康復科醫(yī)療文書書寫要求

1、康復科醫(yī)療文書書寫要求1.納入本要求進行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我院進行康復醫(yī)學診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。2.本要求依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)指南》、《康復技術(shù)指導規(guī)范》等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復醫(yī)學開展情況制定而成。3.康復醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復醫(yī)學專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復醫(yī)學診療技術(shù)水平

2、。4.本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單與報告單、相關(guān)出院記錄等《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻蛯I(yè)?？聘郊缈祻蛯I(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日?？祻椭委熡涗洝⒖祻妥o理記錄、康復治療特殊治療項目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評價、建檔收集。5.規(guī)范康復相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康

3、復醫(yī)療全過程，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進本專科專業(yè)特色發(fā)展。6.相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學模式書寫。在書寫過程康復科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標準項目項目標準分評分標準評分標準評分證明評分證明病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分一般項目1一般項目齊全、填寫正確a姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，扣1分。b其他項目有缺或錯寫扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。一般不用診斷名稱。病理

4、確診再入院除外。a如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b無近況描述扣0.5分。c.時間不準確扣0.5分。現(xiàn)病史121）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時治療的疾病。（1.5分）a時間不準，