中醫(yī)醫(yī)療文書的書寫

1、醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫,？？中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院 ？？副主任醫(yī)師,醫(yī)療文書是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成醫(yī)療契約的重要證據(jù) 。醫(yī)療文書是醫(yī)生檢查診療疾病、觀察診療效果、調(diào)整治療方案和藥物應(yīng)用的重要依據(jù)，是體現(xiàn)醫(yī)生專業(yè)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的法律憑證。它既是臨床診療活動(dòng)的原始記錄，又是患者以后保健及后續(xù)治療的參考資料。醫(yī)療文書是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)。,由于醫(yī)療

2、文書客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記載了醫(yī)生對疾病的觀察、診斷、治療方法及療效等醫(yī)療活動(dòng)的全過程。因此，在醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理中，醫(yī)療文書是辨明是非、判明責(zé)任、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定的重要證據(jù)。書寫完整規(guī)范的醫(yī)療文書，是培養(yǎng)醫(yī)生邏輯思維能力、觀察分析解決問題能力、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和提高自身業(yè)務(wù)水平的基本方法，也是提高醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的重要途徑。 因此，要高度重視醫(yī)療文書書寫的重要性和嚴(yán)肅性 。,一、處方的書寫,20

3、07年2月14日衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》，自2007年5月1日起正式施行 。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。,處方格式,處方包括前記、正文、后記三部分前記包括：門診/住院號、科室/病區(qū)、床位號、患者姓名、性別、年齡、開具日期、費(fèi)別、臨床診斷 等項(xiàng)目。后記包括：醫(yī)師 、金額 、藥師（審核、校對、發(fā)藥） 、藥師/士（調(diào)配）等項(xiàng)目。,處方箋（樣式）門診/住院號 

4、     科室/病區(qū)   床位號 姓名         性別           年齡 開

5、具日期     年         月         日         費(fèi)別 臨床診斷

6、 醫(yī)師                        

7、60;                   金額 藥師（審核、校對、發(fā)藥） 藥師/士（調(diào)配）,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：　?。ㄒ唬┗颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致?！　。ǘ┟繌?zhí)幏较?/p>

8、于一名患者的用藥。　?。ㄈ┳舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月

9、齡，必要時(shí)要注明體重。　?。┪魉幒椭谐伤幙梢苑謩e開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。　?。ㄆ撸╅_具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。　?。ň牛┧幤酚梅ㄓ昧繎?yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常

10、規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷?！　。ㄊ唬╅_具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢?！　。ㄊ┨幏结t(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,具體書寫要求,（一）前記部分： 各項(xiàng)應(yīng)填寫清晰、完整，不得缺項(xiàng)，并與病歷記載相一致。 門診/住院號：門診病人在“門診”處劃“√”，住院病人

11、 填寫病人的住院號。 科室/病區(qū)：據(jù)實(shí)填寫。 床位號：門診病人劃“/”，住院病人填寫病人的床位號。 患者年齡：填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月 齡，必要時(shí)要注明體重。 費(fèi)別：據(jù)實(shí)填寫，或劃“/”。 臨床診斷：可以寫中醫(yī)或西醫(yī)診斷，特殊情況也可寫 證候診斷。,

12、（二）正文部分： 1、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。 2、西藥和中成藥應(yīng)分別開具處方。每種藥品單獨(dú)一行，藥名后寫出劑型 、規(guī)格 、數(shù)量，另起行書寫單次給藥量、給藥方法、給藥次數(shù)。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,3、中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。處方的

13、書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。,4、藥品劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。　　片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶

14、為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。,5、一組藥物混合使用，每種藥物一行，用量按實(shí)際用量書寫。在一組藥物后劃一斜線 ，表明下藥加入上面藥液中。 6、有規(guī)定作皮試的藥品須在藥品名稱前注明“皮試陰性”或“續(xù)用”。,處方示例,阿莫西林膠囊    0.25g × 24粒        

15、         Sig 0.5g 口服 四次/日   去痛片       0.5g ×  9片                 

16、 Sig 0.5g 口服 三次/日   維生素C片    0.1g × 18片                  Sig 0.2g 口服 三次/日,胃舒平片    0.5g

17、 × 24片               Sig 4片 飯前半小時(shí)嚼服 四次/日 痢特靈片    0.1g × 18片 Sig 0.2g   口服 四次/日 速效傷風(fēng)膠囊 10粒

18、15; 1 盒 Sig： 1粒 p.o Bid 慶大霉素注射液   4萬u × 2ml × 6支                  Sig 4萬u 肌注 二次/日,六神丸 &#

19、160;      30粒                  Sig 5粒 口服 二次/日   藿香正氣口服液 10ml × 5 支 Sig ： 10ml

20、 口服 一日三次,附一：國家中醫(yī)藥管理局 《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號 ）2010-10-27 中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方。 醫(yī)師開具中藥處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，體現(xiàn)辨證論治和配伍原則,并遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。,中藥處方應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容:（一）一般項(xiàng)目，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號

21、等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。（二）中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。,（三）藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應(yīng)當(dāng)標(biāo)明劑型、規(guī)格。（四）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期。（五）藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。,中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（一）應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求；（二）名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準(zhǔn)確

22、使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)按照本?。▍^(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定書寫；,（三）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位；（四）調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等；（五）對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；,（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊；（七）中藥飲片用法用量

23、應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；（八）中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位；,（九）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；（十）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使

