老收縮期高血壓的認識和治療

1、老年收縮期高血壓的認識和治療,南昌大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科程曉曙,內(nèi) 容,診斷及流行病學老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療,一、老年收縮期高血壓的診斷,(一) 診斷標準 老年高血壓的診斷標準與年輕高血壓相同 單純收縮期高血壓: 收縮壓?140mmHg，

2、 舒張壓60歲（國際：≥65歲）,(二)血壓測量 老年人血壓不易測準，其原因有多方面,影響老年人血壓間接測量的因素 問題 結(jié)果 1. 因動脈的順應(yīng)性降低 動脈內(nèi)血壓與袖帶測量二者間之差 假性高血壓*2. 大的聽診間隙

3、 血壓測量過低3. 臨床血壓測量的重復(fù)性差 難以評估確切的血壓水平4. 未測立位血壓 忽略體位性血壓下降5. 兩上臂血壓不同 血壓測量不準6. 在進食的2小時內(nèi)

4、測量血壓 造成假性血壓水平低* 鑒別方法：在用血壓計帶阻斷肘動脈的同時，橈動脈搏動仍然可以觸摸到即可加以區(qū)別,,,,（三）問題及特點,60歲及以上的老年人大約半數(shù)左右有高血壓；>50% 的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓（ ISH ）又稱動脈硬化性高血壓； 老年人高血壓，特別是收縮壓的升高，與冠狀動脈疾患、 腦卒中及心衰等的發(fā)生緊密相關(guān)；脈壓差增大是老年人心血管病的一個

5、預(yù)測指標；病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷和治療等均有自身的特點；,,,血壓與年齡的關(guān)系,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,年齡組 (歲),與年齡有關(guān)血壓變化,,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,,,,,SBP < 1

6、20,,,SBP 120-139,,SBP 140-159,,SBP > 160,BP (mm Hg),DBP (mm Hg),SBP(mm Hg),美國高血壓的流行特點,Lapuerta P, L ’ Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869–874.,,,,,,,,,,,,,100%80%60%

7、40%20%0%,<40,40-49,50-59,60-69,70-79,≧80,Age,高血壓類型的比例,,,,,,,,高血壓類型和年齡之間的關(guān)系NHANES III, 1988 to 1991,單純性收縮壓,混合型高血壓,單純性舒張壓,,老年人群中:單純收縮期高血壓占60%,,,,,,,,ISH,57.3%,高血壓,30.3%,單純舒張,壓升高,12.4%,,,ISH,,單純舒張壓升高,,高血壓,,,,,,,,單

8、純舒張,壓升高,7.1%,高血壓,27.7%,ISH,65.2%,老年男性患者 (65-89 歲),老年女性患者 (65-89 歲),* 弗明翰研究中ISH 的定義為： SBP > 160mmHg / DBP < 90mmHg),男性 ISH 占高血壓的 57.3% 女性ISH占高血壓的 65.2%,我國單純收縮期高血壓人群巨大,我國60 歲及以上的人群中， 單純性收縮高血壓患病率為 21.5% ，占老年高血壓

9、總?cè)藬?shù)的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全國高血壓抽樣調(diào)查資料,,,,,,其他,,47%,ISH,,53%,內(nèi) 容,收縮期高血壓的定義及流行病學老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療,（1）隨著老齡化，血管阻力升高，心排量降低,年輕高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力 中年高血壓

10、 = 心排出量 X 總外周阻力 老年高血壓 = 心排出量 X 總外周阻力,,,,心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低25%,（3）左室重量及左室做工能力 ? 血壓正常個體━ 左心室重量隨著年齡的增加而增重； 心室的泵血功能則相反有某種程度的降低； ? 高血壓患者的前述兩種改變呈明顯加速之勢,（2）血容量隨增齡進行性減縮 血容量在年齡60至70歲時最低,(4)大血管

11、僵硬度改變，脈壓增大,?研究證明，血管順應(yīng)性減低35-60%可使收縮壓升高12%-18%，舒張壓降低12%-24%，脈壓增大。?中心動脈壓顯著增加,收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長持續(xù)升高,隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降,血壓 (mm Hg),1601401201008060,15–24 25–34 35–44

12、45–5455–64 65–74 75–84 85–99,年齡組 (歲),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,收縮壓,舒張壓,大動脈僵硬度與脈壓波形改變,年輕人通常脈搏波的傳導速度比較慢，反射點主要在小的阻力血管，因而反射波的返回點在舒張期，以保持平均血壓水平，及心臟和血管之間的良好偶聯(lián)；增齡和高血壓則使脈搏波的傳導速度明顯加速，反射波的反射點靠近心臟，遂使反射波的折回點落入收縮期，出現(xiàn)收縮晚期高峰，同時，舒張壓也降

