高血壓治療原則和方案

1、高血壓藥物治療的原則和方案,平輿縣人民醫(yī)院,中國(guó)高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果（顧東風(fēng)等，Hypertension 2002; 40:920-927）,35~74歲人群，n=15838高血壓患病率27.2%全國(guó)高血壓患者1.3億增長(zhǎng)率50％/10年,提高高血壓藥物治療的合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急,我國(guó)高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1% 原因不在于無(wú)法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！,一、高血

2、壓藥物治療的原則,1997年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告（JNC-VI）1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指2003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC-VII）,,高血壓藥物治療的原則聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療高血壓藥物治療方案 固

3、定小劑量復(fù)方制劑 按需聯(lián)合用藥治療方案,1．開始使用高血壓藥物的時(shí)間,收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140?150mmHg或舒張壓持續(xù)在90?99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。,,影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分層,ACC,并存臨床情況; TOD,靶器官損害; SBP, 收縮壓; DBP, 舒

4、張壓,2003 ESH-ESC,2003歐洲高血壓指南中細(xì)化了危險(xiǎn)分層，中危組觀察后用降壓藥的血壓下調(diào)為140/90mmHg； 甚至擴(kuò)展到血壓正常高值（WHO/ISH99:中危組觀察后用藥血壓：150/95mmHg ）。JNC 7強(qiáng)調(diào)：當(dāng)血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，初始治療應(yīng)考慮同時(shí)使用2種藥物。,2. 抗高血壓初始藥物的選擇2003European Society of Hypertension-European Soc

5、iety of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053,抗高血壓治療的主要益處來(lái)自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個(gè)體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、?-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適

6、時(shí)宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥,The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)JAMA 2003;289:2560-2572,高血壓1期（140-159或/和90-99mmHg）：

7、－無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI、ARB、CCB或聯(lián)合用藥 －有強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，則針對(duì)適應(yīng)證用藥及降壓藥（利尿劑、 ACEI、ARB、?阻滯劑、CCB ）高血壓2期（≥160或/和≥100mmHg）： －多數(shù)需2種藥聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑和ACEI、ARB、?阻滯劑或CCB 中一種） －有強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)，則針對(duì)適應(yīng)證用藥及降壓藥（利尿劑、 ACEI、ARB、?阻滯劑、CCB ）,3. 從小劑量開始

8、,先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng) 降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的 當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。 應(yīng)為病人確定一個(gè)最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。,4.合理的聯(lián)合用藥,Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約3

9、9%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。,,HOT study: 目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。,單劑治療(30%),兩種藥物聯(lián)用(40%),3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%),UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,1個(gè)藥物(29%),2 個(gè)

10、藥物(44%),? 3個(gè)以上(27%),0 或 1 個(gè)藥物(69%),控制不嚴(yán)格,嚴(yán)格控制血壓,? 3 個(gè)以上(8%),UKPDS: 需要多少藥物控制血壓,,2 個(gè)藥物(23%),,,,,,,,136/80,133/79,132/78,單藥治療聯(lián)合治療,,,44%,39%,24%,,,140/81,26%,80 mm Hg,,,142/83,32%,85 mm Hg,,,144/85,37%,90 mm Hg,單藥治療和聯(lián)合

11、治療的情況比較（HOT Study）,收縮壓/舒張壓mm Hg,全球,亞洲,收縮壓/舒張壓mm Hg,目標(biāo)血壓越低,合并用藥率越高,,10的法則：Rule of TENS,1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in blood pressure,使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時(shí)可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小。

12、如果第一個(gè)藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。,5. 使用長(zhǎng)效降壓藥,長(zhǎng)效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。 可提高患者治療的依從性。 Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。,6. 全面降低心

13、血管危險(xiǎn),高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。 在藥物治療高血壓的同時(shí)要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。 對(duì)于危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當(dāng)處理并存的臨床情況。 減少高血壓的心腦血管危險(xiǎn)，降壓是第一位的。,7．目標(biāo)血壓,JNC VII：大多數(shù)高血壓患

14、者的目標(biāo)血壓為<140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<130/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指南： 積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如果能耐受，可降得更低； 糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。WHO-ISH和中國(guó)高血壓防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（<140/90mm

15、Hg）最妥。,二、聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療,利尿劑 β受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 關(guān)注降壓藥，卻忽略對(duì)降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。,五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。 七十年代越來(lái)越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國(guó)內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。 七十年代末提出

16、并強(qiáng)調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（stepped care）和個(gè)體化治療（individual therapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。,階梯治療,從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿劑；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；?/p>