24、用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。,中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（一）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥；（二）中成藥名稱應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱；（三）用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；,（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑

25、、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明劑量；（五）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應(yīng)當(dāng)分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用；（六）中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方。,附二：四川省中藥飲片處方開具規(guī)定（2007-4-23）：診斷欄疾病病名可以寫中醫(yī)或西醫(yī)診斷，特殊情況也可寫證候診斷。 中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列。 每行原則上不超過四味中藥。

26、 中藥飲片的名稱應(yīng)按照藥典名稱書寫開具。,中藥飲片的用量原則上不應(yīng)超出藥典的常規(guī)用法劑量。 中藥飲片使用劑量超過藥典劑量的“有毒中藥”，或妊婦使用“慎用”“禁用”藥物，或使用配伍禁忌中藥時(shí)，醫(yī)師須在該味中藥后雙簽名。 對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等。,處方示例,金銀花（后下）15g 連翹15g 牛蒡子10g 桔梗10g

27、 苦杏仁15g 淡豆豉10g 荊芥15g 薄荷（后下）15g 淡竹葉10g 蘆根10g 甘草 6g 2劑 水煎服，兩日一劑，一次200ml，一日三次,人參10g 紫蘇葉10g 葛根10g 姜半夏10g 前胡10g 炒枳殼10g 茯苓10g 桔梗10g 木香6g 炙甘草6g 陳皮10g 生姜7片 大棗10g 1劑 水

28、煎服，兩日一劑，一次200ml，一日三次,桃仁10g 紅花10g 當(dāng)歸10g 生地黃10g 川芎6g 赤芍6g 桔梗6g 川牛膝10g 柴胡5g 枳殼6g 甘草6g 2劑 水煎服，兩日一劑，一次200ml，一日三次,（三）后記部分 ： 各項(xiàng)應(yīng)填寫清晰、完整，不得缺項(xiàng)。 醫(yī)師開具處方后應(yīng)簽全名，以示負(fù)責(zé)。 藥劑人員調(diào)配、審核、發(fā)藥后

29、，亦應(yīng)簽全名，以示負(fù)責(zé)。,處方開具的有關(guān)規(guī)定,處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

30、門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：　?。ㄒ唬┒壱陨厢t(yī)院開具的診斷證明；　?。ǘ┗颊邞艏?、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；　?。ㄈ榛颊叽k人員身份證明文件。,除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限

31、于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量?！　〉谝活惥袼幤纷⑸鋭繌?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。　　第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,為門（急）診癌癥疼痛患者和中

32、、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的

33、門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。,處方的調(diào)劑,取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。,藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)

34、處方的合法性。藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：　?。ㄒ唬┮?guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；　?。ǘ┨幏接盟幣c臨床診斷的相符性；　?。ㄈ﹦┝俊⒂梅ǖ恼_性；　　（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；　　（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；　?。┦欠裼袧撛谂R床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；　?。ㄆ撸┢渌盟幉贿m宜情況。,藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者

35、重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。,藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡； 查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量； 查用藥合理性，對臨床診斷,藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。,監(jiān)督管理,

36、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。,除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。,處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精

37、神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年?！　√幏奖４嫫跐M后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。,法律責(zé)任,醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第七十三條的規(guī)定予以處罰：　?。?/p>

38、一）未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；　　（二）具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；　?。ㄈ┧帋熚窗凑找?guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的。,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一

39、年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書：　?。ㄒ唬┪慈〉锰幏綑?quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的；　?。ǘ┪窗凑毡巨k法規(guī)定開具藥品處方的；　　（三）違反本辦法其他規(guī)定的。,藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴(yán)重的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正、通報(bào)批評，給予警告；并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其上級單位給予紀(jì)律處分。,注意事項(xiàng),兒科患者就診應(yīng)書寫兒科處方麻醉藥品和精神藥品應(yīng)書寫麻醉、精神藥品處方,不合格處方,兒科患者、麻醉精神藥品未書

40、寫專用處方。前記、后記欄目有缺項(xiàng)。醫(yī)師開具處方后，未簽全名。處方調(diào)配、發(fā)藥后，無藥劑人員簽名或未簽全名。未寫實(shí)足年齡，寫“成人”； 嬰幼兒未寫日齡、月齡。,西藥、中成藥、中藥飲片未分別開具處方。藥品名稱不規(guī)范，或自行編制藥品縮寫名或使用代號。藥品的劑量、規(guī)格、用法、用量書寫不正確或不清楚，使用“遵醫(yī)囑”、“自用”、“按說明書服用”等字句。字跡難以辨認(rèn)或修改處缺簽名及未注明修改日期。需進(jìn)行皮試的藥品在處方上未注明。開具處

41、方后的空白處未劃斜線。,藥品的適應(yīng)證與臨床診斷不符合。藥品間有配伍禁忌。單張?zhí)幏匠^五種藥品。藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。處方藥物用量超過時(shí)間或延長用藥天數(shù)未加說明。藥學(xué)部門無簽名式樣及專用簽章備案的醫(yī)師開具的處方。醫(yī)師簽名和專用簽章與留樣備查式樣不一致的處方。,二、門診日志的書寫,各項(xiàng)應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整，不得缺項(xiàng)。1、年齡：填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡。2、四診要點(diǎn)及檢驗(yàn)：應(yīng)填寫詳細(xì)、準(zhǔn)確，并與診斷、處