醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求醫(yī)務科

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求,目錄,1,概念,病歷：指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,概念,2,病歷書寫的基本要求,病歷書寫的基本要求,原則：客觀 、真實、準確、及時、完整 文字：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通

2、順，標點正確 。使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字。,用筆：門（急）診病歷：藍黑墨水、碳素墨水、藍或黑色油水的圓珠筆；住院病歷： 藍黑墨水、碳素墨水。復寫：藍或黑色油水的圓珠筆。 過敏藥物、上級醫(yī)師修改及補充病歷、取消醫(yī)囑——紅筆,病歷書寫的基本要求,時間：病歷中日期和時間的書寫，使用阿拉伯數(shù)字。一般具體到年、月、日、時；急診、搶救、手術(shù)、

3、死亡、醫(yī)囑等具體到分鐘。 記錄方式有兩種：如 2019年4月1日下午2點，20,19－4－1，14: 00 / 2019.4.1. 2pm.,病歷書寫的基本要求,修改：保持原記錄清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡） 本人：書寫過程中出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。上級：有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。用紅筆雙橫線劃在錯字上，注明修改日期，

4、并在修改處簽名。,病歷書寫的基本要求,權(quán)限：實習期、試用期醫(yī)務人員：書寫住院病歷(俗稱大病歷) ，并經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次（病程）記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄……. 術(shù)者或一助：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄，必須有手術(shù)者簽名。,病歷書寫的基本要求,3,門診病歷,門診病歷書寫的基本要求,1、使用藍黑墨水、碳素墨水、藍或黑色油水的圓珠筆。

5、 2、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?；颊呙看尉驮\均應書寫門診記錄。 3、門診手冊封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 4、初診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,門診病歷書寫的基本要求,,5、復診病歷記錄：書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷

6、、治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。隨診、復診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。 6、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項均應記錄在病歷上。 7、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。,4,急診病歷,書寫要求及內(nèi)容除與門診病歷相同外，還應注意以下幾點： 就診時間、每項診療處理時間記錄到分鐘。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。 危重疑難的病例應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關(guān)

7、專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 對神志不清的病人應注明病情陳述者、對病情的了解程度及與患者的關(guān)系 。,急診病歷書寫的基本要求,5,住院病歷,住院病案首頁入院記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書手術(shù)及手術(shù)護理記錄單醫(yī)囑單輔助檢查報告單護理記錄、體溫單醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等出院記錄,住院病歷——客觀性病歷資料,病程記錄搶救記

8、錄疑難病例討論記錄會診單上級醫(yī)師查房記錄死亡病例討論記錄,住院病歷——主觀性病歷資料,首次病程記錄由主治醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成入院記錄、轉(zhuǎn)入記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄：24小時內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷：由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 。 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成有

9、創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫會診意見記錄應當在會診結(jié)束后即刻書寫術(shù)后首次病程記錄應當在患者術(shù)后即刻完成階段小結(jié)一個月一次,住院病歷——時限,住院病歷,住院病歷,概念：指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 分類：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄 一般資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生

10、地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。,住院病歷——入院記錄,主訴 患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。 簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。 一般用癥狀學名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗結(jié)果作為主訴。如“ 查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。 時間盡量準確。,住院病歷——入院記錄,現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。 內(nèi)容：包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變

11、化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,住院病歷——入院記錄,既往史：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史；各系統(tǒng)疾病史。個人史：居住地、生活習慣、不良嗜好、職業(yè)工作條件、冶游史?；橛罚夯橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。月經(jīng)史：女性患者初潮年齡、行經(jīng)周期、經(jīng)量、痛經(jīng)、生育史等。家族史：父母、兄弟

12、、姐妹健康狀況，有無家族遺傳傾向疾病等。體格檢查：按系統(tǒng)順序、查體順序書寫，記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。?？茩z查：輔助檢查：寫明檢查日期。 如在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱 。,住院病歷——入院記錄,初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面在發(fā)病機理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后與主病無關(guān)而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列

13、在最后,住院病歷——入院記錄,初步診斷：對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等 。,住院病歷——入院記錄,再次或多次入院記錄：特點是，現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)(起始時間)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時內(nèi)入出院記錄

14、：由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,住院病歷——入院記錄,住院病歷,（1）患者的病情變化情況；（一般情況、癥狀、體征等） （2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； （3）上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見

