輸血

1、Blood transfusion,劉曉榮 中南醫(yī)院麻醉科,2,現(xiàn)狀,每年臨床用血量約1000噸，每年10%的速度遞增無償獻血僅占8.7% ，低于發(fā)達國家45%1.2億乙肝病毒感染者 4000多萬丙肝病毒感染者 85~100萬愛滋病病毒感染者,人類輸血發(fā)展歷史,1628年，英國醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)人體血液循環(huán)1668年，各種動物血輸入人體造成死亡，被巴黎醫(yī)生協(xié)會禁止1818年，英國產(chǎn)科醫(yī)生首次將健壯人的血輸注一大出血

2、產(chǎn)婦而得救1901年，奧地利醫(yī)生卡爾發(fā)現(xiàn)A B O血型， 后獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎,1914年，檸檬酸鈉作為長效抗凝劑使血液保存得以發(fā)展1937年，美國Fantus首創(chuàng)血庫這一術(shù)語1939年，發(fā)現(xiàn)Rh因子，輸血反應(yīng)少見1950年后，開始使用成分輸血1943年，出版了輸血感染肝炎的論著1985年，檢測HIV病毒1990年，開始采用針對丙肝的檢測,5,,輸血適應(yīng)癥,大量失血貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血異常,主要適應(yīng)癥,6,

3、正常人體血容量,男 性 65-70 ml/kg 女 性 60-65 ml/kg 新 生 兒 80-85 ml/kg,7,血細胞比容Hct: 紅細胞在血液中所占的容積百分比，又稱紅細胞壓積 正常成年男性：40%--50% 正常成年女性：37%--48% 30-35%，為缺氧臨界值,8,1.大量失血,失血量 ＜500ml(10%),無明顯臨床癥狀； 機體可代償

4、 血漿量在1～2小時內(nèi)恢復(fù)； 血漿蛋白一天左右恢復(fù)； 紅細胞和血紅蛋白在一個月內(nèi)恢復(fù),9,失血量500～1000ml (10%-20%) 依據(jù)臨床及HCT(無改變) 晶+膠＞1000ml (20%) HCT 30%-35% 缺氧臨界值 晶+膠+CRBC ＞ 血容量30%， 晶+膠+CRBC+全血 ＞血容量50%，紅細胞+凝血因子，血小板，蛋白,,,,12,2.貧

5、血或低蛋白血癥,手術(shù)前病人推薦輸血指征年輕人： Hb＜7/dL Hct ＜25％老人,ICU: Hb＜10g/dL Hct ＜30％,13,3.重癥感染,膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染,14,4.凝血異常,血友病 —— Ⅷ因子或 抗血友病因子纖維蛋

6、白原缺少癥 —— 冷沉淀或 纖維蛋白原制劑,2000年衛(wèi)生輸血指南,Hb>100g/L,不需要輸血Hb<70g/L,可輸入濃縮紅細胞Hb為70~100g/L,應(yīng)根據(jù)患者情況決定,16,輸血途徑,靜脈輸血 周圍靜脈 常用 中心靜脈 大手術(shù)或大量失血,17,注 意 事 項,1、輸血前：三查十對，認真觀察血液外觀2、輸血中：嚴密觀察，注意輸血速度，病人反應(yīng)，不能隨意加

7、藥3、輸血后：繼續(xù)觀察病人反應(yīng)，保留標本及血袋,18,三查: １．查血液有效期 ２．查輸血裝置是否完整 ３．查血液質(zhì)量,19,十對：受血者姓名、床號、住院號、血型交配試驗結(jié)果、供血者姓名、編號、血型及交配試驗結(jié)果、核對采血日期、有效期,20,,觀察病人體溫、脈搏、血壓及尿色,21,血液過濾,細胞聚集物纖維蛋白塊,血液中不加入任何藥物，以免發(fā)生凝血和溶血,23,,輸血并發(fā)癥及其防治,,24

