溶血性貧血的實驗室檢查

1、溶血性貧血常用的實驗室檢查,溶血性貧血定義,各種原因?qū)е录t細胞生存時間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。指骨髓代償能力足以補償紅細胞的損耗而不出現(xiàn)貧血時稱溶血性疾患。,溶血性貧血的分類,按發(fā)病機制分類1. RBC內(nèi)在因素（遺傳性/獲得性）RBC膜缺陷：遺傳球、PNHRBC酶缺陷：G-6PD缺乏癥珠蛋白異常（肽鏈不平衡）：海洋性貧血、異常血紅蛋白病2. RBC外在因素（獲得性）免疫性

2、溶貧: AIHA 、新生兒溶血癥、藥物誘發(fā)紅細胞相關(guān)抗體機械損傷性：DIC 、 TTP、人造瓣膜感染：瘧疾物理因素：灼傷毒素：蛇毒脾亢: 單核巨噬細胞功能亢進,溶血性貧血的分類,按溶血發(fā)生部位分類（RBC破壞場所）血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞見于DIC、機械性微血管病變、燒傷、輸血、PNH血管外溶血：RBC在單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬或破壞AIHA，遺傳性球形細胞增多癥,溶血性貧血,第一步 確定是否有溶血（篩查檢測）

3、1. 紅細胞破壞增加2.紅細胞代償性增生第二步 哪一類溶貧（病因檢測）,一、溶血性貧血的篩查檢測,（一）、紅細胞破壞增加,RBC壽命測定 51Cr同位素標記參考值：25~32天半衰期<15天，說明有溶血存在,【參考值】：<50mg/L 【意義】：血管內(nèi)溶血時明顯增高 血管外溶血時正?；蜉p度升高,2.血漿游離血紅蛋白測定（plasma free hemoglobi

4、n）,【參考值】：0.7～1.5 g/L【臨床意義】： Hp減少，提示溶血存在，血管內(nèi)溶血時顯著減低 Hp增加，提示急慢性感染、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、風濕性關(guān)節(jié)炎、SLE等鑒別肝內(nèi)外阻塞性黃疸肝內(nèi)阻塞性黃疸顯著減少或缺乏肝外阻塞性黃疸正?；蛟龈?3.血清結(jié)合珠蛋白 （haptoglobin， Hp）,腎小管上皮細胞吸收血紅蛋白，代謝成含鐵血黃素。當細胞脫落至尿中，鐵離子在酸化的低鐵氰化鉀溶液中生成藍色的 鐵氰化鐵，顯微鏡下尿沉渣可

5、有深藍色物質(zhì)出現(xiàn)，即為陽性?！窘Y(jié)果判定】陰性【臨床意義】見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH,4.尿含鐵血黃素試驗（Rous test）,5. 血紅蛋白尿測定（hemoglobinuria）,血管內(nèi)有大量紅細胞破壞，血漿中的游離血紅蛋白量超過1000mg/L時出現(xiàn)醬油色尿【結(jié)果判定】陰性【臨床意義】溶血時陽性,血漿中游離血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，接著分解為高鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合形成高鐵血紅素白蛋白【結(jié)果判定】陰性【臨床意義

6、】見于各種原因所致的嚴重血管內(nèi)溶血,6.血漿高鐵血紅素白蛋白試驗 （methemalbumin test）,7. 外周血紅細胞形態(tài)改變,裂細胞schistocyte（紅細胞異形癥poikilocytosis） 系指紅細胞發(fā)生各種明顯的形態(tài)學異常改變而言。紅細胞可呈梨形、淚滴性、新月形、長圓形、啞鈴型、逗點性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。 見于紅細胞因機械或物理因素所致的破壞，如微血管病性溶血性貧血如彌散性血

7、管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征等。也可見于嚴重燒傷病人。,,8.血清膽紅素（TBIL）增高，已非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素，IBIL）增高為主【參考值】 TBIL 0~1.2mg/dl ( 0~20.5 ummol/L) IBIL 0~0.8mg/dl ( 0~13.7 ummol/L)【臨床意義】提示溶血,8.血清乳酸脫氫酶,【參考值】 80～220 U/L【臨床意義】提示溶血,（二）、 紅細胞代償

