墊墊于基底部外面，遞濕的鹽水墊覆蓋其內(nèi)面。,手術步驟及配合,3.骨瓣形成：遞手術刀和骨膜分離器，沿切口內(nèi)側切開和剝離骨膜。遞顱骨鉆鉆孔，遞小刮匙刮出孔內(nèi)板碎片，也可用電動顱骨鉆和銑刀（動

10、力系統(tǒng)）。遞線鋸導引條和線鋸鋸開顱骨。遞骨膜分離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞骨蠟或腦棉片或雙極電凝止血。骨瓣用鹽水紗布包裹。,手術步驟及配合,4.清除血腫，徹底止血：遞神經(jīng)剝離子或腦壓板，輕輕將血腫從硬腦膜游離下來，可也以用吸引器吸除，遇活動性出血，遞雙極電凝止血或絲線貫穿結扎。如走行于骨管內(nèi)的腦膜中動脈出血，遞骨蠟或小棉花片填塞止血，則配合進行修補。硬腦膜表面的小血管滲血，遞雙極電凝一一止血。,手術步驟及配合,5.懸吊硬腦膜清除死腔

11、：遞小圓針、1#絲線沿骨窗周圍每隔2-3cm作硬腦膜與骨膜的懸吊縫合。如仍有滲血處，遞明膠海綿或止血紗布放置于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間。 6. 縫合顱骨骨膜：清點器械和腦棉片，放回骨瓣，遞小圓針、4#絲線縫合骨膜。,手術步驟及配合,7.縫合帽狀腱膜及皮膚，遞酒精棉球消毒切口皮膚，遞中號圓針，4#絲線縫合帽狀腱膜；遞三角針、1#絲線縫合皮膚，切口再次用酒精棉球消毒。 8.包扎傷口：遞敷料覆蓋切口并用繃帶包扎。,注意

12、要點,巡回護士：1.病人入手術室后迅速建立兩條靜脈通道。2. .保持呼吸道通暢，接好吸引器。3.根據(jù)手術要求予以合適的體位，以舒適、安全、無損傷、充分暴露術野味原則，注意保護病人的眼睛耳朵。4.術中按手術要求調(diào)節(jié)雙極電凝、電刀的功率 ，根據(jù)手術需要調(diào)節(jié)光源以保證良好的視野，利于手術順利的進行。5.手術前及關顱前、關顱后與器械護士共同清點手術臺上所有 所有器 所有 械物品，準確無誤地記錄 。6.注意保暖和觀察病人的尿量 。7

13、.注意病人安全，防墜床、壓瘡等意外發(fā)生。,注意要點,洗手護士：1.嚴格無菌操作，術中要集中精力密切關注手術進展情況，積極主動配合手術，根據(jù)各醫(yī)生的習慣，主動、敏捷、快速、準確地傳遞器械，切忌碰撞醫(yī)生手臂，保持器械臺平整、干燥、清潔、無菌，器械臺上暫不用的物品應遮蓋。2.及時擦凈電刀、雙極電凝鑷的尖端（勿用刀片刮） ，保證有效電凝，根 據(jù)手術要求調(diào)節(jié)雙極電凝的大小 。3.術中保持負壓吸引通暢，大小適度，根據(jù)手術要求及時更換大 小不同

14、的吸引器頭，避免吸力過大損傷腦組織。 4.根據(jù)手術要求準備適當規(guī)格的棉片并準確清點計數(shù)，使用后及 時收回清理，確保無遺漏 5.抗生素大多數(shù)不易通過血腦屏障，因此在手術中必須嚴格遵守 無菌操作原則，避免發(fā)生顱內(nèi)感染 。,討論,將病人由推車搬到手術臺上時，應由2~3人平平的抬起，抱好頭部，防止扭曲，注意維持呼吸道暢通。根據(jù)顱腦損傷和血腫部位以及手術的進路采取適當?shù)呐P位，額進路者取仰臥；顳進路者取仰臥頭偏位；枕進路者取側臥位。仰臥位時在