17、原則是在前三個(gè)階梯中，必須用一個(gè)利尿劑，,早期階梯療法的主要缺點(diǎn),長(zhǎng)期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗(yàn)5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽(yáng)萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗(yàn)尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。,隨機(jī)對(duì)照研究中降壓治療的效果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,T = 治 療,C = 對(duì) 照,非致命事件,致命事件,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,研究對(duì)象數(shù)目,0,200,400,600,800,1000,1200,減 少 率,卒 中39%,冠 心 病16%,血管性疾病死亡21%,其它死亡2%,MacMahon, Rodgers. J Hypertens 1994;12(Suppl 1

19、0):S5;Rodgers, MacMahon. BMJ 1996;313:147,新的階梯療法,新藥CCB與ACE-I對(duì)血脂有良好作用，而且無(wú)水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時(shí)可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個(gè)藥的劑量而加上另一類藥。,針對(duì)藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個(gè)體化治療,心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β

20、阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對(duì)老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對(duì)年青人降壓效果較好。 事實(shí)上上述的推測(cè)與實(shí)際降壓效果并不完全一致。,多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機(jī)服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑

21、量，降低血壓的作用大體相似。經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險(xiǎn)的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著。,治療前血壓>160/100mmHg或具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHg。 PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險(xiǎn)因素分成三組： 第一組無(wú)危險(xiǎn)因素，血壓控制率（<

22、140/90mmHg）為42.9%； 第三組危險(xiǎn)因素3個(gè)或3個(gè)以上，血壓控制率27%； 血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%。 因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。,事實(shí)上，在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官損害及其危險(xiǎn)因素等方面并沒有完全搞清尚無(wú)一批作用機(jī)制不同、安全有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能

23、真正針對(duì)“個(gè)體”，實(shí)際上處于針對(duì)“群體”的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。,三、高血壓藥物治療方案,（一）固定小劑量復(fù)方制劑 不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、 ③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB +ACE-

24、I等。,固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對(duì)ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進(jìn)行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。,目前已證明有效而且安全，并在臨床上使用的固定小劑量復(fù)方制劑有：,1. Capozide：卡托普利25mg或50

25、mg+HCTZ 15mg或25mg。如單用卡托普利每天需服用3次，但加用HCTZ后每日只需服用1次。2. Preterax：培哚普利2mg+吲噠帕胺0.625mg。3. Ziac：比索洛爾2.5、5或10mg/HCTZ6.25mg。如果單用比索洛爾2.5mg或HCTZ 6.25mg，大約只有10%~20%的患者達(dá)到目標(biāo)血壓，但兩者聯(lián)合使用，達(dá)標(biāo)率可增至70%。4. Hgzaar（海捷亞）：氯沙坦50或100mg/HCTZ 12.5

26、或25mg。,部分固定劑量的復(fù)方制劑 商品名 復(fù)方制劑1．ACE-I+利尿劑Capozide 卡托普利25、50mg/HCTZ 15或25mgLotensin HCT 苯那普利5、10或20mg/HCTZ 6.25、12.5或25mgVaseretic

27、 依那普利5或10mg/HCTZ 12.5或25mgUniretic 莫西普利7.5、15mg/HCTZ 12.5或25mgAccuretic 奎那普利10、20mg/HCTZ 12.5或25mgPrinzide, Zestoretic

28、 賴諾普利10或20mg/HCTZ 12.5或25mg2．ARB+利尿劑Atacand HCT 坎地沙坦 16、32mg/HCTZ 12.5mgAvalide 伊貝沙坦75、150、300mg/HCTZ 12.5mgDiovan HCT 纈沙坦80或160mg/HCTZ

29、12.5mgTelveten HCT 依普沙坦600mg/HCTZ12.5、25mgHyzaar 絡(luò)沙坦50、100/ HCTZ 12.5mgDiovan HCT 纈沙坦80、160mg/ HCTZ 12.5mg,,,,3．β受體阻滯劑+利尿劑Tenoretic

30、 阿替洛爾50或100mg/氯噻酮25mgLopressor HCT 美托洛爾50或100mg/HCTZ 25或50mgCorzide 納多洛爾40或80mg/苯氟噻嗪5mgInderide LA 普萘洛爾（緩釋）80、120或160mg/H

31、CTZ 50mgZiac 比索洛爾2.5、5、10mg/HCTZ6.25mgTimolide 噻嗎洛爾10mg/HCTZ25mg4．CCB+ACE-ILotrel 氨氯地平2.5或5mg/苯那普利10或20mgTeczem

