培訓(xùn)宮頸腫瘤

1、子宮 頸 腫 瘤,,宮 頸 腫 瘤,了解子宮頸癌的發(fā)病因素；掌握了解宮頸鱗柱交接部的概念；掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)、分期、轉(zhuǎn)移途徑和治療。,子宮頸腫瘤,良性：子宮頸肌瘤、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤等惡性：子宮頸癌、宮頸原發(fā)性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等,,,梅艷芳 英年早逝？？？,Cervical intraepithelial neoplasia,（CIN）,定義：高級別：CIN II –IIICIN:包括鱗狀

2、和腺上皮,第一節(jié)　宮頸上皮內(nèi)瘤變,宮頸上皮內(nèi)瘤變,兩種結(jié)局：自然消退　　　　　　癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌【 病因】 性活躍、HPV感染、吸煙、性生活過早（＜16y）、STD、經(jīng)濟狀況差、OC與免疫抑制等 1.HPV感染（16、18） 2.宮頸組織學(xué)特征,,,宮頸組織學(xué)特征（宮頸陰道部鱗狀上

3、皮）,分基底帶、中間帶、淺表帶；基底帶：基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞（表皮生長因子受體、ER、PR） a .基底細(xì)胞為儲備細(xì)胞，無明顯細(xì)胞增殖表現(xiàn)，但在某些因素刺激可增殖； b. 旁基底細(xì)胞為增生活躍的細(xì)胞，偶見核分裂象。,柱狀上皮下細(xì)胞為儲備細(xì)胞，具分化與增殖能力，有兩種不同看法：①直接來源于柱狀細(xì)胞；②來源于宮頸鱗狀上皮的基底細(xì)胞；轉(zhuǎn)化區(qū)及其形成：轉(zhuǎn)化區(qū)也稱移行帶，鱗-柱狀交

4、接部又分為原始鱗－柱狀交接部與生理鱗－柱狀交接部。,宮頸組織學(xué)特征（宮頸管柱狀上皮）,宮頸組織學(xué)特征,青春期后、或妊娠時由于雌激素作用，使原始鱗-柱交接部外移，造成假性糜爛（柱狀上皮異位）。在酸性環(huán)境下，逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗柱交接部，即生理鱗-柱交接部；絕經(jīng)后，雌激素水平下降，原始鱗柱交接部內(nèi)移。,,,,,轉(zhuǎn)化區(qū)標(biāo)志,宮頸外翻腺體囊腫柱狀上皮島,,,,轉(zhuǎn)化區(qū)表面覆蓋的柱狀上皮被鱗狀上皮替代的機制分：,1.鱗狀上皮化生

5、：柱狀上皮下未分化的儲備細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮。一般為未成熟鱗狀細(xì)胞；2. 鱗狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。,未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，受HPV感染后，發(fā)生細(xì)胞分化不良、排列紊亂、細(xì)胞核異常，有絲分裂增加→CIN,,病理學(xué)診斷和分級,CINⅠ級：輕度不典型增生，上皮下1/3細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例增大，核深染；,病理學(xué)診斷和分級,CINⅡ級：中度不典型增生，上皮下2/

6、3，核大深染，核分裂；CINⅢ級：重度不典型增生，全層核大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂。如果全層為原位癌！,,,CIN I,,,,臨床表現(xiàn),無癥狀；偶有陰道排液多，伴或不伴臭味；或有接觸性出血；宮頸光滑，或局部紅斑，白色上皮；或?qū)m頸柱狀上皮異位（宮頸糜爛樣）表現(xiàn)，未見明顯病灶。,診　斷（宮頸篩查三階梯）（性交史3年或大于有性生活史的21歲以上）,1. 細(xì)胞學(xué)檢查： 刮片、液基細(xì)胞學(xué)檢查（TC

