尿路結(jié)核

1、尿路結(jié)核,讀書報(bào)告,,引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核,引言和定義,結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分支桿菌感染引起的一種多系統(tǒng) 受累的疾病。感染結(jié)核：全世界有1500萬至2000萬人主要人群：(發(fā)達(dá)國(guó)家)老年人、流浪人群、HIV感染者肺外結(jié)核：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見,讀書報(bào)告,引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書

2、報(bào)告,尿路結(jié)核,微生物學(xué),結(jié)核桿菌特性：G+桿菌不能運(yùn)動(dòng)無芽孢嚴(yán)格需氧在酸作用下能快速顯色,讀書報(bào)告,微生物學(xué),特有的物質(zhì)結(jié)構(gòu)：細(xì)胞壁酸性衍生物muramile二肽脂阿拉伯甘露糖,讀書報(bào)告,微生物學(xué),泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核大多由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)其他分枝桿菌很少能引發(fā)臨床疾病avium-intracellulare分枝桿菌kansasi桿菌bocis桿菌fortullum桿菌szulgai桿菌,讀書報(bào)告,引言和定義

3、微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核,發(fā)病機(jī)理,致病性：桿菌毒力 宿主應(yīng)答的效應(yīng)感染途徑：呼吸道 淋巴組織 血液循環(huán)泌尿生殖系統(tǒng)：腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì) 膀胱

4、 生殖系統(tǒng),讀書報(bào)告,,,,讀書報(bào)告,結(jié)核病的高危因素,與痰菌陽性個(gè)體的密切接觸者 流浪者、社會(huì)底層 免疫抑制狀態(tài) HIV感染者/AIDS患者 糖尿病、腎衰竭、和各種消耗性疾病,讀書報(bào)告,引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核,讀書報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他,讀書報(bào)告,膀胱刺激征,

5、尿頻：最早出現(xiàn)的癥狀之一尿急排尿困難夜尿癥：尿液濃縮機(jī)制缺陷造成的,讀書報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他,讀書報(bào)告,反復(fù)無痛性肉眼血尿,潰瘍損傷處出血膀胱上皮炎癥鄰近空洞的血管破潰,讀書報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他,讀書報(bào)告,疼痛,絞痛：泌尿系統(tǒng)結(jié)核伴結(jié)石、凝血塊、急性梗阻腰部鈍痛：合并慢性輸尿管梗阻、感染、腎周積膿恥骨弓上劇烈疼痛，伴有背痛和排尿困難

6、者：提示急性結(jié)核性膀胱炎,讀書報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他,讀書報(bào)告,膿尿,提示：繼發(fā)性細(xì)菌感染或干酪樣壞死灶引流入集合管腎結(jié)核的一個(gè)重要表現(xiàn)膿尿的持續(xù)性可作為治療療效評(píng)估的指標(biāo),讀書報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他,讀書報(bào)告,蛋白尿,小于1g/24h：病程較長(zhǎng)者，甚至當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損面積 達(dá)50%以上時(shí)，蛋白尿仍可表現(xiàn)較輕大于1g/2

7、4h：大約有15%的患者伴有腎病綜合征的腎臟淀粉樣變：小部分患者,讀書報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥血尿疼痛膿尿蛋白尿其他,讀書報(bào)告,其他,<20%患者出現(xiàn)貧血少數(shù)患者出現(xiàn)腎性尿崩癥腎小管酸中毒（發(fā)生頻率尚無明確統(tǒng)計(jì)）低腎素性低醛固酮癥（可由腎小管間質(zhì)性損害繼發(fā)的梗阻性尿路疾病引起）腎衰竭（當(dāng)腎組織廣泛受損時(shí)即可出現(xiàn)）,讀書報(bào)告,治療期間表現(xiàn),纖維化愈合：可導(dǎo)致輸尿管梗阻（一側(cè)或雙側(cè)）→

8、 腎積水→腎實(shí)質(zhì)損害→腎衰竭脫水/缺鹽：可出現(xiàn)腎小管間質(zhì)性損害→小管功能改 變→（累及腎上腺時(shí)）促進(jìn)鹽份消耗間斷服用REP者：可有變應(yīng)性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)→ 少尿型急性腎衰竭,讀書報(bào)告,輔助檢查與臨床表現(xiàn)結(jié)合,反復(fù)尿液分枝桿菌培養(yǎng)提示陰性，仍可出現(xiàn)腎衰竭、膿尿、肉眼血尿、蛋白尿腎臟大小正常，且表現(xiàn)為典型彌漫性間質(zhì)性腎炎的患者約75%腎組織活檢中可見含有結(jié)核桿菌

