溶血性貧血概述

1、溶血性貧血概述Hemolytic anemia,,一、定義,RBC壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。,二、分類,（一）按病因分類,,,遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）,(二)按溶血發(fā)生部位分 （RBC破壞場(chǎng)所）,,血管內(nèi)溶血(10%)： RBC在血管內(nèi)破壞,,機(jī)械性心臟瓣膜修復(fù)術(shù)行軍性血紅蛋白尿毛細(xì)血管病彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血栓性血小板減少性紫癜（TT

2、P）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）免疫性急性溶血性輸血反應(yīng)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH ）感染瘧疾梭狀芽胞桿菌敗血癥酶缺陷重度G6PD 缺陷,,血管外溶血(90%)：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞,原 卟 啉,膽 紅 素,未 結(jié) 合 膽 紅 素,膽 紅 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙,,三、脾臟在溶貧時(shí)的作用,（一）破壞作用：是破壞正常衰老和缺陷RBC的主要場(chǎng)所。

3、 脾結(jié)構(gòu)： 白髓脾臟 脾竇：由內(nèi)皮細(xì)胞組成， 內(nèi)皮細(xì)胞之間有小孔， 紅髓 直徑為0.5~3μm 脾索：內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。,,,,,,,,,脾內(nèi)葡萄糖濃度、氧分壓、pH值低，血流緩慢。衰老紅細(xì)胞阻留在脾內(nèi)，更加

4、重葡萄糖的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性環(huán)境，促進(jìn)RBC脆性升高，易被吞噬。,Spleen: Effects on RBCs,（二）髓外造血作用：,溶貧時(shí)，脾參與造血，故有脾腫大,四、溶血后發(fā)生的病生變化,血紅蛋白大量分解變化紅細(xì)胞異常反應(yīng)紅細(xì)胞代償性增生,返回,,Hb尿,含鐵血黃素尿,,,,紅細(xì)胞形態(tài)改變,,紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng),,海因（Heinz）小體 體外活體染色后，光鏡下發(fā)現(xiàn)的1~2μm顆粒狀折光小體。

5、 見于不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧。,返回,,紅細(xì)胞滲透脆性增加----球形紅細(xì)胞（靶形和鐮形紅細(xì)胞相反）紅細(xì)胞壽命縮短 返回,,網(wǎng)織紅細(xì)胞增加：5%~20%外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞： 1%左右的晚幼

6、 紅細(xì)胞，大紅 細(xì)胞增多骨髓造血功能亢進(jìn),六、臨床表現(xiàn),取決于溶血過程的緩急和溶血的主要場(chǎng)所急性：見于異型輸血 短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴頭 痛、高熱 重者引起周圍循環(huán)衰竭、急性

7、腎功能 衰竭、 骨髓再障危象,,慢性：貧血、黃疸、脾腫大 高膽紅素血癥并發(fā)膽石癥和肝損 慢性血管內(nèi)溶血可有含鐵血黃素尿,七、實(shí)驗(yàn)室檢查,肯定溶血的依據(jù)確定主要溶血部位尋找溶血原因,（一）尋找溶血的依據(jù),1. 有關(guān)紅細(xì)胞破壞增加的檢查 （1） 血漿游離Hb測(cè)定（敏感）正常值：<40mg/L意義:血管內(nèi)溶血時(shí)明

8、顯增加（60~650mg/L）,（2） 血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定（Hp）,正常值：0.8~2.7g/L（火箭電泳法）溶血存在時(shí)，Hp減少。,（3） RBC壽命測(cè)定,正常值：25~35天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存在。,（4） 血清乳酸脫氫酶同工酶測(cè)定,紅細(xì)胞內(nèi)含豐富的LDH1、LDH2正常值：80U~250U/L升高為RBC破壞指標(biāo)（>600U/L）,（5）Hb尿測(cè)定,（6）尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous

9、test),2. 紅細(xì)胞代償性增生的檢查,血象 見圖 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（無特異性）正常：0.5~1.5%,絕對(duì)值（24~84）×109/L溶貧時(shí)達(dá)5~25%甚至75%以上。骨髓象 見圖,Cabot’s ring,,多色性紅細(xì)胞,,Howell-Jolly body,,嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞

10、 返回,,骨髓象,,（二）確立溶血部位,血管內(nèi)溶血血管外溶血,,,復(fù)習(xí)思考題,1、何謂溶血性貧血？2、描述溶血性貧血的分類。3、如何區(qū)別血管內(nèi)溶血和血管外溶血？4、如何診斷溶血性貧血？,膜缺陷性溶貧,,一、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis, HS),（一）概述最常見的遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷性疾病 發(fā)病率1/5000 （北歐）常染色體顯性遺傳半數(shù)以上病例有