7、T) （巴氏5級分類、TBS分類）； 2. 陰道鏡（適應(yīng)癥：1.ASCUS合并HPV+；2. 細(xì)胞學(xué)≥LSIL) 3. 活檢和宮頸管搔刮（ECC）：陰道鏡下、可見、3.6.9.12、碘陰性區(qū)域 4. HPV-DNA檢測（30歲以上、ASCUS的分流）。,,,目鏡陰道鏡,,電子陰道鏡,光電一體陰道鏡,,,,治　療,CINⅠ　（60%-

8、85%CINⅠ自然消退）： 隨訪：細(xì)胞學(xué) ＜HSIL,每6月復(fù)查TCTorHPV； 治療： CINⅠ隨訪 》2年或細(xì)胞學(xué)≥ HSIL 方法：冷凍或激光（陰道鏡滿意orECC-）， 或?qū)m頸環(huán)形電切（Leep術(shù)） ；CINⅡ和CINⅢ?。?0%CINⅡ會發(fā)展為原位癌，5%發(fā)展為浸潤癌）: 1. 陰道鏡滿意的CINⅡ可冷凍或激光； 2.

9、宮頸環(huán)形電切（Leep術(shù)）或冷刀錐切; 3.年齡大，無生育要求者，經(jīng)錐切證實的CINⅢ也可行全 子宮切除術(shù)。,妊娠合并CIN,妊娠時由于雌激素作用，使原始鱗-柱交接部外移，造成假性糜爛；宮頸腺體蛻膜化，使腺體級別升高；妊娠期免疫力下降，易HPV感染；大部分為CINⅠ，14%為CINⅡ或CINⅢ； 綜上一般可以觀察，不主張診斷性錐切，《 CINⅢ的隔3月評估一次，產(chǎn)后復(fù)查后處理

10、。,子宮頸癌,Cervical cancer,概　述,最常見的婦科惡性腫瘤；原位癌年齡一般為30-35歲；《 35歲為年輕宮頸癌患者；浸潤癌一般為50-55歲；因篩查提高近50年明顯下降。,病　因,同 子宮頸上皮內(nèi)廇樣變,組織發(fā)生與發(fā)展,CIN形成后繼續(xù)發(fā)展（8-10年）；突破上皮基底膜浸潤間質(zhì)，形成宮頸浸潤癌；,病 理,鱗狀細(xì)胞癌：占75~80%；腺癌：占20~25%。,鱗狀細(xì)胞癌（巨檢）,外生型：菜花型內(nèi)生型：膨漲

11、型,潰瘍型：空洞型頸管型：浸潤型,宮頸上皮內(nèi)瘤變、鏡下早浸癌及早期宮頸浸潤癌，肉眼觀察無明顯異常，或類似宮頸糜爛，隨病變發(fā)展，有以下4種類型,外生型：最常見，狀如菜花又稱菜花型；內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深浸潤，使宮頸擴張，常累及宮旁；潰瘍型：上述兩型癌灶繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷或空洞樣形如火山口；頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。,鱗狀細(xì)胞癌（鏡檢）,1.鏡下早浸癌（微

12、小浸潤癌）： 原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜，或進而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤，（深《5mm；寬《7mm）。,鱗狀細(xì)胞癌（鏡檢）,2. 宮頸浸潤癌：癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超出可測量的早期浸潤癌，呈網(wǎng)狀或團塊狀融合浸潤間質(zhì)，分化程度分3級：Ⅰ級：分化較好，可見癌珠，核分裂相＜2/高倍視野（角化大細(xì)胞）；Ⅱ級：中度分化，核分裂相2~4/高倍視野（非角化大細(xì)胞）；Ⅲ級：多為未分化的小細(xì)胞，核分