8、,發(fā)熱反應(yīng)pyrogenetic reaction,最常見的早期輸血并發(fā)癥之一 發(fā)生率約為 2％-10 ％,25,主要表現(xiàn),輸血后15分鐘～2小時內(nèi)， 畏寒、寒戰(zhàn)、高熱39～40℃， 伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅， 持續(xù)30分鐘～2小時后逐漸緩解。 少數(shù)嚴重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷,26,原 因,免疫反應(yīng)（常見于經(jīng)產(chǎn)婦、 多次輸血者） 致熱源引起（蛋白質(zhì)、死菌等） 細菌污

9、染和溶血,27,治 療,癥狀較輕者，先減慢輸血速度病情嚴重者，停止輸血藥物對癥治療： 發(fā)熱時，用阿斯匹林， 寒戰(zhàn)者，肌肉注射異丙嗪預(yù)防：嚴格消毒控制致熱原，對于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸注不含白細胞和血小板的成分血(如洗滌紅細胞),28,過敏反應(yīng)allergic response,多在輸血數(shù)分鐘后發(fā)生，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率約為 3％,29,臨床表現(xiàn),皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹嚴重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、

10、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和昏迷、死亡,輸血過敏反應(yīng)皮膚蕁麻疹,31,原 因,過敏性體質(zhì)病人對血中蛋白類物質(zhì)過敏, 過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體(例如青霉素抗體)轉(zhuǎn)移給病人，當病人再次接觸該過敏原 (如青霉素)時，即可觸發(fā)過敏反應(yīng)病人多次輸入血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗體，或免疫功能低下，體內(nèi)lgA低下或缺乏，輸血對lgA發(fā)生過敏反應(yīng),32,治 療,病情輕時，不必停止輸血，可口

11、服抗組胺藥物如苯海拉明25mg反應(yīng)嚴重者，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息,33,預(yù) 防,有過敏史者，輸血前半小時口服抗過敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素對檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細胞(其中不含免疫球蛋白)有過敏史者不宜獻血獻血員在采血前4小時應(yīng)禁食,34,溶血反應(yīng)hemolytic reaction,最嚴重的輸血并發(fā)癥后果嚴

12、重，死亡率高,35,1.ABO血型系統(tǒng)的凝集原和凝集素,㈠ ABO血型,36,Rh系統(tǒng) 漢 族 ：陽性 99% ，陰性1%大部分少數(shù)民族：同上 苗 族 ：陽性 87.7%，陰性12.3%塔塔爾族：陽性 84.2%，陰性15.8%,37,Rh血型系統(tǒng)的五種抗原: D、E、C、c、e (其中D抗原的抗原性最強) Rh陽性—紅細胞膜上含D抗原者

13、 Rh陰性—紅細胞膜上不含D抗原者,38,Rh血型的特點和臨床意義1.Rh血型系統(tǒng)中血清不含天然抗體 例: 輸血供血者(Rh陽性) 第一次輸血無明顯凝集反應(yīng) 受血者(Rh陰性),,(通過體液免疫產(chǎn)生抗Rh抗體),再次輸血……產(chǎn)生凝集反應(yīng)而溶血,39,手術(shù)中的病人最早征象： 不明原因的血壓下降 手術(shù)野滲血,溶血時血漿為粉紅色,溶血反應(yīng)時血紅

14、蛋白尿,42,延遲性溶血反應(yīng)(delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)：多因 Rh血型系統(tǒng)不和引起，發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低,延遲性溶血反應(yīng)黃疸表現(xiàn),44,全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)體溫改變，心律失常，白細胞溶解及減少，血壓升高或外周血管阻力下

15、降，休克，ARDS, MRDS,45,原 因,絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補體介導(dǎo)、以紅細胞破壞為主的免疫反應(yīng) 也可能由于A亞型不合或Rh及其它血型不合引起，或多個供血者之間血型不合,46,少數(shù)在輸入有缺陷的紅細胞后可引起非免疫性溶血受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞誘發(fā)溶血,治療,立即停止輸血、確診并觀察病情抗休克 ：擴容、糖皮質(zhì)激素 保護腎功能：5%NaHCO3