15、； （4）所采取的診療措施及效果；（理由、不良反應、操作者） （5）醫(yī)囑更改及理由； （6）向患者及其近親屬告知的重要事項等。,住院病歷——病程記錄,要求：新入院、術(shù)后需連續(xù)記錄三天急重癥隨時書寫出院前一天、手術(shù)前一天，應有病程記錄 分類：首次病程記錄：8小時內(nèi)完成日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄,住院病歷——病程記錄,主治醫(yī)師查房記錄：病情需要隨時查房病危、病重者每天至少一次Ⅰ、Ⅱ級護理者每天至少一次術(shù)后

16、3天內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師查房記錄：病情需要隨時查房一般病例至少每周一次,住院病歷——病程記錄,疑難病例討論記錄：對確診困難或療效不滿意病例討論。 由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。 記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。各級醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。,住院病歷——病程記錄,交（接）班記錄：患

17、者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。 接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。危重病人床頭交接并巡視。,住院病歷——病程記錄,轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段

18、落，或他科疾病比本科疾病更為緊急，需要轉(zhuǎn)科診療。 轉(zhuǎn)科要經(jīng)過轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收。 除特殊情況外，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,住院病歷——病程記錄,階段小結(jié)：患者住院時間較長，所作病情及診療情況的總結(jié)。 由經(jīng)

19、治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。 內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 重點記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準備實施的診療方案。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,住院病歷——病程記錄,搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補錄，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化、搶救時間與措施（搶救時間具體到分鐘）、參加搶救的醫(yī)務人員姓

20、名及專業(yè)技術(shù)職稱等。如搶救失敗，患者死亡，醫(yī)護人員應向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對尸檢的態(tài)度和意見。 對死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪幾h者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時間、地點及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注意記錄第三方證人）。,住院病歷——病程記錄,會診記錄：概念：患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時醫(yī)師和會診醫(yī)

21、師書寫的記錄。 申請會診記錄：由申請科室醫(yī)師書寫，簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 會診意見記錄：由會診醫(yī)師會診完成后即刻書寫，包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診24小時內(nèi)完成；急會診注明急癥，時間記錄到分鐘，會診醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)到場。 會診當天要有病程記錄，及時向上級醫(yī)師匯報，記錄所采納的會診意見。,住院病歷——病程記錄,出院記錄：指

22、經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,住院病歷——病程記錄,死亡病

23、例討論記錄：指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容：討論日期、支持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。,住院病歷——病程記錄,住院病歷,術(shù)前小結(jié)：內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術(shù)前、中、后）等。 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應在術(shù)前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，

24、應于術(shù)前及時完成；因病情危急確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,術(shù)前討論記錄：患者病情較重或手術(shù)難度較大（中等以上）的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。 由科主任或(副)主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。 討論主要內(nèi)容：擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施。重點討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(或手術(shù)方法)的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。 記

25、錄內(nèi)容：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論日期、記錄者簽名等。 重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,麻醉記錄：主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施。 麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術(shù)室時間。麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。 內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時

26、間、麻醉醫(yī)師簽名等。 麻醉記錄單：單獨一頁。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。 術(shù)后24小時內(nèi)完成，另頁書寫。 內(nèi)容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助

27、手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 如術(shù)中改變原手術(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。 術(shù)中使用的特殊物品說明書。,住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。內(nèi)容：包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等 。 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應一致 ，意見不一時及時溝通。,

28、住院病歷——手術(shù)相關(guān)記錄,住院病歷,醫(yī)囑單：指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。分類：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑書寫要求：① 內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫② 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚③ 每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘④ 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危重癥患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當據(jù)實補記醫(yī)囑。,住院病歷——相關(guān)記錄單,住院病歷,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師

29、法》和《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢” 。知情：是指患者對病情、診療措施、醫(yī)療風險、費用開支等真實情況的了解、被告知的權(quán)利。 同意：指患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個醫(yī)療活動中。,住院病歷——知情同意書,手術(shù)、麻醉輸血特殊檢查、特殊治療醫(yī)保患

30、者使用自費藥品及材料使用貴重藥品及用品急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院 尸檢轉(zhuǎn)診,住院病歷——知情同意書,6,醫(yī)療文書相關(guān)法律法規(guī),《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

31、 第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的；,《中華人民共和國侵權(quán)責任法》,第五十五條　醫(yī)務人員在診療活動中應

32、當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。 第五十八條　患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病

33、歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,《醫(yī)療事故處理條例》,第八條　醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條　嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十六條　發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的