呼吸及循環(huán)

1、第四章 呼吸系統(tǒng)X線診斷,Respiratory Roentgenology,概 述,優(yōu)點 1.天然對比 2. 簡單方便 3. 觀察運動情況,,限制1. 時間2. 空間: A.大小 B.重疊3. 密度,進(jìn)展1. CT、SCT、MPCT、EBCT2. MRI3. DSA,第一節(jié) 正常胸部,一、胸廓(chest wall)（一）軟組織(soft tissue)　　　胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶　　　胸大肌

2、　　　乳房、乳頭,（二）骨骼(bones)肋骨 鎖骨 肩胛骨胸骨胸椎,二、縱隔（mediastinum)位置及內(nèi)容,二、縱隔分區(qū)二區(qū)五分法,三、橫膈(diaphragm)形狀位置：10后肋，左高右低運動：1-3cm，深吸

3、氣3-6cm肋膈角、心膈角,四、胸膜(pleura) 橫裂、斜裂 胸膜反折線,五、肺(lungs)（一）分葉與分段（二）肺野的分區(qū)１．橫分：上、中、下野２．縱分：內(nèi)、中、外帶３．肋間隙分：肺尖、第一前肋間等,,（三）正常肺部陰影１．肺門：左高右低２．肺紋３．肺實質(zhì)與肺間質(zhì)　　肺實質(zhì)：細(xì)支氣管（Ｄ＜１mm）以　　下的肺組織　　肺間質(zhì)：支撐組織,第二節(jié) 胸部異常表現(xiàn),一、肺門（hil

4、ar shadow)大小：增大 淋巴結(jié)、腫瘤及血管性 縮小 血管性位置：肺纖維化、肺不張牽拉舞蹈：血流量大，壓差大,二、肺紋(lung markings)增多、粗：血量增加 支氣管炎 間質(zhì)水腫、纖維化減少、細(xì)：血量減少 肺氣腫、肺大泡,三、肺實

5、質(zhì)的基本病理表現(xiàn)（一）滲出性病變：急性炎癥片狀或斑片狀密度淡而均勻邊緣模糊,（二）增殖性病變：亞急性或慢性炎癥斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度較高，不甚均勻邊緣較清楚,（三）干酪性病變：結(jié)核壞死灶斑片狀密度濃密、不均勻，可有鈣化邊緣不清,（四）纖維性病變：病變愈合索條狀、片狀密度較高邊緣清楚走行與肺紋不一致,,（五）鈣化：壞死組織內(nèi)鈣鹽沉積斑點狀或斑塊狀，形狀不一密度均勻、濃密邊緣銳利,（六）空洞：組織壞死液化后排出

6、洞壁：厚（>3mm)、薄 光整或不規(guī)則空腔：低密度 偏心或居中有或無氣液面 與空腔鑒別,（七）腫塊：主要為腫瘤塊狀：圓形或卵圓形密度高、均勻，可有空洞、鈣化邊緣清楚（多數(shù)）或模糊 良性：銳利、光滑 惡性：分葉、毛刺周圍變化及動態(tài)觀察,四、橫膈位置（右高左低）：上升、下降形態(tài)：局限性膨隆、膈粘連運動：膈神

7、經(jīng)麻痹-矛盾運動膈疝,第三節(jié) 支氣管疾患,一、支氣管阻塞性疾患病因：腫瘤、結(jié)核、淋巴結(jié)、炎性分泌物（一）肺氣腫（emphysema） 1.普遍性肺氣腫病因:COPD病理:氣腫+大泡 大泡破裂?氣胸,X線表現(xiàn)透亮度高肺體積大:桶胸 肺紋少 縱隔窄肺大泡,2.局限性肺氣腫病因：腫瘤、結(jié)核、炎癥、代償病理：肺葉、段性氣腫X線表現(xiàn)局限性