11、陽(yáng)性家族史編碼紅細(xì)胞膜骨架蛋白的基因突變膜支架系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白缺陷/缺無致RBC雙凹結(jié)構(gòu)喪失。,,缺陷可能在于 1)肌動(dòng)蛋白- 收縮蛋白 - band 3 復(fù)合物; 2) 收縮蛋白 - 4.1 –血型糖蛋白復(fù)合物； 3) 雙分子層和收縮蛋白間的連接。,返回,,,,,,膜脂質(zhì)丟失 = 變形能力下降 = 脾清除率增加,,,,Normal,Hereditary spherocytosis,細(xì)胞膜,細(xì)胞

12、骨架,,,,,,（二）臨床特點(diǎn),據(jù)報(bào)道，存在無癥狀的攜帶者狀態(tài)。血管外溶血。嚴(yán)重感染、中毒、過敏反應(yīng)時(shí)可呈急性血管外溶血。貧血達(dá)嚴(yán)重程度，出現(xiàn)溶血危象（急性AA表現(xiàn)）,二、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,（一）發(fā)病機(jī)制最常見為α或β血影蛋白突變收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，四聚體結(jié)構(gòu)不能形成。發(fā)病機(jī)制圖,（二）臨床特點(diǎn),隱匿型溶血代償型溶血性貧血型,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）確定貧血 Hb 61g/L~正常下限，RBC 2.5&#

13、215;1012/L， Hct與Hb有相關(guān)性。,（二）貧血分類,MCV輕度下降或正常，MCHC增高，RDW正?！z球MCV輕度下降或正常，MCHC 正常，RDW升高——遺橢,（三）確定溶血的檢查,1. RBC壽命 2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞 3. LD活性* 游離Hb,結(jié)合珠蛋白測(cè)定* 再選脾B超,4. 血涂片,球形——球形紅細(xì)胞（直徑≤6μm，厚度≥2.5μm）>20%（有價(jià)值）>10%（可疑）橢形——橢

14、形紅細(xì)胞（短/長(zhǎng)徑25~30%有價(jià)值中晚幼紅、嗜多色性RBC可見。,,,,,5. 骨髓檢查,排除其他血液系統(tǒng)疾病 了解有無溶血危象存在,6.特殊檢查,RBC滲透脆性試驗(yàn) 檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力開始溶血：75.2～82.1mmol/L (4.4～4.8g/L)NaCl溶液完全溶血：47.9～54.7mmol/L (

15、2.8～3.2g/L)NaCl溶液,,等體積的血液加入一系列的低滲NaCl溶液中; 達(dá)到平衡; 高速離心并測(cè)定光密度. 大多數(shù)正常RBC在NaCl濃度約 0.50%時(shí)開始結(jié)構(gòu)破壞.當(dāng)鹽濃度進(jìn)一步降低 滲漏和溶血增加.,,,,Osmotic Fragility,,正常滲透脆性,HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血,(2)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn),紅細(xì)胞在37℃孵育48小時(shí)，其間由于膜異常引起鈉內(nèi)流傾向明顯增加，ATP消耗過多；或糖酵解途徑

16、酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可導(dǎo)致溶血，稱為自身溶血試驗(yàn)。,在孵育時(shí)，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗(yàn)。 正常人紅細(xì)胞孵育48小時(shí)，不加糾正物的溶血率＜3.5%，加葡萄糖的溶血率＜1.0%，加ATP糾正物的溶血率＜0.8%。本試驗(yàn)不夠敏感和特異，僅對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有較大診斷價(jià)值，其它多僅為篩選試驗(yàn),(3)酸化甘油溶血試驗(yàn)(AGLT50）,當(dāng)甘油存在于低滲溶液氯化鈉磷酸緩沖液時(shí)，可阻止

17、其中的水快速進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，使溶血過程緩慢。但甘油與膜脂質(zhì)又有親和性，可使膜脂質(zhì)減少。當(dāng)紅細(xì)胞膜蛋白及膜脂質(zhì)有缺陷時(shí)，它們?cè)趐H6.85甘油緩沖液中比正常紅細(xì)胞溶解速度快，導(dǎo)致紅細(xì)胞懸液的吸光度降至50%的時(shí)間（AGLT50）明顯縮短。 正常人AGLT50大于290秒 敏感性高，特異性差，作為家系調(diào)查的出篩試驗(yàn)。遺球時(shí)常<150秒。,（4）膜蛋白電泳分析,SDS-PAGE膜缺陷疾病如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有收縮蛋白等含量減低