13、低。,年輕人和老年人血壓曲線的比較,年輕人,老年人,雖然曲線下面積和平均動脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人,,,,,中心動脈壓與脈搏反射波的形成,,,,,,,中心動脈壓與靶器官損害,（5）腎臟的增齡性改變與高血壓,?腎臟的灌流量降低 增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低。 ?腎小球濾過率下降 從20歲開始，健康成年人正常年齡相關(guān)的GFR下降率為1 ml/min/1.73m2/年，高血壓可加速這種改變

14、。?腎排鈉功能下降-鹽敏感性增強。,（6）交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng),? 隨著年歲的增長，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的活性處于下降趨勢； ? 相反，血漿兒茶酚胺水平則呈逐漸升高之勢，發(fā)生心衰后進一步升高。,(7)糖耐量呈增齡性改變,隨著年齡增長糖耐量減低，胰島素抵抗增加。,全國13個省市糖尿病患病率與年齡的關(guān)系,40歲以上糖尿病患者占其總數(shù)的87.06%.。女性高峰在60歲組，為43.34%，男性高峰在70歲組，為4

15、6.91%,內(nèi) 容,診斷及流行病學老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療,收縮壓，卒中和冠心病,,,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,,,,,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相對危險性,冠心病死亡率的相對危險性,近似平均收縮壓(mmHg),多種危險因素

16、干預(yù)試驗（MRIFT）N＝347,978男性,,,,,,,,,,,,,,,,收縮血壓與終末性腎病直接相關(guān) end-stage renal disease (ESRD),,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,Systolic BP (mm Hg),MRFIT: elevated systolic BP confe

17、rs increased risk of ESRD,Adjusted relative risk of ESRD,SBP相關(guān)的危險性: MRFIT,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 與冠心病死亡率的關(guān)系,單純收縮期高血壓的患者危險性更高,Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.,*

18、 P<0.001 男性和女性患者不同血壓水平(ISH 組和血壓 <140/95 mmHg),調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù),男性,女性,ISH ?160/<95 mmHg血壓<140/95 mmHg,,,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,疾病 相對危險性腎功能衰竭 (ESR

19、D) ?2.8腦卒中 ?2.7心力衰竭 ?1.5外周血管疾病 ?1

20、.8心肌梗塞* =1.6冠心病 ?1.5,ESRD = 終末期腎臟疾病; SBP ?165 mm Hg.*男性.,,,單純收縮壓升高使心血管和腎臟疾病的危險性增加,,脈壓與總死亡率,,P<0.00001,,事件 發(fā)生率

21、（ % ）,脈壓（ mmHg ）,Mitchell.G.G. & Pfeffer.M.A.,Curr Opin Cardiol 1999;14:361-9,脈壓與冠心病危險,Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60,Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2000;35:48-54,脈壓與微量蛋白尿,脈壓與心血管危險,,內(nèi) 容,診

22、斷及流行病學老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療,JNC 1 以舒張壓為主要診斷依據(jù),JNC 3舒張壓依然比收縮壓重要,JNC 5收縮壓與舒張壓同樣重要,JNC 7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍變看收縮壓的重要性,JNC-7對收縮壓的描述,65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達標更有難度，但

23、更應(yīng)努力達標50歲以上的人群，治療重點應(yīng)放在收縮壓達標上,內(nèi) 容,診斷及流行病學老年心臟、血管等增齡性改變收縮期高血壓的危害指南對收縮期高血壓的認識老年收縮期高血壓的治療,降低收縮壓對預(yù)防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收縮期高血壓項目)Syst-Eur (歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國收縮期高血壓）,Reduction in incidence vs placebo (%),*Systoli

24、c Hypertension in the Elderly Program.?Not statistically significant.SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.,SHEP*: 收縮血壓的控制可降低心血管事件,,0%,,,-20%,,-30%,,-10%,-40%,,,,,,,,,,,,,,,Subjects are elderly persons with IS

25、H.,,,,,,,Stroke,Nonfatal MI andcoronary death,All-cause mortality,All CV events,P=0.0003,P<0.05,P≤0.05,-36%,-27%,-13%?,-32%,,,,,,,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,All CV end points,*Systolic Hypertension in Europe.