8、表現(xiàn)縱隔移位（單側(cè)）原發(fā)病灶（代償性）,（二）肺不張（atelectasis）病因：同前機(jī)理：氣體不能進(jìn)入肺泡， 原肺泡內(nèi)氣體被吸收X線表現(xiàn),直接征象密度增高影腫塊影間接征象胸廓塌陷縱膈移位橫膈上抬代償性肺氣腫,二、支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)病因：感染、阻塞、牽拉 先天性發(fā)育異常分型：囊狀、柱狀及混合型X線表現(xiàn),平片正常肺紋多、

9、聚、亂蜂窩狀改變,支氣管造影支氣管炎表現(xiàn)壁毛糙枯樹枝增粗柱狀囊狀混合性,三、支氣管炎(bronchitis)無特征性表現(xiàn)慢性者可見肺紋增多、粗、亂,第四節(jié) 肺部疾病,一、肺炎(pneumonia)（一）大葉性肺炎(lobar ~)病原菌：肺炎雙球菌病理：纖維素滲出性炎癥，充血?紅色 肝樣變?褐色肝樣變?消散期,X線表現(xiàn)密度均勻邊緣模糊大葉（段）分布體積改變不明顯,（二）支

10、氣管肺炎（小葉性肺炎lobular ~）病原菌：鏈球菌等病理：化膿性炎癥X線表現(xiàn)斑片狀密度增高邊緣模糊中下肺野內(nèi)帶,（三）支原體肺炎（mycoplasma ~ 非典型肺炎）病原菌病理：間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)肺紋增多，網(wǎng)格狀片狀高密度影,二、肺膿腫(lung abscess)病原菌：金葡菌等病理：滲出、化膿、壞死、液化（咳出）X線表現(xiàn),急性期高密度片狀影邊緣模糊中央密度更高膿腔（厚壁、氣液面）,慢性期周圍

11、炎癥吸收洞壁漸光整,愈合期炎癥消散空洞閉合少許纖維條索,三、肺結(jié)核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型結(jié)核桿菌相關(guān)因素：菌量、毒力、抵抗力 （免疫力）、過敏性、 治療情況初發(fā)、再發(fā),（一）原發(fā)性肺結(jié)核（初染）1. 原發(fā)綜合征(primary complex)兒童或邊緣地區(qū)人群上肺下野或下肺上野病理及X線表現(xiàn)

12、: 滲出、干酪?淋巴管炎 ?肺門淋巴結(jié)腫大,2. 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核—原發(fā)綜合征的延續(xù)病理：肺內(nèi)病灶吸收或纖維化，僅剩肺門淋 巴結(jié)X線表現(xiàn) 腫瘤型 炎癥型,（二）血性播散型肺結(jié)核 1. 粟粒型肺結(jié)核（miliary ~）機(jī)理：一次或短期內(nèi)大量

13、 結(jié)核桿菌進(jìn)入血液X線表現(xiàn)“大小、密度、分布”三 均勻,2. 亞急性、慢性血 性播散性結(jié)核機(jī)理：多次少量結(jié)核 桿菌進(jìn)入血液X線表現(xiàn)上、中肺野多見三不均勻,（三）繼發(fā)性肺結(jié)核（再染）成人多見內(nèi)源性感染（復(fù)發(fā)）外源性感染（重新感染）X線表現(xiàn)多樣化,1. 浸潤性肺結(jié)核(infil

14、trative ~)（1）滲出性病灶上肺野多見X線表現(xiàn),（2）結(jié)核性空洞X線表現(xiàn)高密度影內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)（空洞），壁常不清楚,（3）結(jié)核球（瘤）機(jī)理：抵抗力強(qiáng) 毒力強(qiáng) 反應(yīng)劇烈X線表現(xiàn)2~5cm結(jié)節(jié)，可有空洞或鈣化周圍病灶,（4）混合性病灶慢性、反復(fù)發(fā)作，后期多見X線表現(xiàn)片、洞、條、結(jié)、球，滲出多見,2. 纖維增殖性結(jié)核(fibroproductive ~

