小兒尿路感染

1、小兒尿路感染,,定義,尿路感染的發(fā)病率,男孩：2 %， 女孩：8 %新生兒期以男孩為主無包皮環(huán)切的男孩UTI的發(fā)病率5-20倍于包皮環(huán)切的男孩2-24個月的不明原因的發(fā)熱兒童中占5%，女孩2倍于男孩(AAP),重視尿路感染的必要性,嬰兒和年幼兒可引起尿源性膿毒癥1-3月的嬰兒約30%的風險大于3月，5%的風險,尿路感染常伴先天性畸形或膀胱輸尿管返流，需做進一步的影像學檢查小兒癥狀性UTI伴尿路畸形的發(fā)生率約30％－50％澳

2、大利亞116例UTI兒童的資料顯示，約1/3患兒存在尿路畸形，其中膀胱輸尿管返流74％，尿路梗阻和膀胱憩室20％,急性腎盂腎炎可導致永久性疤痕形成（5-10%）一歲以內(nèi)兒童發(fā)生腎疤痕的危險性明顯大于年長兒5歲以上因尿路感染發(fā)生的新疤痕少見,腎疤痕和尿路感染次數(shù)的關(guān)系,Pediatrics 1999; 103: 843-852,腎疤痕（Renal scarring）,腎疤痕的長期并發(fā)癥青年人ESRD的重要原因(占透析-移植的3-12

3、%)有返流者6-38%伴高血壓增加妊高癥和流產(chǎn)的發(fā)生率Jacobson等（1989）報道30例病人隨訪27年，3例發(fā)生ESRD，7例發(fā)生高血壓,病因和發(fā)病機理,小兒易發(fā)生UTI的原因生理特點：先天畸形及尿路梗阻：先天畸形發(fā)生率較成人常見一些畸形常導致尿流不暢，易發(fā)生UTI 膀胱輸尿管返流(VUR)嬰幼兒常見，國外10歲以下小兒35-60%有返流，但國內(nèi)報道少危害在于導致返流性腎病、腎疤痕，多在5歲以下發(fā)生,,不同年齡

4、膀胱輸尿管返流的發(fā)生率,膀胱輸尿管返流,尿路致病菌大腸桿菌最常見，占80% ，其次為變形桿菌、克雷白桿菌和副大腸桿菌，球菌少見有小孔通道阻止細菌崩解具有定居尿路及粘附于尿路上皮的能力（借助于P菌毛與尿路上皮細胞上的P菌毛受體結(jié)合，大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株）尿中的快速倍增繁殖能力尿路致病菌莢膜和溶血素的抗吞噬作用,感染途徑上行：細菌首先從尿道進入膀胱，然后再上行至輸尿管，最后侵入腎臟，最常見 血行：菌血癥時細菌在腎臟內(nèi)

5、種植，少見 淋巴通路直接蔓延,兒童尿路感染如何處理,確立診斷癥狀和體征尿液鏡檢和生化檢查尿培養(yǎng)評估疾病的嚴重度和定位抗生素治療急性發(fā)作后的隨訪和處理,黃 疸______________________________________________ 易 激 惹 _____________________________________________ 尖 叫_ _________

6、___________________________________ 喂養(yǎng)問題 _______________________________________ 生長障礙 ________________________________________ 腹 瀉 _____________________________________________ 嘔

7、 吐 ____________________________________________ 驚 厥 ____________________________________________ 發(fā) 熱 _____________________________________________血 尿 _________________________________

8、___________ 尿 頻 _____________________________________________ 排尿困難______________________________________________ 遺 尿 ____________________________________________ 腹 痛 ________________

9、_________________________ 腰 痛_____________________________________________,,1,6,1,2,5,12,,years,months,,,,,,,,,,,,,,,,,兒童尿路感染癥狀不典型，必須保持高度的警惕2歲以下的嬰兒或年幼兒不明原因的發(fā)熱必須考慮尿路感染 Strength of evidence: strong

10、 AAP Subcommittee on UTI, 1999,尿路感染初篩試驗 AAP guidelines: Pediatrics 1999:103:843,白細胞酯酶：陽性提示尿中有白細胞亞硝酸鹽陽性：尿中存在某些含有硝酸鹽還原酶的G-細菌，假陽性見于肉眼血尿時、男孩包皮下細菌產(chǎn)生陰性：G+菌、尿在膀胱中存留時間太短、菌落計數(shù)太少（10/HP非離心尿WBC>5/HP白細胞管型提示腎感染