16、 ， 甘露醇、血液透析防治DIC：肝素 血漿交換治療,48,預(yù) 防,加強輸血、配血過程中的核查工作嚴格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺 陷的紅細胞，嚴格把握血液預(yù)熱的溫度盡量行同型輸血 ,行交叉配血,49,細菌污染反應(yīng),臨床表現(xiàn):細菌種類、毒力大小、輸入的數(shù)量。（1）發(fā)熱反應(yīng)（2）內(nèi)毒素性休克和DIC 發(fā)生率不高，后果嚴重,50,治 療,立即中止輸血行細菌培

17、養(yǎng)及涂片染色細菌檢查抗生素治療,,原因：由于采血、貯存環(huán)節(jié)中 無菌技術(shù)有漏洞而致污染 預(yù)防：嚴格無菌制度 血液定期按規(guī)定檢查,52,循環(huán)超負荷circulation over loading,常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人臨床表現(xiàn)：突發(fā)心率加快，發(fā)紺或咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張，肺部濕啰音，胸片可見肺水腫,53,原　因,輸血速度過快致短時間內(nèi)血容量上升超出心臟的負荷能力

18、原有心功能不全，對血容量增加承受能力小原有肺功能不全或低蛋白血癥，不能耐受血容量增加,54,治療及預(yù)防,立即停止輸血，吸氧使用強心劑，利尿劑心肺功能不全者要嚴格控制速度及輸血量嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜,55,輸血相關(guān)的急性肺損傷,(transfusion-related acute lung injury,TRALI),56,,臨床表現(xiàn)： 急性呼吸困難、 嚴重的

19、雙側(cè)肺水腫 低氧血癥， 可伴有發(fā)熱或低血壓 難與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等 非輸血所致ARDS區(qū)別治療 插管，輸氧，機械通氣 48~96小時內(nèi)好轉(zhuǎn),57,發(fā)生機制: 供血者血漿中存在白細胞凝集素 或HLA特異性抗體預(yù)防： 不采用多次妊娠供血者 的血漿作為血液制品,58,輸血相

20、關(guān)性移植物抗宿主病,(transfusion associated graft versus host disease , TA-GVHD),59,,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、脊髓抑制、感染治療：無有效手段，預(yù) 防為主,60,發(fā)生機制： 由于有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細胞成為移植物并增值

21、，對受血者的組織起反應(yīng)預(yù)防： 對用于骨髓移植、加強化療或放療的病人，所輸注的含淋巴細胞的血液成分，應(yīng)經(jīng)射線輻照去除免疫活性細胞,61,免 疫 抑 制,輸血后可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制增加術(shù)后感染率，促進腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，降低5年存活率與輸血量和成分有關(guān),62,大量輸血——24小時內(nèi)用庫存血細胞置換病人全部血容量或數(shù)小時內(nèi)輸入血量超過4 000m1 ①低體溫(因輸入大量冷藏血) ②

22、堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉) ③暫時性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉的血制品) ④高血鉀(一次輸入大量庫存血所致) ⑤凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）,大量輸血的影響,63,疾病傳播,“輸血感染案” 1985年，在法國國家輸血中心定期接受換血治療的3500名血友病患者中，有一半人感染上了艾滋病毒，其中200人已經(jīng)死亡“艾滋病村” 1999年和2001年，在中國河南上蔡、山西運城發(fā)現(xiàn),因賣血所致,64,20種感染

23、性疾病的傳播與輸血相關(guān),乙肝炎 丙艾滋病梅毒瘧疾,,,65,疾 病 傳 播,肝炎 乙型和丙型肝炎病毒的以及其他病毒(巨細胞病毒、EB病毒及風疹病毒)引起的肝炎）丙型肝炎為主，潛伏期平均為60天乙型肝炎潛伏期為30天,66,丙肝流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙肝感染率在無償獻血人群為1%~2%，個體供血者為8%~13%，異地流動個體供血者為40%~50%，個別地區(qū)高達70%~90%。,67,艾滋病(AID

24、S),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病。輸血也是該病傳播的重要途徑窗口期：據(jù)報道大約為45天每輸入1U(200m1)血制品引起HIV感染的危險性為1／225 000；在高流行區(qū)則可增至1／40 000～1／60 000,愛滋病全身潰瘍,69,其 它,梅毒、細胞病毒感染、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病、EB病毒感染、嗜人T淋巴細胞病毒感染,70,預(yù) 防,嚴格掌握輸血適應(yīng)證檢查獻血源，杜絕傳染病人及可疑者獻血生產(chǎn)過程中采用有效