15、)病理：抵抗力強(qiáng)，病灶纖維化、好轉(zhuǎn)X線表現(xiàn)纖維條索纖維結(jié)節(jié),3. 干酪性肺炎(caseous ~)機(jī)理：抵抗力下降，大量肺組織急性干酪壞死，累及一葉或其大部—大葉性；沿支氣管播散—小葉性X線表現(xiàn)（與大葉性肺炎比較）密度更高相對低密度區(qū)纖維條索及鈣化體積可縮小,干酪性小葉性肺炎斑片狀高密度影可融合邊緣不清中下肺野、內(nèi)中帶,4. 慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronic fibrocavernous ~)機(jī)理：反復(fù)

16、發(fā)作，遷延不愈X線表現(xiàn)直接征象：大量纖維條索 空洞 支氣管播散病灶,間接征象肺：肺門上移 垂柳狀肺紋 代償性肺氣腫 肺萎陷縱隔：患側(cè)移位胸廓：塌陷橫膈：上抬胸膜：增厚、粘連,四、矽肺(si

17、licosis)職業(yè)病史病理：矽結(jié)節(jié) 間質(zhì)纖維化X線表現(xiàn)分期,五、肺腫瘤(pulmonary tumors)良性惡性：原發(fā)、繼發(fā)（一）原發(fā)性肺癌起源：支氣管、肺泡上皮病理分型：鱗癌、腺癌、腺鱗癌X線分型：中心型、周圍型,1. 中心型肺癌(central type)起源：段以近支氣管粘膜X線表現(xiàn)直接征象肺門腫塊：分葉、毛刺（少）間接征象阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張晚期肺門、縱

18、隔淋巴結(jié)，橫膈，胸膜，肋骨等,2. 周圍性肺癌(peripheral type)起源：段或段以遠(yuǎn)支氣管（肺泡）粘膜X線表現(xiàn)直接征象肺腫塊：分葉、毛刺（短）間接征象阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張（少）晚期肺門、縱隔淋巴結(jié)，橫膈，胸膜，肋骨等,肺癌轉(zhuǎn)移肺門、縱隔淋巴結(jié)胸膜腔?胸水肝、腦、骨等,（二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤途徑直接蔓延血路淋巴路X線表現(xiàn)（血路）大小不等、密度均勻、邊緣光滑、散在分布、偶爾單發(fā),第五節(jié)

19、縱隔病變,一、縱隔增寬和移位增寬感染、腫瘤、外傷、先天性畸形移位移向健側(cè)：氣胸、液（氣）胸移向患側(cè)：肺不張、肺纖維化、胸膜粘連擺動,二、縱隔腫瘤（一）原發(fā)性腫瘤1. 前縱隔腫瘤胎生性腫瘤皮樣囊腫畸胎瘤（囊性、實質(zhì)性）胸腺瘤,X線表現(xiàn)（胎生性腫瘤）邊緣清楚，可分葉密度均勻，鈣化、牙齒囊壁可有蛋樣鈣化,2. 中縱隔腫瘤多為淋巴瘤X線表現(xiàn)雙側(cè)多見分葉、波浪狀邊緣前、中縱隔塊狀影,3. 后縱隔腫瘤神經(jīng)源

20、性腫瘤X線表現(xiàn)邊緣清晰密度均勻脊柱旁椎間孔可增大,（二）轉(zhuǎn)移性腫瘤多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直接蔓延少見X線表現(xiàn)單側(cè)增寬、分葉,（三）縱隔腫塊與肺內(nèi)腫塊的鑒別與縱隔的成角中心點的位置縱、橫徑的長短,第六節(jié) 胸膜疾患,胸腔積液胸膜增厚、粘連、鈣化氣（液）胸膿胸,一、胸腔積液(pleural effusion)原因：感染、腫瘤、外傷、心肝腎疾病性質(zhì)：滲出、漏出X線表現(xiàn)<300ml時不顯示肋膈角變鈍，膈面