8、增生,紅細胞大小不均 網(wǎng)織紅細胞增多 外周血見有核RBC 骨髓紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍，形態(tài)異常細胞嗜多色性出現(xiàn)嗜堿點彩紅細胞出現(xiàn)豪－喬小體出現(xiàn)卡波環(huán),紅細胞大小不均anisocytosis 紅細胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上。 反映骨髓中紅細胞增生明顯旺盛。見于增生性貧血，而在巨幼細胞貧血中尤為明顯。MDS中也可見。,嗜多色性 紅細胞呈淡灰藍或紫灰色，是未完全成熟的紅細胞，

9、體積較正常紅細胞稍大，胞質(zhì)呈嗜堿性著色的物質(zhì)為少量殘留的核糖體、線粒體等成分。 其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細胞系增生旺盛。見于增生性貧血，尤以急性溶血性貧血時為最多見。,嗜堿性點彩 細胞內(nèi)見到散在的大小和數(shù)量不一深藍色顆粒。點彩紅細胞屬于未完全成熟的紅細胞，有時與嗜多性并存。 多見于鉛中毒及骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧。,染色質(zhì)小體 又稱豪－喬小體，為紫紅色圓形小體，是核染色質(zhì)的殘留部分。 常見于

10、骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧等,卡波環(huán)（Cabot) 一種紫紅色成圓形或8字形細線狀環(huán)?？赡苁羌忓N體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。 常與染色質(zhì)小體同時出現(xiàn)，見于溶血性貧血、巨幼細胞貧血、鉛中毒及白血病等。,有核紅細胞 有核紅細胞即幼稚紅細胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能見到，在出生一周之內(nèi)的新生兒外周血中可見到少量。 見于：①各種溶血性貧血②紅白血病③髓外造血④骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤,二、哪一類溶血性貧血？

11、,(一)紅細胞膜缺陷的檢驗,紅細胞滲透脆性試驗,紅細胞孵育滲透脆性試驗,酸溶血試驗蔗糖溶血試驗蛇毒溶血試驗,,CD55,CD59檢測,,1. 紅細胞滲透脆性試驗,【原理】是測定紅細胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。主要取決于紅細胞表面積與體積之比。 表面積大而體積小，對低滲鹽水抵抗力大（即脆性較小）。反之，抵抗力較?。创嘈暂^大）。 【參考值 】開始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCL完全溶

12、血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCL【臨床意義】 （1）脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥（開始溶血5.2g/L，甚至在6.8g/L即開始溶血） （2）脆性減低 小細胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血,2.紅細胞孵育滲透脆性試驗,【原理】 37℃孵育24小時，細胞內(nèi)葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細胞膨脹脆性增高 【參考值】 未孵育 50%溶血4.0~4.45 g/L

13、 孵育 50%溶血4.65~5.9 g/L【意義】 脆性增高 遺傳性球形紅細胞增多癥 脆性減低 缺鐵性貧血 珠蛋白生成障礙性貧血,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH),一種后天獲得性血細胞膜缺陷的克隆性疾病，臨床上可表現(xiàn)血管內(nèi)溶血、栓塞、全血細胞減少等，有時可出現(xiàn)骨髓衰竭。 大多數(shù)PNH患者異?？寺∨c正常造血并存，使本病的診斷和發(fā)病機制的研究受到限制。 PNH患者紅細胞膜表

14、面缺乏加速衰變因子（DAF，CD55）反應性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使紅細胞對補體敏感而溶血。上述3種蛋白都經(jīng)糖基化磷脂酰肌醇(GPI)連接在細胞膜上，稱為GPI錨連蛋白。 GPI錨連蛋白缺失是由于體細胞發(fā)生X連鎖的PIG-A基因突變造成的。,3. 酸溶血試驗 (Ham試驗),【原理】膜蛋白缺陷的紅細胞對補體敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，經(jīng)37℃ 孵育后紅細胞發(fā)生溶血。【臨床意義】正常人陰性，陽性見于

15、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。該法敏感性較高。特異性高。,Ham試驗,PNH不同時間尿樣,4.蔗糖水溶血試驗,【原理】 蔗糖離子濃度低，增強補體與紅細胞結(jié)合，使紅細胞膜上形成小孔，蔗糖進入紅細胞而致溶血?！九R床意義】正常陰性。PNH本試驗常為陽性?？勺鳛镻NH篩選試驗，陰性可排除，陽性應作Ham 試驗。,5.蛇毒溶血試驗,【原理】 蛇毒因子是種溶血因子，能直接激活補體C3，激活補體系統(tǒng)，造成溶血?！緟⒖贾怠?溶血度<5%

