尿路感染的教學(xué)重點(diǎn)

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,第七章,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,,概 述,尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢(shì)，因此，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治

2、療尿感顯得日益重要,,定義,是指各種病原微生物在尿路中生長，繁殖引起的非特異性感染，多見于育齡婦女，老年人，免疫力低下及尿路畸形者。,,,分類根據(jù)感染部位分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)異常分為復(fù)雜性(尿路引流不暢，結(jié)石，畸形，膀胱輸尿管反流或慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的感染)和非復(fù)雜性尿路感染。,病 因,最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占80%—90%。多見于無癥

3、狀性細(xì)菌尿，非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿路感染。約5%—10%由革蘭陽性菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。引起院內(nèi)感染和復(fù)雜性尿感的則多為糞鏈球菌，變形桿菌，克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。,,其中變形桿菌多見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌見于血源性尿感。腮腺毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。此外結(jié)合分支桿菌，衣原體，真菌也可導(dǎo)致尿路感染。多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰

4、性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染,,,發(fā)病機(jī)制,一、感染途徑 上行性：病原菌經(jīng)尿道上行至膀胱，甚至輸尿管，腎盂引起的感染，占尿路感染的95%,腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)血行：病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起感染，常發(fā)生于慢性疾病或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌淋巴道：極其少見直接：泌尿系周圍器官，組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染，很少見,,二、機(jī)體抗病能力尿路

5、通暢時(shí)尿液的沖洗尿道和膀胱粘膜的抗菌能力前列腺分泌物中的抗菌成分尿液pH低及高張或過于低張輸尿管膀胱連接處的活瓣,,,三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性膀胱輸尿管反流神經(jīng)源性膀胱 脊髓損傷，導(dǎo)尿管引流尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降，或長期時(shí)用免疫抑制劑妊娠 輸尿管蠕動(dòng)功能減弱或增大子宮壓迫性別，性生活遺傳因素,,四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿

6、路上皮的吸附能力,,,病 理,急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤,,臨床表現(xiàn),一、膀胱炎：占60%以上尿頻、尿急、尿痛、排尿不適，下腹部疼痛。約30%出現(xiàn)血尿。一般無全身癥狀，少數(shù)有

7、腰痛，發(fā)熱。 致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上,,二、腎盂腎炎 1.急性腎盂腎炎全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛，惡心，嘔吐等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛2.慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不典型。一半以上有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。,,三、無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感 60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%,,,并發(fā)癥,尿路

8、感染如能及時(shí)治療并發(fā)癥很少，但伴有糖尿病和存在復(fù)雜因素的腎盂腎炎未及時(shí)治療可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎周圍膿腫等。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,尿常規(guī)：有渾濁，異味，可有白細(xì)胞尿，血尿，尿蛋白。尿白細(xì)胞>5個(gè)/HP成為白細(xì)胞尿。部分有鏡下血尿。,,尿細(xì)菌學(xué)檢查,標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 大于10000/ml為真性菌尿尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）,,血液檢查,1.血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移

9、，血沉增快2.腎功能：腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高,B超X線腹平片靜脈腎盂造影（IVP），尿路感染期不易做IVP，在反復(fù)發(fā)作或急性尿路感染治療7-10天無效的女性可行IVP。逆行性腎盂造影等,影像學(xué)檢查,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),尿路刺激征感染中毒癥狀腰部不適尿常規(guī)鏡檢涂片細(xì)菌檢查細(xì)菌培養(yǎng),,無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。女性有明顯尿路刺激征，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)大于等于100/ml，并

10、為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。,,尿感定位診斷,1.上尿路感染發(fā)熱，畏寒，腰痛，輸尿管點(diǎn)壓痛，肋脊點(diǎn)壓痛，腎區(qū)叩擊痛膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型尿滲透壓降低尿β2-MG測(cè)定,,,2.下尿路感染以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱，腰痛。3.慢性腎盂腎炎腎外形凹凸不平，雙腎大小不等，腎盂靜脈造影可見腎盞變窄，縮窄，持續(xù)性腎小管功能損害。,鑒別診斷,全身感染性疾病 慢性腎盂腎炎 蛋白尿，血尿，水腫腎結(jié)

11、核 膀胱刺激征明顯，抗生素治療無效，靜脈造影發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損。也可與尿路感染并存尿道綜合征（感染性，非感染性）,,,一般治療,一般治療注意休息，多飲水，多排尿，口服碳酸氫鈉堿化尿液,抗感染治療,一般選對(duì)革蘭陰性桿菌有效抗生素，治療3天治療無改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？股卦谀蚝湍I內(nèi)的濃度要高選擇腎毒性小，副作用少的抗生素嚴(yán)重感染，混合感染，耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥對(duì)不同類型尿路感染給予不同治療時(shí)間,一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和

12、藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選藥,一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日,,尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿,,一、急性膀胱炎 最常見1.短療程療

13、法 可選用磺胺類，喹諾酮類，半合成青霉素或頭孢類抗生素，連用3天，約90%可治愈。但妊娠婦女，老年患者，糖尿病患者，免疫力低下及男性患者應(yīng)采用較長療程。2.復(fù)診時(shí)處理 停藥7天后復(fù)診，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)為陰性，急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈，最好1月再復(fù)診。如為陽性，應(yīng)繼續(xù)予以2周抗生素治療。,,二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：口服治療，療程10-14天，喹諾酮類，半合成青霉素類，頭孢菌素類2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>3

14、8.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜靜脈用藥。如氨芐西林1-2g Q4h,頭孢噻肟鈉2g Q8h，頭孢曲松鈉1-2g Q12h，左氧氟沙星0.2g Q12h，必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應(yīng)慎用。經(jīng)上述治療好轉(zhuǎn)，可與熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。,,三、再發(fā)性尿路感染的處理復(fù)發(fā) 多1月內(nèi)發(fā)生重新感染 多1月后發(fā)生對(duì)再發(fā)的尿感來診者，予

15、短程抗菌療法，7天復(fù)查,,四、妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物。阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素類。,,七、無癥狀性細(xì)菌尿①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療②學(xué)齡前兒童要治療③老年人不予治療，治療與壽命無關(guān)④曾出現(xiàn)有癥狀尿路感染,,預(yù) 后,①急性非感染性尿感 90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎,,預(yù) 防,①