側(cè)路椎間孔鏡治療ls椎間盤突出的經(jīng)驗(yàn)分享

1、側(cè)路椎間孔鏡治療L5/S1椎間盤突出的經(jīng)驗(yàn)分享,寧波市第二醫(yī)院骨科中心 脊柱外科 王云,椎間孔鏡微創(chuàng)治療的解剖學(xué)基礎(chǔ),kambin’s 三角（安全三角）由下位椎體終板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和神經(jīng)根組成。,一、“安全三角”安全嗎？,腰骶部神經(jīng)根變異分型,發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，從0.34%~30%。,二、手術(shù)病人的選擇,椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,TESSYS技術(shù)適用于幾乎所有類型椎間盤突出； 禁用于脊柱滑脫、椎管內(nèi)嚴(yán)重

2、粘連，對腰椎主椎管狹窄癥療效欠佳【1】。,［1］ 溫冰濤，張西峰，王巖，等. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理［J］. 中華外科雜志，2011，12: 1091 － 1095.,影響L5/S1側(cè)路鏡手術(shù)順利進(jìn)行的因素,主要為高髂嵴和橫突阻擋,高髂嵴定義：髂嵴達(dá)到L4椎體下1/4或以上。,,初學(xué)者以下情況的L5/S1突出病例慎重選擇！,明顯移位的椎間盤突出,游離到椎管內(nèi)的,中央型突出或者突出伴有鈣化的,椎間孔鏡TESSYS技術(shù)

3、手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,這樣鈣化的椎間盤能否行椎間孔鏡（PELD）手術(shù)？,,最適合初學(xué)椎間孔鏡者的手術(shù)病例是什么樣的？,,L4/5旁側(cè)型突出,,三、術(shù)中無痛是手術(shù)成功進(jìn)行的先決條件,,,1、術(shù)前30分特耐針1支+曲馬多針1支 im。2、0.75%利多卡因針20-30ml充分麻醉：皮膚——深筋膜（直徑3cm）——上關(guān)節(jié)突。3、必要時術(shù)中請麻醉科予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。,,,四、體位：側(cè)位VS臥位,,體位：俯臥？側(cè)臥？,,,改良的體位,改

4、良的體位,,該體位優(yōu)點(diǎn)：可使得骨盆翼不同程度的下移，同時可屈曲腰椎使椎間孔擴(kuò)大，便于椎間孔鏡手術(shù)操作。,,五、體表標(biāo)線：安全線的重要性,,,,,,安 全 線,,六、術(shù)中的一些技巧、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),,,定位穿刺技術(shù)是手術(shù)的核心步驟！,,,經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯,,經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯,,,第一例手術(shù)病人,第一例手術(shù)病人,,第一例手術(shù)病人,,初期容易遇到的問題：穿刺時間長、透視多，穿刺部位不到位，工作套管位置不佳。,,穿刺不到位，太偏外側(cè)

5、,穿刺位置不佳導(dǎo)致最終工作套管偏向S1后上角,穿刺位置不良導(dǎo)致偏向YESS，也是常見的問題,1、穿刺點(diǎn)椎旁旁開距離：L2-L3和L3-L4為10 cm , L4-L5和L5-S1為12-14 cm。2、根據(jù)依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小的病人旁開的距離要大一些。3、對向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),L5/S1我們使用的穿刺點(diǎn)：安全線以上3cm左右與髂嵴最高點(diǎn)切線交點(diǎn)是穿刺的比

6、較理想的點(diǎn)，可以獲得“一半椎管、一半椎間盤”的完美視野。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),如果用常規(guī)穿刺針穿刺困難的時候，可以使用直徑2mm的克氏針，穿刺會變得相對容易。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),如果多次穿刺不是很到位，也可以通過“抬棒、壓棒”技術(shù)進(jìn)行微調(diào)。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),套管位置放好后，難以調(diào)整，如果要調(diào)整，需要重頭再來，否則盲目調(diào)整會導(dǎo)致套管位置變化。,復(fù)雜病例的初步探索,L5/S1脫出游離到椎管內(nèi),L4/5和L5/S1雙突出，左側(cè)癥狀