21、不清下肺野高密度影，凹面向上平臥時散開，肺野密度增高大量積液時可見間接征象（少、中、大量概念）,（二）包裹性胸腔積液切線位：梭形高密度影，邊緣光滑非切線位：片狀高密度影，邊緣模糊,（三）葉間積液橫裂正側(cè)位：梭形影斜裂正位：片狀影，邊緣不清側(cè)位：梭形影，尖段指向并通過肺門,（四）肺下積液立位：膈面抬高，肋膈角變鈍臥位：膈面再現(xiàn)，肺野密度增高,二、胸膜增厚、粘連、鈣化肋膈角：模糊、變鈍膈頂：幕狀粘連葉間裂：粗線

22、條狀增厚大量胸膜增厚：片狀高密度影、胸廓蹋陷、肋間 隙狹窄、橫膈上升、縱隔依位胸膜鈣化X線表現(xiàn),三、氣（液）胸(pneumo-hydrothorax)原因：自發(fā)性、外傷 性、醫(yī)源性X線表現(xiàn)外圍無肺紋透亮區(qū)肺壓縮：邊緣、相對 高密度影,間接征象：縱隔、橫膈、肋間隙液氣胸：氣液面,四

23、、膿胸(empyema)原因：化膿性感染X線表現(xiàn)急性：同積液慢性：胸膜增厚、粘連鈣化、死 腔、塌陷……,第七節(jié) 胸部外傷,平時：挫傷、擠壓傷戰(zhàn)時：火器傷、刺傷、爆震傷一、胸壁變化肋骨骨折皮下氣鐘腫,二、胸腔氣胸：開放性 張力性血（氣）胸膿胸,三、肺的變化肺挫傷肺壓縮肺不張外傷性肺氣囊腫,四、縱膈變化縱膈積氣縱膈積血,五、橫膈疝橫膈全部或

24、部分消失胸腔內(nèi)腹腔臟器影鋇餐確診六、異物定位有無合并癥,循環(huán)系統(tǒng)的X線診斷,Cardiovascular imaging,作用限制時間：早期病變，形態(tài)改變不明顯密度：心臟、血管管腔不顯示空間：各房室重疊進(jìn)展,,,第一節(jié) 正常心臟及大血管,一、正常心臟、大血管的X線表現(xiàn),正常心臟右心房居右，左心房居后偏上右心室 ── 前 左心室 ── 左后,1. P-A 右

25、 左 頭臂V、SCV 主A弓（結(jié)）奇V→ 升主A肺門→ 肺A段，心腰 ? 肺門 右心房 左心耳（正常情況不顯) ICV 左心室 心包脂肪墊,,2. 左前斜位 （L-O)主動脈弓（窗） 前 后升主A

26、 左心房右心房（耳） 左心室→心 心前間隙→右心室 后間隙,3. 右前斜位(R-O) 前 后 升主動脈 左心房 肺動脈圓錐 右心房 右心室 (下

27、腔靜脈) 心尖(左室) (心前間隙),,4. 左側(cè)位（L-Lateral) 前 后 胸骨后區(qū) 升主動脈 左心房 (血管前間隙) 肺動脈圓錐 左心室 右心室

28、 (心后食管 前間隙 ) (心前間隙基本不見),,二、影響心臟及大血管外形的生理因素年齡體型橫膈位置,第二節(jié) 心臟及大血管改變,一、心臟及大血管改變,,1. 左室增大原因及X線表現(xiàn)P-A ：左下心緣左移心尖下移、胃泡 內(nèi)看到心影R-O：心前間隙變小L-O：心臟與脊

29、柱重疊>1/3椎體、心 后間隙變小繼發(fā)改變：主A迂曲,,2. 主動脈擴(kuò)大原因及X線表現(xiàn)P-A：升主動脈右突，主動脈結(jié)增大，主動 脈迂曲，左室增大R-O：血管迂曲，重疊，顯示不清L-O：升主動脈前突，主動脈弓擴(kuò)大，升高， 降主A迂曲,,3. 右心室增大原因及X線表現(xiàn)P-A：肺A段突出，心腰消失，心緣向兩側(cè)