25、手段滅活病毒鼓勵自體輸血,71,Autologous blood transfusion,自體輸血,自身輸血autotransfusion,72,自體血回收,沒有傳播疾病的危險不存在血型不合而引起的免疫反應(yīng)可解決特殊血型(如Rh陰性)的血源問題無需進行血型試驗，減輕臨床工作負擔，避免檢驗、核對過程中的錯誤節(jié)約血源，節(jié)省開支,73,1.回收式自體輸血salvaged autotransfusion,用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝

26、和 過濾后回輸,74,,胸、腹腔內(nèi)出血，如脾破裂，宮外孕出血量＞1000ml的大手術(shù)，心臟，大血管手術(shù)，門靜脈高壓術(shù)后6小時以內(nèi)的引流血液,,,76,2.預(yù)存式自體輸血predeposited autotransfusion,無感染且HCT≥30％的病人擇期手術(shù)前一個月開始，可每3~4天采300~400ml血，直到術(shù)前3天為止，留待手術(shù)或需要時回輸,稀釋式自體輸血,麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血，另一側(cè)輸入采血量3~4倍電解質(zhì)，

27、或適量血漿代用品采血量根據(jù)病人狀況及手術(shù)出血而定，以Hct不低于25%，白蛋白30g/L以上，血紅蛋白100g/L以上,78,自體輸血的禁忌癥,血液已受污染(膿、菌、尿)者血液可能受腫瘤細胞污染者合并肝、腎功能不全者原有嚴重貧血者有膿毒癥或菌血癥胸腹腔開放性損傷超過4小時或血 液在體腔存留過久者,,79,成分輸血的優(yōu)點：,針對性強，療效加強減少輸血并發(fā)癥一血多用，節(jié)約用血利于保存,80,血液成分,洗滌RBC

28、濃縮RBC冰凍紅細胞（FRBC）去白細胞RBC（少用）,一、血液成分,白蛋白免疫球蛋白凝血因子（ⅧⅤⅠ）,新鮮冰凍血漿：各種凝血因子、纖維蛋白冰凍血漿：F Ⅷ 和F V及部分纖維蛋白含量較低冷沉淀：纖維蛋白原和及FⅧ和vW因子血漿蛋白,紅細胞白細胞血小板,血細胞,血漿成分,,,,,,81,濃縮紅細胞(CRBC),每袋含200ml全血中的全部紅細胞，總量110－120ml, HCT 70% - 80%。

29、含血漿30ml,抗凝劑10ml低血容量已被糾正的急性貧血病人血容量正常的慢性貧血病人心功能不全或心力衰竭的貧血病人年老體弱及嬰幼兒的慢性貧血病人,82,洗滌紅細胞(WRBC),200ml中含紅細胞170－190ml， 內(nèi)含少量血漿,無功能白細胞及血小板去除了肝炎病毒和抗A，B抗體對白細胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者,83,冰凍紅細胞（FRBC）,200ml中含紅細胞170～190ml，不含血漿,

30、在含甘油媒介中-65℃可保存3年，有利于稀有血型的保存對白細胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者自身紅細胞的儲存,84,去白細胞的紅細胞( LPRBC),200ml全血中含（1～1.5）x109的白細胞，去除90％白細胞后，殘留的白細胞為1 x108左右，可減少HLA抗原的同種免疫反應(yīng)用于以往輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細胞抗體的病人需要長期和反復(fù)輸血的病人,85,白細胞制劑,主要有濃縮白細胞 (leukocyte

31、 concentrate)用于嚴重感染但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用,86,血小板制劑,,,可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者成人輸注2袋血小板1小時后血小板數(shù)量可至少增加5X109／L,87,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿冷沉淀,,88,新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP),是全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于