32、 地爾硫卓180mg/依那普利5mgLexxel 非洛地平5mg/依那普利5mgTarka 維拉帕米（緩釋）180或240mg/群多普利1、2或4mg,,,5．其他Moduretic 氨氯地平5

33、mg/HCTZ 50mgCombipres 可樂寧0.1、0.2或0.3mg/氯噻酮15mgAldoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30或50mgDemi-Regroton 利血平0.125或0.20mg/氯噻酮25或50mgSer-Ap-Es

34、 利血平0.1mg/肼屈嗪25mg/HCTZ 15mgHydropres 利血平0.125mg/HCTZ 25或50mgAlactazide 呋噻米25或50mg/HCTZ 25或50mgDyazide, Maxzide 氨苯喋啶37.5、50或75

35、mg/HCTZ 25或50mgAkdoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30、50mgDiupres 利血平0.125或0.25mg//氯噻嗪250或500mgAldactone 螺內(nèi)脂25或50mg/HCTZ25或50mg北

36、京降壓0號(hào) 利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ 12.5mg/三氨苯 喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復(fù)方降壓片 利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ 3.2mg/利眠寧

37、 2.0mg/異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mg /氯化鉀、三矽酸鎂各30mg降壓靜 利血平0.1mg/雙肼肽嗪10mg/HCTZ 12.5mg,,,（二）按需聯(lián)合用藥治療方案,1988年美國(guó)高血壓普查治療委員會(huì)推薦可隨不同病情靈活選

38、藥的新階梯式用藥程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在許多研究高血壓治療的臨床試驗(yàn)中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治療方案,第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小劑量ß-阻滯劑或ACEI 第三步 10mg波依定+小劑量

39、3;-阻滯劑或ACEI 第四步 10mg波依定+大劑量ß-阻滯劑或ACEI 第五步 10mg波依定+大劑量ß-阻滯劑或ACEI +小劑量利尿劑或其他藥物,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第一步 氯沙坦50mg或阿替洛

40、爾50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5~25mg+其他降壓藥,INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Tr

41、eatment）試驗(yàn)的五步方案,第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg +其他降壓藥,SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Inv

42、estigation versus Atenolol trial),第一步 伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg +HCTZ 12.5~25mg第四步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平 5~10mg,SHEP（Serum uric acid, diuret

43、ic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program）,第一步 氯噻酮12.5mg第二步 氯噻酮25mg第三步 氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步 氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg,ALLHAT：藥物治療方案,,ALLHAT Colla

44、borative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,血壓目標(biāo): <140/90,1. 首選藥物和從小劑量開始,上述臨床實(shí)驗(yàn)選用的首選藥各不相同，但無(wú)論選哪一類藥，第一步均為小劑量。 JNCVII強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓

45、藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。,2. 分步達(dá)到目標(biāo)血壓,不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時(shí)間不等，但間隔期均較長(zhǎng)，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。,3. 不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,不同類別降壓藥的聯(lián)合，可增強(qiáng)降壓效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。JNC VII主張利尿劑用于聯(lián)合治療方案。利尿劑均能與β

46、受體阻滯劑、ACE-I、CCB或ARB合用，在降壓療效、減少臨床事件發(fā)生及耐受性不亞于其他藥物，而且價(jià)格低廉。JNC VII提出：患者血壓比目標(biāo)水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物是噻嗪類利尿劑。,不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示 該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類,,,,,2003 ESH-ESC,4. 分步組合藥物和滴定劑量,藥物的組合和劑量的滴

47、定可根據(jù)臨床情況和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，體現(xiàn)了相當(dāng)?shù)撵`活性。使聯(lián)合用藥更趨于合理，也更能充分發(fā)揮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)。,5. 兩種方案的差別,主要區(qū)別在第二步：①采用兩種小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合；②采用加大首選藥物的劑量。 WHO-ISH高血壓治療指南：如果對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。合理的聯(lián)合用藥通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量

48、，目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。,,10周時(shí)血壓達(dá)標(biāo)者中采用HOT五步法的比例,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,,,第一步 + 第二步 = 83.4%,盡管臨床試驗(yàn)按其研究目的設(shè)計(jì)干預(yù)方法可能有一定的局限性，但是獲得了良好效果臨床試驗(yàn)的治療方案，顯然為規(guī)范臨床治療具有實(shí)用的參考價(jià)值。 然而，針對(duì)高血壓治療方案的研究還很少，有待于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，以及在臨床實(shí)踐中積