13、裂相＞4/高倍視野（小細(xì)胞） 。變型,腺癌（巨檢）,來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁；長至一定程度即突向?qū)m頸外口，常侵犯宮旁組織；癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型；病灶向?qū)m頸管內(nèi)生長，宮頸外觀可完全正常，但宮頸管膨大如桶狀。,腺癌（鏡檢）,1.粘液腺癌：最常見，腺上皮增多，異型、核分裂相；2.宮頸惡性腺瘤：?微偏腺癌MDC：形態(tài)是高分化宮頸管粘膜腺癌，但生物學(xué)卻具有高度惡性行為——浸潤深層，伴淋巴轉(zhuǎn)移； 3.鱗腺癌：3%-5%，含

14、兩種成分；4.其他,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延：最常見。癌組織局部浸潤，并向鄰近器官及組織擴散。癌灶向兩側(cè)蔓延至主韌帶、陰道旁組織，晚期可引起輸尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直腸，造成生殖道瘺。淋巴轉(zhuǎn)移：局部浸潤后侵入淋巴管，形成瘤栓，宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級組及二級組。血行轉(zhuǎn)移：很少見?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。,臨床分期示意圖,宮頸癌(FIGO 2009新),Ⅰ期: 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（不論宮體是否受累） IA 僅在顯

15、微鏡下可見浸潤癌，浸潤深度＜ 5mm，寬度≤7mm IA1 間質(zhì)浸潤浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm IA2 間質(zhì)浸潤浸潤深度＞3mm至＜ 5mm，寬度≤7mm IB 臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病灶大于IA期 * IB1 臨床可見癌灶最大直徑≤4cm IB2 臨床可見癌灶最大直徑＞4cmII期：癌灶浸潤超出子宮，但是未達(dá)盆壁，或浸潤未達(dá)陰道下1/3

16、 IIA陰道上2/3累及但無宮旁浸潤 IIA1 臨床可見癌灶最大直徑≤4cm IIA2 臨床可見癌灶最大直徑＞4cm IIB 有明顯的宮旁浸潤，但是未達(dá)盆壁,,,宮頸癌(FIGO 2009新),Ⅲ期： 腫瘤擴散至盆壁和/或累及陰道下1/3，和/或引起腎盂積水，或無功能腎**，排除已知其他原因。 ⅢA 腫瘤累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁 ⅢB 腫瘤已達(dá)盆壁

17、，和/或引起腎盂積水，或無功能腎Ⅳ期：腫瘤擴散超過真骨盆，或浸潤（活檢證實）膀胱粘膜或直腸粘膜。 ⅣA 累及毗鄰器官 ⅣB 累及遠(yuǎn)處器官* 所有大體可見病灶，即使為淺表浸潤，都?xì)w于IB期。浸潤是指測量間質(zhì)浸潤，最深不超過5mm，最寬不超過7mm。浸潤深度不超過5mm的測量是從原始組織的上皮基底層-表皮或腺體開始。即使在早期（微?。╅g質(zhì)浸潤的病例中（-1mm），浸潤深度的報告也應(yīng)該始終用

18、mm表示** 在直腸檢查中，腫瘤和盆壁之間沒有無瘤區(qū)。除去已知的其他原因，,,,臨床分期（根據(jù)侵犯范圍來進行臨床分期）,宮頸癌(FIGO 2009新),與FIGO2000分期的主要區(qū)別 ◆ 刪除了0期 ◆ IIA期根據(jù)病灶最大直徑再分為IIA1和 IIA2,臨 床 表 現(xiàn),癥　狀,陰道出血：年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血、經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等；老年患者常絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血； 陰

19、道排液： 白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭； 晚期癌的癥狀： 尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等。,體　征,早期宮頸浸潤——局部無明顯病灶；宮頸浸潤癌的發(fā)展表現(xiàn)，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同。,診斷,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查；碘試驗；陰道鏡檢查；宮頸活檢（陰道鏡下或可見）和宮頸管活組織檢查；宮頸椎切術(shù)（診斷和治療）。,鑒別診斷,宮頸柱狀上皮異位或?qū)m頸息肉；