30、 擴(kuò)大，心臟隔面增寬，心尖圓鈍R-O：肺A圓錐突出，心前間隙明顯縮小， 前下緣前突L-O：心前間隙變小，心后緣后突，但心后 間隙保存,,4. 左心房增大原因及X線表現(xiàn)P-A： 四弓現(xiàn)象，雙心緣，雙心影，食 管右移（鋇餐）R-O：食管后移（鋇餐） L-O：心后上緣突出，支氣管角增大?45°,,5

31、. 右房增大原因及X線表現(xiàn)P-A：心緣右突，位置相對稍高O-L：后下緣后突L-O：前上緣前突，可呈水平狀,6. 肺動脈擴(kuò)大原因及X線表現(xiàn)：P-A：肺動脈段突出，心腰消失，肺門血管 增粗，紋理延伸至外帶(狹窄后擴(kuò)張除 外），有時有“肺門舞蹈”（透視）， 常有右室增大O-L：肺動脈圓錐突出L-O：顯示不清,二、心臟及大血管疾病時肺血改變,

32、肺內(nèi)循環(huán)有兩個系統(tǒng)肺循環(huán)支氣管循環(huán),分類：1. 肺血流量減少2. 肺血流量增多3. 肺循環(huán)高壓4. 側(cè)支循環(huán),第三節(jié) 常見心臟病的X線診斷,一、高血壓及動脈粥樣硬化性心臟病主動脈迂曲，壁鈣化左心室肥厚、增大,,二、風(fēng)濕性心臟病 1. 單純二尖瓣狹窄：約占二尖瓣損害 的50%，風(fēng)心病的40%。,血流動力學(xué)的改變,心臟舒張時，房內(nèi)血進(jìn)入左室障礙→左房壓力升高──→左房增大、肥厚

33、──→肺靜脈壓力升高→肺靜脈擴(kuò)張、瘀血、間質(zhì)水腫→肺動脈壓升高→右室擴(kuò)張、肥厚→右心衰長期左室血量減少→左室萎縮,,X 線 表 現(xiàn),1)首先出現(xiàn)左房增大。雙心緣，雙心 影，“四弓現(xiàn)象”，食管壓跡加深， 支氣管角增大2) 肺循環(huán)淤血：紋理增多、模糊， 血液重新分布，K-A、B、C線,3) 肺動脈高壓：肺動脈段突出，右心 室增大，右心緣右移，心前間隙變 小4) 左心室、主動脈萎縮，梨

34、形心5) 含鐵血黃素沉積，可見1-2mm顆粒 狀陰影,,2. 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 占二尖瓣病變的40?強(qiáng)，分兩種，即以狹窄為主和以關(guān)閉不全為主。前者與單純二尖瓣狹窄相似，后者左房增大更明顯，左室也增大。,,,,,三、慢性肺原性心臟病血液動力學(xué)改變： 肺血管床減少? 肺動脈高壓?肺 動脈及右心形態(tài) 改變

35、,X線表現(xiàn)肺肺動脈段凸出外周血管變細(xì)、 減少右心室增大,四、心肌病X線表現(xiàn)心影普大心衰時肺淤血透視下搏動弱,五、心包積液病因X線表現(xiàn)心影大/張力低肺野清晰搏動弱或無,六、 先天性心臟病,病理上：左向右分流、右向左分 流和無分流三類。臨床上：紫紺型和非紫紺型。X線上： 肺血增多、減少及無明 顯改變?nèi)悺?1. 房間隔缺損（ASD）

36、 最常見，分五型：（1）第一孔（原 始孔）型（2）第二孔（繼發(fā)孔）型（3）高位缺損（靜脈竇缺損）（4） 卵圓孔未閉（5）單腔心房。第二孔型多見、典型。,,血流動力學(xué)改變：血液由左房向右房分流，導(dǎo)致右房、右室及肺循環(huán)血量增加，右房、右室增大。肺血增多造成肺動脈高壓，肺門擴(kuò)張。左房、左室改變不甚明顯。原始孔缺損多由心內(nèi)膜墊發(fā)育障礙造成，缺損常較大，故血液分流更嚴(yán)重,X線表現(xiàn)：（1）右房增大明顯（75％）（2）右室肥厚、