18、或結(jié)構(gòu)異常某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常,四. 診斷及鑒別診斷,（一）診斷（二）鑒別診斷自身免疫性溶貧（AIHA）,復(fù)習(xí)思考題,1、常見的紅細(xì)胞膜缺陷性溶貧有哪些？2、用于檢查紅細(xì)胞膜是否有缺陷的檢查有 哪些？3、如何診斷遺傳性球形細(xì)胞增多癥？,酶缺陷性溶貧,,一、紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥,（一）概述 最常見的遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷性疾病發(fā)病率：非洲和地中海區(qū)域10%紅細(xì)胞的氧化性損傷所致

19、 - 藥物、 缺氧、 感染、 發(fā)熱、 酸中毒或食蠶豆.,,G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全顯性遺傳男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者： 雜合子—50%RBC缺陷，50%正常 純合子—100%RBC缺陷,G6PD基因突變形成的變異體的WHO分類,I類：嚴(yán)重酶缺乏，慢性溶貧II類：嚴(yán)重酶缺乏，間斷溶血III類：中度酶缺乏，藥物或感染誘導(dǎo)間斷溶血,IV類：酶活性正常，無

20、溶血V類：酶活性升高，無溶血,,無臨床意義,,主要為男性發(fā)病多種誘因→酶缺陷細(xì)胞的正常代謝受破壞→引起膜損傷→包涵體形成→RBC變形性改變，存活期縮短。,（二）臨床特點(diǎn),1. 分型 （1）急性溶血性貧血—藥物、感染、代謝 紊亂等誘因 （2）先天性非球形紅細(xì)胞溶貧 I型 （3）新生兒高膽紅素血癥 （4）蠶豆病,二、PK缺陷癥,（一

21、）發(fā)病機(jī)制常染色體隱性遺傳，男女機(jī)會(huì)均等。 1. PK有四種同工酶（R，L，M1，M2） 該病主要為R型，即RBC中的缺陷。2.機(jī)制,PK缺陷癥溶血機(jī)制：,紅細(xì)胞PK缺陷 K+泵調(diào)節(jié)功能↓→K+、 H2O丟失↑ →RBC粘度↑ ATP形成減少 Ca2+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→Ca2+排出↓

22、 →Ca2+與RBC蛋白結(jié)合→RBC 膜變硬紅細(xì)胞中ATP ↓ 膜蛋白（收縮蛋白）膜脂質(zhì) 不能磷酸化→RBC膜結(jié)構(gòu)改變 Na+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→Na+進(jìn)入RBC ↑

23、 →RBC中Na+、H2O↑ →RBC 腫脹RBC變形性↓ 停留于脾索 血管外溶血,,,,,,,,,,（二）臨床特點(diǎn),三、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）RBC壽命（二）網(wǎng)織紅細(xì)胞 同膜缺陷性溶貧（三）LD（四）血涂片檢查出現(xiàn)幼紅細(xì)胞（尤其是PK缺陷癥，可出現(xiàn)較多小型邊緣不

24、規(guī)則的RBC，刺、棘、皺縮RBC及粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞）,,（五）骨髓檢查,（六）特殊檢查 1. 自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn) 結(jié)果：均陽(yáng)性，即溶血率>5% ，多者可>50% G6PD缺陷 ： ＋ATP：可糾正 但不能糾至正常 ＋G： 同上

25、 PK缺陷 ： ＋ATP：可糾正 ＋G： 不糾正,,,2. 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn),正常值：定性法（－） 半定量法 還原率>75% G6PD缺陷—定性（＋），半定量 <70%。,3.變性珠蛋白小體生成試驗(yàn),受檢RBC＋乙酰苯肼 作活體染色（甲基紫）

26、 37℃1~2h 有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒計(jì)算含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率 正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般小于30% G6PD缺乏癥常高于45%，故可作為G6PD缺乏的篩檢試驗(yàn)。但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%~84%，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。 見圖,,,,,Heinz Body Ha

27、emolytic Anaemia,G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.,咬合形細(xì)胞 、 盔形紅細(xì)胞,水泡細(xì)胞Blister cell,Heinz bodies,,4. G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定,NADPH在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過單位時(shí)間生成的NADPH的