26、?Not statistically significant.Staessen et al, Lancet, 1997.,Syst-Eur*:收縮壓的控制可減少心血管終點事件,P=0.003,P<0.001,?,?,Subjects are elderly persons with ISH.,Reduction with active treatment (%),Syst-China*:收縮壓的控制可減少心血管終點事件,*S

27、ystolic Hypertension in China. ?Not statistically significant.Liu et al, J Hypertens, 1998.,Reduction with active treatment (%),Subjects are elderly persons with ISH.,-15%,-30%,-45%,-60%,,,,,,,,,,?,,,,,,,Stroke,Sudden

28、death,HF,All CV end points,?,-38%,-44%,-58%,-37%,P=0.004,P=0.01,老年單純收縮期高血壓的治療益處,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,Reduction in events (%),Total mortality,,,,,,,,13(P = 0.02),CVDmortalit

29、y,,18(P = 0.01),CVDevents,,26(P < 0.0001),Fatal/ nonfatal stroke,,30(P < 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,,23 (P = 0.001),,Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR,

30、 Syst-China),Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton, J Hypertens, 1999.,收縮血壓降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortality,Reduction in risk (%),0%,-20%,-30%,-10%,-40%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHD,Stro

31、ke,CVD mortality,All-cause mortality,P<0.0001,P=0.005,P<0.001,-21%,-37%,-25%,-13%,P<0.001,老年高血壓治療的臨床試驗效果(事件減少%),,單純收縮期高血壓的治療 (1) 選擇最有效的降壓藥物是達標的關(guān)鍵,ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥,噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑

32、腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 ?-阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病腎病/糖尿病微蛋白尿

33、/蛋白尿 /LVH/ACEI所致干咳 α阻滯劑 BPH/高脂血癥,降壓藥物分類（Laragh法）,抗鈉—Volume “V”藥物: 利尿劑 鈣拮抗劑抗RAS “R”藥物: ACEI ARB ?阻滯劑 鈉潴留(鹽敏感)

34、 低腎素 因此，老年高血壓首選“V”降壓藥物 利尿劑 鈣拮抗劑,老年人增齡性改變,,（2）老年高血壓降壓目標,老年人血壓究竟控制在什么水平最為恰當！老年人在降壓治療中是否存在J-形曲線？ 目前尚無一致的看法！,,

35、,,,A,C,B,舒張壓,心血管疾病風險,,DBP65-80 mmHg,舒張壓與心血管危險之間的關(guān)系,流行病學,HOT,INVEST,血壓形態(tài)與心血管事件,問題與爭鳴！,JATOS（日本老年高血壓收縮壓評估研究） 設(shè)計：嚴格降壓組 SBP<140mmHg 一般降壓組 ≥SBP140<160mmHg 結(jié)果：兩組間主要終點（腦卒中、心衰、心梗、心血管總死亡）和次要終點無區(qū)別。,進一步分析顯示，65~7

36、4歲老年人中，嚴格降壓組心血管病事件少；而在≥75歲老年人中，嚴格降壓組心血管病事件增加。 積極降壓SBP<140mmHg 對較年輕的老人（65~74歲）比較適合，而老老年病人（≥75 歲）過于積極降壓反而增加心血管危險，降壓應(yīng)平緩、慎重、小心！,The HYpertension in the Very Elderly Trial,N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bul

37、pitt on behalf of the HYVET committees and investigators,ClinicalTrials.gov: NCT00122811,,International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlledInclusion Criteria Aged 8

38、0 or more,Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP<110 mmHg,Target blood pressure 150/80 mmHg,1933,1912,排外標準,急進性高血壓繼發(fā)性高血壓出血性腦卒中（6個月內(nèi)）需要合并使用降壓治療的心力衰竭血Cr>150 µmol/l (1.7 mg/dl),血K+5.5 mmol/l, 痛風生活不能自理的老年

39、癡呆,Blood pressure separation,,Median follow-up 1.8 years,,15 mmHg,6 mmHg,All stroke(30% reduction),,P=0.055,Total Mortality(21% reduction),P=0.019,Fatal Stroke(39% reduction),P=0.046,Heart Failure(64% reduction),P<

40、;0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ITT – Summary,安全性,不良事件 安慰劑組 448/1912 治療組 358/1933提示老年高血壓降壓治療不僅有效而且安全,p=0.001,（3）老年高血壓降壓注意事項,血壓變異大，易波動。宜選長效藥，并緩慢調(diào)整劑量；個體化選藥重視防治低血壓 (因老年心血管反射功能↓,交感神經(jīng)抑制劑敏感，容量不足時抑制RAS血壓

41、敏感)；注意體位性低血壓(測坐位及立位血壓)起始降壓藥劑量宜小, 遞增時間需更長；不用影響認知能力的藥物（利血平，可樂定等）。單純性收縮期高血壓如舒張壓降至65mmHg以下，應(yīng)權(quán)衡在降低收縮壓的同時，舒張壓過度降低所帶來的不利作用；治療首選長效鈣拮抗劑，其次ACEI或利尿劑。β受體阻滯劑。 高齡老年高血壓＞80歲建議用ACEI或利尿劑 (HYVET)。,(4)老年高血壓聯(lián)合用藥,為有效地控制血壓，干預(yù)并存危險因素和伴發(fā)癥，保