20、宮頸結(jié)核；宮頸粘膜下肌瘤or宮頸乳頭狀瘤；子宮內(nèi)膜異位癥；宮頸原發(fā)性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等,處　理,應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。,手術(shù)治療——適應(yīng)癥： Ⅰa~Ⅱa期患者，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌癥，年齡不限。,一、Ⅰa1期： 1. 脈管-： 筋膜外全子宮切除術(shù)；

21、 2. 脈管+：同Ⅰa2 期；二、Ⅰa2 期： 改良廣泛子宮切除術(shù) 及 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；,手術(shù)治療——,三、Ib1和IIa1期： 廣泛性子宮切除 及 盆腔切除術(shù)清掃+腹主淋巴結(jié)取樣；四、Ib2和IIa2期： 廣泛性子宮切除 及 盆腔切除術(shù)清掃+腹主淋巴結(jié)取樣或同期放化療，新輔助化療（NACT）后手術(shù)。 未絕經(jīng)，小于4

22、5歲的鱗癌可保留卵巢！,(手術(shù)治療)保留生育術(shù)方式：,1. Ⅰa1期： 可行宮頸錐切術(shù)（錐高2.5cm）； 2. Ⅰa2 期和 腫瘤直徑小于2cm的Ib1期： 廣泛宮頸切除及盆腔淋巴 切除術(shù)。,放射治療,適應(yīng)癥：1.部分的Ib2和Ⅱa2和Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期患者；2.不能耐受手術(shù)的早期患者；3.巨塊型

23、術(shù)前（手術(shù)及放射綜合治療）；4.術(shù)后有高危因素（宮旁、淋巴、脈管、殘端癌細(xì)胞殘留） ，放療作為術(shù)后的補充治療；,放射治療,放射治療包括腔內(nèi)及體外照射; 早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔，晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔；并發(fā)癥：放射性直腸炎和膀胱炎；預(yù)防措施：避免放療過量及正確放置放射源。,化　療,用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和同期的放化療；新輔助化療（NACT）：近年也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，一般

24、采用聯(lián)合化療。治療有：PVB方案與BIP方案；靜脈和動脈途徑。,預(yù)　后,與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。晚期病例的主要死因有：尿毒癥出血感染惡病質(zhì),隨　訪,治療后50%要復(fù)發(fā)在第一年，75-80%在第二年內(nèi)；治療后2年內(nèi)應(yīng)每3個月復(fù)查1次；治療后3-5年內(nèi)，每半年復(fù)查1次；第6年開始每年復(fù)查1次；隨訪內(nèi)容除臨床檢查外，應(yīng)定期進行胸透和血常規(guī)檢查，SCCA, CA1

25、25，CEA。,預(yù)防,普及、宣教；重視高危人群；積極治療STD ；開展宮頸癌普查（HPV-DNA)及TCT檢查，掌握三步驟。,子 宮 頸 癌 合 并　妊 娠,在妊娠期宮頸鱗—柱交接部受雌激素影響而外移，移行帶區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生，可類似原位癌病變，不必處理，產(chǎn)后能自恢復(fù)正常。,子 宮 頸 癌 合 并妊 娠,在細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)提示可能是浸潤癌時才作宮經(jīng)錐切活檢，處理原則同非孕期。多學(xué)科專家共同制定治療方案。,子 宮 頸 癌 合 并妊

26、娠,（錐切確定的切緣陰性）Ia1期孕婦，可追蹤至妊娠晚期可陰道分娩；Ia2期和Ib1期孕婦： a. 20周前終止妊娠并治療； b. 28周才診斷的病例可以等胎兒成熟后處理; c. 20-28周診斷的Ia2和Ib1期病例可以推遲至胎兒成熟后治療。 Ib2期：新輔助化療來阻止病情發(fā)展。 ***除Ia1期外《34周終止，建議古典式剖宮產(chǎn),,子 宮 頸 癌 合 并妊 娠de 處理,思考題： 1.宮