9、的干酪樣肉芽腫,讀書報(bào)告,合并癥,高血壓原因：鄰近炎癥區(qū)域的血管內(nèi)膜增殖→節(jié)段性缺血及腎素釋放→高血壓（任何能減輕梗阻因素的方法都可助降血壓）腎結(jié)石繼發(fā)性感染（大腸埃希菌引起）,讀書報(bào)告,男性生殖系統(tǒng)結(jié)核受累表現(xiàn),附睪炎痞氣/寒性膿腫破潰輸精管肥厚前列腺結(jié)核陰莖/尿道結(jié)核血性精液、精液減少和不育癥,讀書報(bào)告,女性生殖系統(tǒng)受累表現(xiàn),女性生殖系統(tǒng)受累關(guān)聯(lián)性很小（約占5%）主要表現(xiàn)：輸卵管炎導(dǎo)致不孕可出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、陰道出

10、血、骨盆疼痛,讀書報(bào)告,全身癥狀,發(fā)熱體重減輕盜汗疲勞食欲減退應(yīng)對(duì)所有出現(xiàn)全身癥狀的患者做詳細(xì)檢查以確定肺部、淋巴結(jié)、骨骼發(fā)生結(jié)核的情況,讀書報(bào)告,引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核,病理學(xué),主要病理類型：潰瘍空洞形和栗粒型潰瘍空洞型（主要）：早期表現(xiàn)正?；蚰I周炎癥 肉眼觀察 顯微鏡觀察,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,腎臟結(jié)核大體標(biāo)本,讀書報(bào)告,腎臟結(jié)核

11、大體標(biāo)本,讀書報(bào)告,腎臟結(jié)核顯微鏡下表現(xiàn),病理學(xué),栗粒型泌尿系結(jié)核（少見）： 主要見于免疫受抑制的個(gè)體 肉眼觀察：腎皮質(zhì)布滿微黃白色針頭大小硬結(jié)節(jié) 顯微鏡下：結(jié)節(jié)為幾個(gè)中央型的干酪樣變聚集成 的肉芽腫組織,讀書報(bào)告,引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核,尿路結(jié)核的診斷,發(fā)生尿路結(jié)核的危險(xiǎn)因素 存在其他部位結(jié)核 免疫抑制狀態(tài)

12、 近期暴露于感染結(jié)核人群的個(gè)體 老年人,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,需要高度懷疑尿路結(jié)核具有廣泛臨床表現(xiàn)者有初次(無活性)結(jié)核感染史出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者無菌性膿尿者,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)（Mantoux試驗(yàn)）尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)Ziehl-Nielsen染色法行尿標(biāo)本耐酸性桿菌檢測(cè) （不可靠）,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查耐酸性桿菌測(cè)驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)PCR法（早期診斷）超聲引導(dǎo)下行細(xì)

13、針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查病理組織學(xué)檢查 （壞死碎片病理三聯(lián)征）,讀書報(bào)告,干酪樣壞死疏松聚集物中存在上皮樣組織細(xì)胞郎罕巨細(xì)胞,,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,腎結(jié)核KUB平片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期

14、行活組織檢查,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,腎結(jié)核病人骨盆片,讀書報(bào)告,腎結(jié)核病人骨盆片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,腎結(jié)核IVP10分鐘片,腎結(jié)核IVP40分鐘片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查,讀書

15、報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,腎結(jié)核CT片,讀書報(bào)告,腎結(jié)核CT片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,腎結(jié)核MRI圖片,影像學(xué)診斷,腹部X線平片胸部和脊柱X線平片排泄

16、性尿路造影片泌尿系超聲CT掃描MRI膀胱鏡檢查在急性期行活組織檢查,讀書報(bào)告,鑒別診斷,慢性非特異性尿路感染IgA腎病/血吸蟲病間質(zhì)性膀胱炎慢性腎盂腎炎、腎乳頭壞死、髓質(zhì)海綿腎、腎盞憩室、腎癌、黃肉芽腫性腎盂腎炎、多發(fā)性腎臟小結(jié)石假性結(jié)核性腎盂腎炎,讀書報(bào)告,引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核,自然史,預(yù)后判斷有賴于： 宿主抵抗力

17、結(jié)核菌的負(fù)荷量 侵襲力,讀書報(bào)告,自然史,提示疾病的進(jìn)展： 結(jié)核性肉芽腫的形成 酪樣變 潰瘍形成 營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化,讀書報(bào)告,自然史,有效降低并發(fā)癥 及時(shí)地給予化學(xué)治療 在有手術(shù)指征時(shí)給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù),讀書報(bào)告,引言和定義微生物學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)病理學(xué)診斷與鑒別診斷自然史治療,讀書報(bào)告,尿路結(jié)核,治療,外科手術(shù)治療化學(xué)藥物治療： 體內(nèi)存在三