37、增大（3）肺動脈段凸出、肺充血（90％），肺門舞蹈征（70％）（4）左房不增大，左室及主動脈結(jié)可有縮?。ㄒ话胍陨喜±?）心臟左旋，心尖圓鈍但不上翹。,,,,,,,,2. 室間隔缺損（VSD） 較常見，僅次于房缺，約占先心的17-23％，可分為高位（膜部）與低位（肌部）室缺，前者約占90％以上，缺損直徑多在1cm左右。,血流動力學(xué)改變：左室內(nèi)血液流入右室，左室? 肥厚增大右室負(fù)荷及肺循環(huán)血流增加? 右室增大，肺動

38、脈壓升高右室壓力達(dá)到或超過左室壓力? 雙向或完全反向分流，最終導(dǎo)致右心衰長期肺動脈高壓?肺小動脈痙攣、硬化,X線表現(xiàn)：（1）1/3病例僅左室稍增大（2）中等大小的室缺，左、右室均增大， 肺動脈段延長，一般無凸出。肺血可 增多，肺門舞蹈征（半數(shù)）。（3）室缺伴明顯肺動脈高壓，右心室增大 更顯著，左室相對較小，右心房增大， 肺動脈段突出，肺野清晰,,,,,3. 動脈導(dǎo)管未閉（PDA）

39、 常見的先心之一，占先心的近20%，女多于男，可分為圓柱型（80%）、漏斗型及缺損型（最少見）。,,血流動力學(xué)改變：主動脈內(nèi)血液連續(xù)性進(jìn)入肺動脈內(nèi)，使肺動脈（肺循環(huán)）、左心房、左心室及導(dǎo)管近段主動脈內(nèi)血流量明顯增加。左心室早期即肥厚增大,,右心室排血困難而負(fù)荷加大主動脈近段血流增多、管徑增粗。肺動脈壓接近或超過主動脈壓時，出現(xiàn)雙向或反向分流，引起紫紺。,X線表現(xiàn)：1）心臟輕—中度擴(kuò)大，左室明顯。2）肺動脈段輕—中度凸出，

40、但較房 缺時輕。3）肺血增多，但肺門舞蹈征不明顯， 左肺門較右肺門稍大。4）升主動脈近段擴(kuò)張，搏動增強(qiáng)，約 1/3病例出現(xiàn)“漏斗征”。,,,,,,比較表 ASD VSD PDA 右心房 增大

41、 正常 正常 右心室 增大 增大 早期正常，晚期增大 左心房 正常 正?；蛏栽龃?稍增大 左心室 正常 增大 增大明顯

42、 肺動脈段 明顯增大 增大，有時輕 增大 主動脈弓 小 正常 增大，搏動強(qiáng) 肺門舞蹈 常見，明顯 常見，約半數(shù) 少見 肺動脈高壓 相對少見 相對常見 相對多見,,,,,,4. 法樂氏四聯(lián)癥

43、 占先心的5-15%，是最常見的紫紺性先心（50%以上）。 典型四聯(lián)癥：伴有較重的肺動脈狹窄及一定程度的肺動脈干發(fā)育異常，主動脈不同程度騎跨在室間隔上，臨床上有典型四聯(lián)癥的表現(xiàn)，一般在出生4-6月后即可出現(xiàn)紫紺。,血流動力學(xué)改變：肺動脈狹窄、右室壓力增高?右室血向主動脈及左室分流? 紫紺,X線表現(xiàn)（典型四聯(lián)癥）：(1）心臟外形似靴形。(2）右心房一般無增大。(3）主動脈增粗，推擠上腔靜脈，使右上縱