32、—20～—30℃保存的血漿含有全部凝血因子 （Ⅷ因子和V因子及部分纖維蛋白原 ）適用于血友病或Ⅷ因子和V因子缺乏引起的出血，及大量輸庫血后的出血傾向,89,是FFP 4℃下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品含有全部穩(wěn)定凝血因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子（Ⅷ因子和V因子）一次用量不宜超過1000ml，否則需加用FFP,冷 凍 血 漿 (frozen plasma，F(xiàn)P),90,冷 沉 淀(cryoprecipitate，Cryo

33、),是FFP在4℃融解時不融的沉淀物 含有豐富的纖維蛋白原(至少150mg)和FⅧ(80—120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子),91,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿冷沉淀,,多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾向,血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及von Wille— brand病,92,血漿蛋白成分,白蛋白：5%、20%、25%免疫球蛋白濃

34、縮凝血因子,補充血漿蛋白擴容,脫水,,,,預(yù)防傳染病治療感染,,血友病凝血因子缺乏促進傷口愈合,93,血漿代用品,94,0.75L,0.25L,,,組織間隙,血漿,,,晶體液1L,輸注晶體液后的液體分布,95,人工合成的膠體,快速補充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,96,臨床病例

35、,女性，53歲，54 kg，因直腸癌復(fù)發(fā)行手術(shù)治療有直腸癌根治術(shù)（2007年3月），有輸血史體格檢查：竇性心律，心臟各瓣膜區(qū)未聞雜音，心功能II級；BP 100/70 mmHg，HR 70 bpm，雙肺呼吸音清晰、對稱實驗室檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均長長,,97,總輸液3000ml，尿量1000ml. 失血量約1200ml準備輸注2U濃縮RBC，輸入約5ml時，BP由110/60mmHg降至80/50mmHg，立即停掉

36、RBC，推注麻黃素(10+20)mg，BP升至100/60mmHg隨后BP降達40/30mmHg，HR由100降至(80-60-50) bpm，SpO2由(100-90-80-70)%以致測不出全身皮膚蕁麻疹復(fù)查供血雙方血型、正反定型、交叉配血，均無誤,,手術(shù)進行3時15分,98,呼叫上級醫(yī)師，停掉輸血、所有麻醉及相關(guān)藥物，加快輸液推注腎上腺素1mg、去甲腎上腺素共4mg、地塞米松10mg、氫化可的松150mg、苯海拉明10mg

37、；速尿20mg；西地蘭 0.2mg；艾司洛爾20mg；去甲腎上腺素微量泵維持血壓由40/30mmHg升至120/80mmHg，HR恢復(fù)竇性/(120-160)bpm，SpO2恢復(fù)到90%以上,,搶救,99,手術(shù)進行4小時(生命體征平穩(wěn)后30分鐘）,,患者因傷口和引流管滲血(500ml)，外科醫(yī)師打開傷口尋找出血點，并未發(fā)現(xiàn)明顯的出血點，主要是傷口滲血Hb 8.7 g/dl，HCT 27.1%； PT 22.8，APTT 64.4，T

38、T 23.5，F(xiàn)bg 1.3，3P 陽性，F(xiàn)DP 32.39，D二聚體 637血液內(nèi)科急會診建議輸注冷沉淀，新鮮冰凍血漿,100,一、該患者前兩次輸血制品的理由？ 輸血制品后發(fā)生何種并發(fā)癥？,討 論,101,,第一次輸血制品的理由：術(shù)中急性大失血，失血量約1200ml。第二次輸血制品的理由：凝血異常（傷口滲血PT 22.8，APTT 64.4，TT 23.5，F(xiàn)bg 1.3，3P 陽性，F(xiàn)DP 32.39，D二聚體

39、637）追問病史,患者前次手術(shù)有輸血史,未出現(xiàn)輸血反應(yīng),可能是因為上次輸血時,體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清的免疫球蛋白抗體,此次再次輸入血制品時,發(fā)生Ag-Ab反應(yīng)。該患者發(fā)生嚴重的過敏反應(yīng)（過敏性休克）,102,二、是否輸血制品是爭論的焦點 續(xù)輸晶+膠會進一步血液稀釋,加重貧血。 輸血制品又可能再次發(fā)生過敏性休克及DIC?怎么辦?,,103,患者該情況必須輸血制品（貧血Hb為4g/dL,HCT 15%,滲血明顯）為避免過敏反應(yīng)的