11、，但白細胞管型在堿性尿中易分解或在大量膿尿時易忽略尿涂片找細菌：油鏡下每個視野下能找到一個細菌，提示尿內(nèi)細菌在105/ml以上,尿培養(yǎng),診斷尿路感染必須要有尿培養(yǎng) Strength of evidence: strong AAP Subcommittee on UTI, 1999合格的尿培養(yǎng)標本是診斷的前提，但兒童往往不容易留取合格的尿培養(yǎng)標本。,尿標本的采集,恥骨上穿刺抽取

12、（SPA）：用22號針于恥骨上1-2cm進針深度2-3cm成功率23-90% 導尿留尿袋標本清潔尿標本,,恥骨上穿刺抽取,導 尿,診斷標準（AAP guidelines: Pediatrics 1999:103:843）,收集標本方法 集落數(shù)（純培養(yǎng)） 感染的可能性 SPA G-：任何數(shù)目 >99% G+

13、：超過幾千 經(jīng)尿道插管 >105 95% 104-105 感染可能 103-104 懷疑，重復 104 感染可能

14、 女：3次>=105 95% 2次>=105 90% 1次>=105 80% 5* 104-105

15、 懷疑，重復 104 –5* 104 有癥狀：懷疑，重復 無癥狀：不可能 < 104 感染不可能,,,,假陰性的診斷可能導致尿路感染的病人發(fā)生嚴重并發(fā)癥的危險假陽性的診斷導致不必要的、侵入性的、花費

16、昂貴的檢查尿液標本質(zhì)量的重要性金標準：通過SPA獲得的尿標本培養(yǎng)后有任何細菌生長,尿路感染的定位,上、下UTI的預后不同，反復發(fā)作的性質(zhì)和治療方案的差異，鑒別兩者在臨床上是十分必要的依靠臨床癥狀和體征來加以區(qū)分的方法是不可靠以尿頻、排尿不適擬診下尿路感染病人中，有30%～50%為隱匿性腎盂腎炎,輸尿管導管法：定位準確且可區(qū)分是何側(cè)腎感染膀胱滅菌后尿培養(yǎng)法：準確與輸尿管導管法相近尿酶及小分子蛋白尿的測定 ：N-乙醛-β- D氨

17、基葡萄糖苷酶(NAG)、RBP、β2-MG等尿抗體包裹細菌檢查：特異性和靈敏性均不夠高,目前已放棄不用 尿分泌型IgA（sIgA ）測定 尿THP測定 影像學檢查 ：99mTcDMSA掃描,影像學檢查,泌尿系超聲檢查VCUG（排尿性膀胱輸尿管造影）99mTcDTPA （99mTc-二乙三氨五醋酸腎圖）or MAG3（99mTc-巰基乙酰三甘氨酸腎圖）99mTcDMSA掃描（ 99mTc-二巰丁二酸掃描）IVP,,,,尿路

18、感染的分類,復雜性和非復雜性尿路感染復雜性腎盂腎炎尿路有機械或功能性的梗阻所有被疑為UTI的發(fā)熱兒童尤其是新生兒上、下尿路感染（鑒別）無癥狀性菌尿大兒童無發(fā)熱性膀胱炎,尿路感染的治療,治療目的：消除感染、減少腎損害，預防 復發(fā)抗生素選擇： 根據(jù)抗生素治療的一般原則進行 細菌應(yīng)對抗生素敏感 對重要器官副作用少 尿中濃度高 應(yīng)用途徑方便,非復雜性尿路感染,口

19、服抗生素5-7天，阿莫西林或SMZCO，口服先鋒霉素為二線藥物三天后尿培養(yǎng)，若陽性則考慮耐藥抗生素劑量不足藥物的相互作用尿路梗阻,復雜性尿路感染,治療延誤4天以上增加腎疤痕的危險性，故疑及UTI留取尿培養(yǎng)標本后即開始抗生素治療最初選用三代頭孢或氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖甙類靜脈治療，基本覆蓋常見的腸道病原菌有效者24-48小時內(nèi)控制癥狀，根據(jù)藥敏試驗改為敏感的單一口服抗生素治療，療程10-14天抗感染治療后48-72小時后應(yīng)尿

20、培養(yǎng),預防性抗生素應(yīng)用,尿路梗阻手術(shù)前或手術(shù)后6月仍有明顯尿路擴張反復尿路感染而無解剖畸形，若能排除局部因素，可預防性服藥6-12月,膀胱輸尿管返流保守治療美國：首次UTI伴VUR推薦抗生素預防至VUR緩解瑞典：Ⅰ、Ⅱ級VUR ：除1歲以下男孩、4歲以下女孩外不需抗生素預防Ⅲ、Ⅳ級VUR ：預防至少1年，男孩停用，女孩至VUR降至Ⅰ、Ⅱ級停用持續(xù)Ⅲ、Ⅳ級和Ⅴ級VUR：手術(shù),,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是