16、【臨床意義】 陽性提示PNH。,6. CD55 CD59檢測,【原理】CD55，CD59是補體調(diào)節(jié)蛋白，具有GPI錨定蛋白作用。PNH患者紅細胞和粒細胞上GPI錨缺陷，無法結(jié)合在細胞膜上，導致對補體敏感，容易發(fā)生溶血。 【參考范圍】 外周血中CD55，CD59陰性紅細胞和中性粒細胞均10％,PNH診斷,1.初篩試驗血管內(nèi)溶血的特點：血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白(Hp)降低，血紅蛋白尿及尿中出現(xiàn)含鐵血黃素等2.診斷試驗

17、 酸化血清溶血試驗(Ham’s試驗)、蔗糖溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗等3.特異的診斷PNH的實驗方法CD55和CD59檢測：用雙色熒光流式細胞術(shù)檢測PNH患者紅細胞膜上的CD55和CD59，當PNH患者的CD59陰性細胞占3％以上時即可檢出,（二）紅細胞內(nèi)酶缺陷的檢驗,1. 自身溶血試驗及糾正試驗【原理】細胞內(nèi)酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 G-6PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障礙，不能提供足量ATP，紅細胞在自身血漿中溫育48

18、小時，不能繼續(xù)從血漿攝取葡萄糖作能量來源，ATP減少，不能維持紅細胞內(nèi)鈉泵作用，導致溶血增加。在溫育過程中分別加入葡萄糖和ATP作糾正物，看溶血能否糾正。,,,【參考值】正常人輕微溶血，溶血度 <3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正， 溶血度<1%。【臨床意義】 1） 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 （G-6PD）缺乏癥、 蠶豆病溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。2）丙酮酸激酶缺乏癥加葡萄糖不能糾正，加入ATP

19、能糾正。,（三）異常血紅蛋白的檢測,血紅蛋白電泳檢測【參考值】正常成人電泳圖譜顯示4條區(qū)帶，最多的是HbA, 少量HbA2，再后為兩條兩更少的紅細胞內(nèi)的非血紅蛋白成分（NH1、NH2）。【臨床意義】有異常血紅蛋白區(qū)帶見于海洋性貧血、異常血紅蛋白病,(四)自身免疫性溶血的檢驗,1. 抗人球蛋白試驗 ( Coombs’ test) 【原理】紅細胞的膜電位使兩個紅細胞間保持一定距離。不完全抗體IgG分子較小，無法連接兩個鄰近的紅細胞而

20、只能和一個紅細胞抗原相結(jié)合。用正常人血清免疫家兔，獲得抗人球蛋白血清?？谷饲虻鞍资峭耆贵w，可與多個紅細胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，稱為抗人球蛋白試驗陽性。 直接抗人球蛋白試驗：檢測紅細胞表面結(jié)合有不完全抗體。 間接抗人球蛋白試驗 ：檢查血清中有無游離的不完全抗體。,,,,,,,,,抗人球蛋白,IgG不完全抗體,,RBC,將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清 RBC

21、 抗IgG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,【參考值】正常人直接、間接均抗人球蛋白試驗均陰性【臨床意義】1）陽性見于AIHA， 新生兒溶血病，SLE等2） AIHA大多為IgG （溫抗體型 37℃條件下作用最強 ），少數(shù)為IgM (冷抗體型 4℃條件下進行試驗)3）間接試驗主要見于Rh或ABO妊娠免疫性新生

22、兒溶血病母體血清中不完全抗體檢測。,（五）冷凝集試驗,【原理】機體存在抗自身紅細胞抗體，在低溫時與相應抗原結(jié)合，使紅細胞凝集，特別是在4℃時最強烈，但溫度升高到37 ℃后凝集消失，稱為冷凝集試驗?！緟⒖贾怠啃r<1：40【臨床意義】某些AIHA，傳染性單核細胞增多癥、惡性淋巴瘤等可陽性。動態(tài)檢測，凝集效價增高4倍以上較有診斷價值。,溶血性貧血的檢測,1.是否為溶血性貧血2.區(qū)分溶血部位3.溶血原因診斷,學習重點,Coomb