18、個(gè)亞群分枝桿菌 須聯(lián)用能根除所有三個(gè)亞群分枝桿菌的殺菌藥物,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,抗結(jié)核化療藥物,異煙肼鏈霉素利福平吡嗪酰胺其它抗結(jié)核桿菌的抑菌藥物,讀書報(bào)告,讀書報(bào)告,兩種以上抗結(jié)核藥定量聯(lián)用的優(yōu)勢(shì),增加依從性有利于管理最小化地限制因疏忽引起的用藥錯(cuò)誤避免抗藥性與肺結(jié)核相比，尿路結(jié)核對(duì)藥物治療更有效： 因其較少發(fā)生遠(yuǎn)隔器官損害 很多抗結(jié)核藥可高濃度地到達(dá)泌尿系統(tǒng)損害部位,讀書報(bào)告,化療方案,通常推薦的是短療

19、程療法 RFP600mg+INH300mg+PZA1500mg RFP+INH+PZA2個(gè)月/INH+RFP4個(gè)月 伴有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀，可在起始2個(gè)月內(nèi)增加SM1g/d 藥物抗藥性發(fā)生概率高的地區(qū)，可在治療初始2個(gè)月內(nèi)加用ETB800-1200mg/d,讀書報(bào)告,化療方案,長(zhǎng)療程的抗結(jié)核方案(從9個(gè)月至2年不等) 不能耐受吡嗪酰胺者 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)療法反應(yīng)緩慢者 伴有粟粒型肺結(jié)核或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 多

20、部位受累的兒童,讀書報(bào)告,外科治療,泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限一般考慮兩種大型的外科手術(shù)： 外科重建術(shù) 切除手術(shù),讀書報(bào)告,外科重建術(shù),通過腎盂成形術(shù)、輸尿管造影-輸尿管造口術(shù)來糾正輸尿管阻塞通過輸尿管再植術(shù)來糾正反流通過膀胱擴(kuò)大成形術(shù)來增加膀胱容量,讀書報(bào)告,外科治療,泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限一般考慮兩種大型的外科手術(shù)： 外科重建術(shù) 切除手術(shù),讀書報(bào)告,切除手術(shù),病變部位連

21、同感染的組織（包含有休眠狀態(tài)下的病原菌）單側(cè)無功能的腎臟切除（尚存爭(zhēng)議）腎切除術(shù)僅應(yīng)用于 繼發(fā)性敗血癥 疼痛、出血 無法控制的高血壓 分枝桿菌持續(xù)存在結(jié)核膿腫：可在超聲引導(dǎo)行抽吸術(shù) 抗結(jié)核藥物可直接填充入空腔內(nèi),讀書報(bào)告,,,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能

22、受損患者的治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療,讀書報(bào)告,婦女懷孕期和哺乳期的治療,大多數(shù)抗結(jié)核藥物可在妊娠期間安全使用禁用SM：對(duì)胎兒有毒如需四種藥物聯(lián)合治療：由ETB來替代SM嬰兒應(yīng)接受卡介苗免疫和INH預(yù)防RFP與口服避孕片可互相影響,讀書報(bào)告,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能受損患者的治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療,讀書報(bào)告,肝功能受損患者的治療,讀書報(bào)告,肝功受損，但不存在,慢性肝病肝炎病毒

23、攜帶狀態(tài)急性肝炎既往史過多嗜酒,常規(guī)的短療程化療方案,慢性肝病,INH+RFP+1-2個(gè)無肝毒性藥物（SM和EMB）8-12個(gè)月 (不宜使用PZA),伴有急性肝炎的尿路結(jié)核患者（肝炎與結(jié)核或結(jié)核治療無關(guān)）,延遲化療直到肝炎被治愈較為安全,急性肝炎期間不得不立即治療結(jié)核的病人,建議予SM+EMB3個(gè)月，再INH+RFP6個(gè)月,,,,,,,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能受損患者的

24、治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療,讀書報(bào)告,腎衰竭患者的治療,INH、RFP和PZA等經(jīng)膽道排泄的藥物可常規(guī)劑量應(yīng)用SM和ETB經(jīng)腎臟排泄，故有必要在腎衰竭患者中改變這類藥物的劑量用藥過程中監(jiān)控，防止不良反應(yīng)的發(fā)生,讀書報(bào)告,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療肝功能受損患者的治療腎衰竭患者的治療艾滋病的治療,讀書報(bào)告,艾滋病的治療,短療程化療如果后續(xù)措施積極，需延長(zhǎng)治療到2年,讀書報(bào)告,病人的監(jiān)控,2個(gè)月強(qiáng)化療